نوبت دهی

مراحل تشخیص بیماری ها چگونه است

“دکتر من برای کاهش درد خود باید چکار کنم”

این سوال شاید شایع ترین سوالی است که هر بیمار از پزشک خود دارد. شایعترین مشکلی که موجب مراجعه مردم به پزشکان میشود درد است و بیمار نیاز دارد که دردش در کوتاه ترین زمان از بین برود.

البته جدای از درد، مشکلات فراوان دیگری هم وجود دارد که بیماران برای درمان آنها به پزشک مراجعه میکنند. مهمترین وظیفه پزشک درمان بیمار است ولی قبل از شروع هر درمانی باید علت بیماری مشخص شود.

بیماران به علت های متفاوتی به پزشک مراجعه میکنند. یک بیمار ممکن است به علت درد زانو به پزشک مراجعه کند. 

مشکل دیگری ممکن است لنگیدن باشد. فرد دیگری ممکن است به علت کاهش قدرت عضلات دست راهی مطب دکتر شود. مشکلاتی مانند درد، لنگش یا احساس ضعف عضلانی را در اصطلاح “شکایت” بیمار یا Symptom میگویند.

پس بیماران با شکایات خود به پزشک مراجعه میکنند. ولی آیا پزشک میتواند فقط با دانستن این شکایات بیمارش را درمان کند. مسلما خیر. درد زانو اگر نگوییم صدها، میتواند دهها علت مختلف داشته باشد.

یک بیمار ممکن است به دلایل مختلفی لنگش داشته باشد. هر کدام از علل درد زانو یا لنگش درمان متفاوتی دارد. همه بیمارانی را که از درد زانو شکایت دارند نمیتوان مانند یکدیگر درمان کرد. پس شروع درمان فقط با تکیه بر شکایت بیمار عملی نیست.

1017

در این صورت سوال بعدی که مطرح میشود اینست که پزشک برای اینکه علت اصلی را که موجب شکایت بیمار شده تشخیص بدهد چکار میکند. به سخن دیگر پزشک چگونه علت بیماری را که موجب ناراحتی بیمارش شده مشخص میکند.

روند تشخیص بیماری ها شامل مراحلی است که در اکثر رشته های طب تقریبا مشابه اند. این مراحل عبارتند از اخذ تاریخچه یا شرح حال، معاینه و بررسی های تکمیلی

.

شرح حال

پزشک در اولین برخورد با بیمارش شروع به جمع آوری اطلاعاتی میکند که با کمک آنها بتواند علت بیماری را مشخص کند. اولین قدم صحبت کردن با بیمار است. به این مرحله اخذ تاریخچه از بیمار میگویند.

یک متخصص ارتوپد خوب برای تشخیص بیماری و تعیین اینکه چه درمانی برای بیمار مناسب است سوالات هدف داری از بیمار میکند. مهمترین آنها در زمینه های زیر است

 

علائم بیماری

علائم بیماری دو دسته هستند. یکی آنها که به توسط بیمار ابراز میشوند مانند درد و یا خشکی مفصلی. به این علائم سمپتوم Symptom میگویند. دسته دوم علائمی هستند که پزشک آنها را در حین معاینه پیدا میکند مثل حرکت نامناسب مفصل. به این علائم Sign میگویند.

در مصاحبه و شرح حالی که متخصص ارتوپد از بیمار میگیرد در درجه اول سعی میکند سمپتوم های بیمار را از او سوال کرده و آنها را مشخص تر کند. شایعترین سمپتوم هایی که بیماران به علت آنها به یک متخصص ارتوپدی مراجعه میکنند درد، تغییر شکل، تورم و محدودیت حرکتی است. پزشک در باره این علائم از بیمار بیشتر سوال میکند.

اینکه علامت بیمار از کی شروع شده است. شدت آن چه اندازه است. آیا برای کاهش درد مجبور به مصرف داروی مسکن شده است. درد در چه مواقعی بیشتر شده و چه کارهایی شدت آن را کمتر میکند.

اینکه آیا شروع علامت ناگهانی و یا تدریجی بوده است و اینکه آیا شروع مشکل بعد از حادثه ای رخ داده یا خیر و

مشاوره

پزشک در باره بسیاری دیگر از متغیرهایی که با علامت همراه هستند و به تشخیص علت آن علامت کمک میکنند هم سوال میکند. 

بطور مثال اگر یک مفصل بیمار ورم کرده است آیا ورم در حین فعالیت با عضو بیشتر میشود و اگر اینطور است در همان لحظه فعالیت بیشتر میشود و یا روز بعد از آن

سپس پزشک سوالاتی را در مورد بیماری های احتمالی که بیمارش قبلا داشته یا داروهایی را که تاکنون مصرف کرده یا بیماری های احتمالی که در خانواده او بوده است و … میکند.

 

شغل بیمار

شغل بیمار نه تنها در بیماری هایی که نوع شغل علت آن است اهمیت دارد بلکه از جنبه انتخاب نوع درمان هم مهم است.
در تشخیص تاثیر شغل بر نوع بیماری فقط دانستن شغل مهم نیست بلکه اینکه بیمار چگونه با شغل خود کنار میاید هم اهمیت دارد.
 

بطور مثال اینکه یک راننده ماشین سنگین یک نفس مسیر ۵۰۰ کیلومتری را طی میکند و یا اینکه در مسیر رانندگی هر ۱۰۰ کیلومتر ۱۰ دقیقه استراحت و نرمش میکند در بروز کمردرد در موثر است.

یا اینکه قطع بند آخر انگشت انگشتری ممکن است تاثیر زیادی در کار یک کارگر ساختمانی نداشته باشد ولی بر روی کار یک نوازنده پیانو موثر باشد.

 

تاثیر درمان در زندگی بیمار

گاهی اوقات نوع و زمان درمان بیمار در شغل و زندگی بیمار تاثیر زیادی میگذارد. بطور مثال در کسی که در مغازه خودش فروشندگی میکند یک عمل جراحی که مستلزم دور بودن فرد به مدت ۳-۲ ماه از کارش است ممکن است برای او مشکلات اقتصادی به همراه آورد.
 

زمان بندی عمل جراحی هم به همان اندازه مهم است. انجام یک جراحی سنگین در یک شیرینی فروش که بیشترین فروش او در یک ماه قبل از سال نو است میتواند درآند سالانه او را به نحو چشمگیری کاهش دهد.

 

وضعیت خانه

بخصوص در سالمندان مهم است که پزشک از وضعیت خانه بیمار اطلاع داشته باشد. آیا خانه وی پله زیاد دارد و وی مجبور است مرتبا از آنها استفاده کند.
 
دانستن این نکته در بیماری که نیاز به تعویض مفصل ران دارد مهم است. اگر بیمار نتواند برای مدتی به بیرون از خانه برود آیا کسی هست که کارهای بیرون از خانه را برای او انجام دهد. در بیماری که شکستگی لگن را عمل کرده این نکته اهمیت دارد.
.
معاینه ارتوپدی
 

معاینه بیمار

بعد از اینکه پزشک ارتوپد با بیمار صحبت کرد و اطلاعات کافی در مورد مشکلات وی را بدست آورد او را معاینه میکند. معاینه سیستم حرکتی بیمار به توسط پزشک مراحلی را طی میکند.

پزشک ابتدا نگاه میکند. سپس لمس میکند. پس از آن اندام را حرکت میدهد و در نهایت اندام و بخصوص مفصل را تحت استرس قرار میدهد. اینها چهار مرحله معاینه سیستم حرکتی بدن انسان هستند.

برای معاینه بیمار به توسط پزشک باید بیمار به پزشک ارتوپد اعتماد داشته باشد. بیمار باید حس کند که پزشک به او صدمه نمیزند و حس کند که پزشک کار خود را بلد است و به خوبی انجام میدهد.

بعضی معاینات پزشکی ممکن است کمی دردناک باشند. پزشک سعی میکند این معاینات را در آخر انجام دهد. ممکن است پزشک بجز معاینه محلی که مورد شکایت بیمار است محل های دیگر را هم معاینه کند. در این صورت بهتر است معاینه محل درد در آخر انجام شود.

نگاه کردن

نگاه کردن اولین مرحله معاینه ارتوپدی است. برای معاینه اندام بیمار باید لباس آن قسمت از اندام کاملا کنار زده شود. نمیشود یک زانو را به درستی از ورای شلوار معاینه کرد.
 
به همین خاطر به بیماران توصیه میشود قبل از معاینه یک لباس راحت بپوسند تا درآوردن و پوشیدن آن در مطب پزشک راحت باشد. در حین نگاه کردن پزشک به نکات زیر بیشتر دقت میکند
  • مستقیم بودن اندام و درازی و کوتاهی آن و هر گونه تغییر شکل دیگر
  • متورم بودن مفاصل
  • لاغر بودن عضلات
  • محل زخم قبلی یا زخم جراحی قبلی

لمس کردن

در لمس کردن، یک پزشک ارتوپد به نکات زیر دقت میکند. نکته مهم اینست که پزشک ها معمولا محل دردناک اندام را آخر همه لمس میکننند
  • گرم بودن پوست
  • سفت بودن بافت
  • فشار دادن بافت برای یافتن محلی که با فشار آن شدت درد بیشتر میشود
  • بررسی حس لمس در مشکلات عصبی

حرکت دادن اندام

در مرحله بعد پزشک ارتوپد حرکت اندام را بررسی میکند. این حرکت دو نوع است. یک بار پزشک از بیمار میخواهد تا با اراده خودش اندام را حرکت دهد.

این را حرکت فعال یا اکتیو Active میگویند و یا ممکن است پزشک خود اندام بیمار را حرکت داده و دامنه حرکتی آن را بررسی کند. این را حرکت غیر فعال یا پاسیو Passive میگویند.

2244 2

بررسی حرکت اندام ها در غالب اوقات برای بررسی صحت کارکرد مفاصل آن است چون حرکت اندام بطور معمول در مفصل صورت میگیرد. پزشک مفاصل قرینه را با هم مقایسه میکند مثلا حرکات خم و راست شدن زانو ها را دو دو طرف با هم مقایسه میکند.

مسلما دامنه حرکتی هر مفصل میتواند بطور طبیعی در انسان های مختلف متفاوت باشد. این بدان معنا است که زانوی یک فرد ممکن است از زانوی فرد دیگر کمتر خم شود و هر دو این افراد طبیعی باشند. به همین علت مقایسه حرکتی در مفاصل دو طرف میتواند غیر طبیعی بیودن را بهتر نشان دهد.

در حین حرکت دادن مفصل پزشک به نکات دیگری هم توجه میکند
  • آیا حرکت مفصل به راحتی انجام میشود یا مفصل خشک است
  • آیا حرکت مفصل نرم است یا با خرت خرت همراه است
  • آیا مفصل در حین حرکت دادن شل و ناپایدار است
  • آیا حرکت مفصل موجب صدا میشود
اندازه گیری میزان حرکت مفاصل برحسب درجه زاویه باز و بسته شدن یا چرخیدن آنها است. مفاصل ممکن است فقط در یک جهت یا در چند جهت حرکت کنند.
 
بطور مثال مفصل زانو فقط خم و باز میشود ولی بعضی مفاصل حرکات بیشتری دارند. مثلا مفصل ران میتواند خم و راست شود، میتواند از بدن دور و یا به آن نزدیک شود و یا میتواند بچرخد. تمام این حرکات را میتوان برحسب زاویه آنها اندازه گیری کرد

 

استرس دادن به مفصل و معاینه قدرت عضلات

مرحله آخر معاینه استرس به مفصل است. در این معاینه پزشک ارتوپد اندام بیمار را گرفته و سعی میکند مفصل را در جهتی که بطور معمول نباید حرکت کند به حرکت درآورد.

بطور مثال زانو فقط به جلو و عقب خم و راست میشود و نمیتواند به داخل و خارج خم شود. پزشک با فشار دادن زانو به خارج یا داخل بررسی میکند که آیا رباط های اطراف آن سالم هستند یا خیر

بررسی دیگر اندازه گیری قدرت عضلات اطراف مفصل است. حرکت مفصل در هر جهتی به توسط یک یا تعدادی عضله صورت میگیرد. میتواند قدرت این عضله یا عضلات را اندازه گیری کرد. به این صورت که

  • صفر :  هیچ قدرتی در عضله وجود ندارد
  • یک :  انقباض عضله را میتوان با دست گذاشتن بر روی عضله لمس کرد
  • دو :  عضله میتواند مفصل را فقط وقتی نیروی جاذبه حذف شده است حرکت دهد. بطور مثال وقتی بازو و ساعد هر دو بر روی میز قرار گرفته اند انقباض عضله جلو بازو بتواند آرنج را خم کند
  • سه :  عضله میتواند اندام را برعلیه جاذبه حرکت دهد. مثلا فرد میتواند وقتی بر روی صندلی نشسته است زانوی خود را راست و صاف کند که به معنای قدرت سه برای عضلات جلو ران است
  • چهار :  قدرت عضله بیش از سه و کمتر از پنج است
  • پنج :  قدرت عضله طبیعی است

معاینه بچه ها

معاینه بچه ها بخصوص کودکان با سن ۳-۱ سال قدری مشکل است. مسلما معاینه بچه ای که در حال گریه است و لگد میزند و آرام ندارد نمیتواند اطلاعات کافی را در اختیار پزشک قرار دهد. پزشک در معاینه این بچه ها به نکات زیر توجه میکند
 

♦ در بدو ورود بیمار به اطاق پزشک ارتوپد، او ابتدا با والدین بیمار صحبت میکند. چند دقیقه وقت لازم است تا کودک متوجه شود پزشک فرد مورد اطمینانی است و قصد صدمه زدن به او را ندارد

♦ بچه ها دوست ندارند دراز بکشند و معاینه شوند. در صورتی که عملی باشد پزشک ممکن است ترجیح دهد بچه در بغل مادرش بنشیند و معاینه شود

♦ بچه ها دوست ندارند غریبه ها بدن آنها را معاینه کنند ولی دوست دارند از لباسشان تعریف شود. به همین علت بسیاری از پزشکان در حالی که از کفش زیبای یک بچه تعریف میکنند این فرصت را بدست میاورند تا لگن و زانوی او را در حین حرکت دادن پای او معاینه کنند

♦ بچه ها دوست ندارند لخت شوند. به همین علت در صورتی که نیار به درآوردن لباس های بچه باشد این کار در آخر معاینه انجام میشود

 

بررسی های تکمیلی

در پایان این مرحله پزشک میتواند نکاتی را شامل شکایات بیمار و علائم وی را در کنار یکدیگر بگذارد و سعی کند کشف کند چه بیماری میتواند این شکایات و علائم را ایجاد کند. گاهی اوقات همین اطلاعات برای فهمیدن علت بیماری کافی است.

در این صورت پزشک در این مرحله میتواند علت بیماری را تشخیص داده و درمان بیمارش را شروع کند. ولی گاهی اوقات پزشک متوجه میشود چند بیماری مختلف میتوانند این شکایات و علائم بیمار را ایجاد کنند و نمیتواند بفهمد علت این مشکلات کدامیک از بیماری هاست.

به بیان دیگر پزشک ممکن است به چند بیماری شک کند و هر کدام از آنها ممکن است موجب علائم و شکایات بیمار شوند. در این حال پزشک باید از روش های دیگری برای کشف علت بیماری استفاده کند. به این روش ها، ابزارهای پاراکلینیکی میگویند.

بطور مثال ممکن است لازم شود تا از روش های تصویربرداری مانند رادیوگرافی و یا سی تی اسکن استفاده شود. ممکن است نیاز به آزمایشات خون یا ادرار شود و یا ممکن است لازم شود تا از اندام بیمار نوار عصبی بگیرند.

پس از اینکه پزشک اطلاعات بیشتری را از بیمارش بدست آورد سعی میکند تا با استفاده از کل اطلاعات بدست آمده، یک علت را به عنوان تشخیص اصلی برگزیند.

این کار ممکن است عملی باشد و یا ممکن است باز هم نیاز به انجام بررسی های بیشتر باشد. بطور مثال ممکن است پزشک لازم ببیند که قسمتی از بافت را از بدن بیمار خود جدا کرده و برای بررسی میکروسکوپی به آزمایشگاه بفرستد.

به این کار نمونه برداری میگویند. در هر صورت پزشک آنقدر این بررسی ها را ادامه میدهد تا با کسب اطلاعات بیشتر بتواند علت اصلی بیماری را کشف کند.

 

شروع درمان

پس از کشف علت بیماری، پزشک معالج میتواند درمان بیمارش را شروع کند ولی ممکن است درمان های متفاوتی برای یک بیماری واحد وجود داشته باشد.

هر درمان ممکن است منافع و ضررهای مخصوص به خود را داشته باشد و پزشک باید از بین آنها بهترین درمان را برای بیمار خود انتخاب کند. این بهترین درمان برای هر بیمار متفاوت است.

دو بیمار با یک بیماری واحد ممکن است لازم باشد با دو روش متفاوت درمان شوند. به سخن دیگر اگر به پزشک بگویید بیماری فلان بیماری را دارد حال بگویید درمان آن چیست پزشک ممکن است نتواند به شما پاسخ دهد.

در اینجا پزشک مجددا نیاز دارد تا تمام اطلاعاتی را که از صحبت کردن با بیمار، معاینه وی و آزمایشات بدست آورده را در کنار هم بگذارد و بر اساس آنها از بین درمان های مختلف بهترین درمان را برای بیمار خود انتخاب کند.

پس از شروع درمان، پزشک، بیمار خود را تحت نظر دارد و روند بهبودی را بررسی میکند. ممکن است در روند درمان نیاز باشد تا تغییراتی در نحوه درمان داده شود. ممکن است پزشک مشاهده کند بعد از گذشت مدت زمان لازم، درمان انجام شده تاثیری در مداوای بیمارش نداشته است و باید نوع درمان را تغییر دهد.

حتی با پایان یافتن مشکلات بیمار کار پزشک پایان نیافته است. پزشک معالج به بیمارش نکاتی را یاد میدهد تا بیمار با رعایت آنها از ابتلا مجدد به بیماری ممانعت به عمل آورد.

در تمام طول مدت روند تشخیص و درمان، از اولین برخود پزشک با بیمار تا آخرین روز، نکته مهم ارتباط نزدیک پزشک با بیمار است.

ارتباط متقابل این دو نفر با یکدیگر موجب میشود تا پزشک بتواند بیشترین اطلاعات لازم را برای درمان بیماری بدست آورد و بیمار بتواند بیشترین استفاده را از درمان ها و پیشنهادات پزشک ببرد.

 

ده نکته برای بدست آوردن بهترین نتیجه درمان

برای بدست آوردن بهترین نتیجه درمانی توجه به نکات زیر ضروری است

♦ از خود تشخیصی و خود درمانی بپرهیزید

♦ بیماری هر کسی با بیماری فرد دیگر متفاوت است. اگر علت درد لگن دوست شما فلان بیماری بوده یا با درمان خاصی بهبود یافته است دلیلی ندارد علت درد شما همان باشد یا همان درمان برای شما مفید باشد

♦ گول تبلیغات را نخورید. تبلیغات چه گفتاری و چه نوشتاری و چه دیداری همیشه درست نیستند. درستی آنها را از پزشک سوال کنید

♦ پزشکی را پیدا کنید که در مورد بیماری شما تخصص و تجربه و تبحر کافی را داشته بشد. امروزه رشته ارتوپدی و هر رشته تخصصی دیگر پزشکی به زیر شاخه هایی تفکیک شده است.

♦ پزشک مورد اعتمادی پیدا کنید. پزشک هم یک انسان است و با مشکلاتی مانند همه دگر انسان ها. اگر به کار تخصصی احتیاج دارید در مورد انتخاب پزشک با تخصص مربوطه میتوانید نظر پزشک خانوادگی یا آشنای خود را جویا شوید.

♦ میتوانید نظر چند پزشک را در مورد مشکل خود جویا شوید ولی در انجام این کار افراط نکنید. بعد از مدتی مواجه با نظرات معمولا متفاوتی میشوید که نمیدانید کدامیک را قبول کنید و به کدام پیشنهاد عمل کنید.

♦ اگر درمان پزشک شما موفقیت آمیز نبود فورا پزشک خود را عوض نکنید. پیگیر درمان خود نزد یک پزشک باشید تا به نتیجه برسید.

♦ به صحبت کسانی که از پزشکان قبلی شما بدگویی میکنند با شک گوش کنید. معمولا اهداف خیرخواهانه ای در پشت این اظهار نظرها وجود ندارد.

♦ هیچگاه از پزشک خود چیزی را هر چند کوچک پنهان نکنید.

♦ هیچوقت از سوال کردن از پزشک خود خجالت نکشید و نهراسید. از وظایف مهم هر پزشک دادن اطلاعات کافی در مورد بیماری به بیمار خود است