نوبت دهی

شکستگی زانو در بالای ساق. علل و درمان

تعدادی از مفاصل انسان وزن بدن را تحمل میکنند. مفصل زانو بزرگترین آنها است. در اطراف این مفصل چهار استخوان مهم وجود دارند. در قسمت بالا، انتهای پایینی استخوان ران قرار دارد.

در پایین زانو دو استخوان درشت نی و نازک نی قرار گرفته اند. استخوان چهارم، کشکک است که در جلوی مفصل زانو قرار گرفته و عملا فقط با سطح جلویی قسمت پایینی استخوان ران تماس دارد.

در اطراف این استخوان ها بافت های مهم دیگری مثل لیگامان ها، منیسک ها، عروق و اعصاب و پوست قرار گرفته اند.

شکستگی های اطراف زانو شامل شکستگی قسمت دیستال (پایینی) استخوان ران، شکستگی قسمت پرگزیمال ( بالایی) استخوان ساق و شکستگی استخوان کشکک است.

همراه با هر کدام از این شکستگی ها، علاوه بر استخوان ممکن است بافت های دیگر زانو مانند لیگامان ها، منیسک ها، عروق و اعصاب یا پوست هم صدمه ببینند که درمان آنها همراه با درمان شکستگی حائز اهمیت بسیار است.

  شکستگی زانو

اهمیت شکستگی های زانو

در شکستگی های قسمت بالایی ساق، جااندازی دقیق شکستگی بسیار مهم است. در این شکستگی ها خط شکستگی ممکن است خارج مفصل باشد و یا ممکن است به داخل مفصل راه پیدا کند. در صورتیکه خط شکستگی به داخل مفصل برود و قطعات شکسته شده جابجا شوند، سطح مفصل ناصاف و ناهماهنگ میشود.

این دسته از شکستگی ها اگر درست جااندازی و درمان نشده و اگر سطح مفصلی به حالت اول برنگردد، مفصل بعد از مدتی دچار سائیدگی و آرتروز، ناپایداری و محدودیت حرکت میشود. حتی اگر خط شکستگی به داخل سطح مفصل هم راه پیدا نکرده باشد.

بد جوش خوردن آن میتواند محور استخوان ساق را تغییر بدهد. تغییر محور ساق موجب میشود نیروی وزن بصورت نامتعادلی بر روی مفصل زانو وارد شود و این در دراز مدت موجب استئوآرتریت و سائیدگی مفصل میشود.

این شکستگی در افراد جوان معمولا به علت ضربه های شدید مثل تصادف اتومبیل یا سقوط از ارتفاع یا در حین ورزش های پرتحرک ایجاد میشود و در مسن تر ها علت آن ضربه های با شدت کمتر مانند زمین خوردن است.

 

علائم شکستگی های زانو

درد در محل شکستگی مهم ترین علامت شکستگی های بالای استخوان درشت نی است. به علت خونریزی داخل مفصلی که ناشی از شکستگی است ممکن است مفصل زانو متورم شود و این تورم موجب محدودیت حرکت میشود.

به علت جابجایی استخوان های شکسته شده زانو ممکن است تغییر شکل بدهد.

بدنبال شکستگی ممکن است پا سرد و رنگ پریده شود. این علامت بسیار مهم و خطرناکی است چه ممکن است علت آن کاهش خونرسانی به ساق و پا به علت آسیب عروقی در محل شکستگی باشد.

بدنبال شکستگی ممکن است احساس گزگز در ناحیه پا بوجود آید که توجه به آن مهم است چون ممکن است بر اثر آسیب اعصاب زانو ایجاد شده باشد.

 

تشخیص شکستگی های زانو

مهم ترین کلید های تشخیص، معاینه و تصویربرداری است. در معاینه، پزشک معالج به درد و تورم و تغییر شکل اطراف زانو و کبودی و زخم های احتمالی در محل توجه میکند و معاینه دقیقی از عروق و اعصاب ناحیه به عمل میاورد.

روش های تصویربرداری مثل رادیوگرافی ساده و سی تی اسکن و حتی ام آر آی MRI میتوانند کمک زیادی به تشخیص بکنند.

مشاوره

 

درمان شکستگی زانو

پزشک ارتوپد برای انتخاب نوع درمان شکستگی های انتهای بالایی ساق متغیر های گوناگونی را باید مد نظر داشته باشد.

سن بیمار، انتظارات بیمار از درجه فعالیت بدنی که بعدا خواهد داشت، روش زندگی و کار وی و بیماری هایی که وی ممکن است از قبل داشته باشد همه و همه میتوانند در تعیین نوع درمان مهم باشند. پس در انتخاب نوع درمان نه تنها پزشک، بلکه خود بیمار و خانواده وی هم باید دخالت فعال داشته باشند.

در یک فرد جوان و فعال (از نظر بدنی) که از مفصل زانویش کار زیادی خواهد کشید، باید هر تلاشی انجام شود تا قطعات شکستگی بطور دقیق در کنار یکدیگر قرار گیرند تا از احتمال ایجاد استئوآرتریت بعدی ممانعت به عمل آید.

برعکس در افراد مسن که فعالیت بدنی زیادی ندارند و ممکن است حتی مفصل زانویشان از قبل سائیدگی داشته باشد یا اینکه دچار بیماری زمینه ای مثل فشار خون یا دیابت هستند، عمل جراحی ممکن است نه تنها نتواند کمک زیادی به ایشان بکند بلکه ممکن است آنها را در معرض خطرات بیشتری مثل مشکلات حین بیهوشی یا عفونت بعد از عمل جراحی قرار دهد.

 

اقدامات اورژانس

اگر پوست اطراف زانو زخمی شده باشد ممکن است شکستگی را به یک شکستگی باز تبدیل کند خطر این موقعیت، افزایش احتمال عفونت استخوان است و اولویت پزشک ارتوپد در این موقعیت ها رسیدگی به زخم بیمار است.

ممکن است بدنبال شکستگی، تورم بسیار زیادی در ناحیه بوجود آید و همین تورم موجب شود عروقی که از ناحیه زانو عبور میکنند بسته شده و خون به ساق و پا نرسد که نتیجه آن مردن و سیاه شده پا است.

به این فرایند سندرم کمپارتمان میگویند. در این مواقع پزشک معالج بصورت اورژانس با انجام اقداماتی مانند عمل جراحی فشار را بر روی عروق کم میکند.

اگر برای درمان سندرم کمپارتمان نیاز به عمل جراحی باشد این کار را معمولا با شکافتن پوست روی ساق بصورت طولی انجام میدهند تا بدین وسیله فشار داخل ساق کم شود. این شکاف ها مدتی باز میمانند و بعد از کم شدن تورم پزشک آنها را بخیه میزند.

 

درمان غیر جراحی شکستگی زانو

در مورد شکستگی های با جابجایی کم ممکن است پزشک معالج تصمیم به درمان غیر جراحی بگیرد. در این روش خون داخل مفصل زانو با سرنگ خارج شده و برای ممانعت از افزایش تورم زانو بانداژ شده، بالا نگه داشته شده و سرد میشود.

بمدت ۳-۲ هفته با استفاده از آتل زانو بیحرکت میشود و بعد از این مدت نرمش های خاصی برای ممانعت از محدود شدن حرکات زانو انجام میشود. بیمار باید از زمان شکستگی بمدت ۳-۲ ماه از دو عصای زیر بغل استفاده کرده و روی اندام تحتانی شکسته شده وزن نیندازد.

 

درمان جراحی شکستگی زانو

روند جراحی این شکستگی مانند دیگر شکستگی ها شامل دو مرحله جااندازی و بیحرکتی است. در مواقعی که شکستگی جابجایی دارد باید ابتدا قطعات شکسته شده در کنار یکدیگر قرار داده شوند.

پزشک ارتوپد این کار را ممکن است بصورت بسته یعنی بدون شکافتن محل شکستگی انجام دهد که این کار معمولا با کشش و مانورهای خاصی انجام میشود. اگر جااندازی به روش بسته امکانپذیر نباشد پزشک معالج اقدام به جااندازی باز میکند یعنی پوست و عضلات روی شکستگی را باز کرده و قطعات شکستگی را زیر دید مستقیم در کنار یکدیگر قرار میدهد.

شکستگی زانو

بعد از جااندازی باید تا چند ماه مانع از جابجا شدن مجدد قطعات شکستگی شد تا استخوان فرصت کافی برای جوش خوردن را بدست آورد. این کار را تثبیت استخوان مینامند. برای تثبیت استخوان در این شکستگی ها ممکن است از میخ های داخل استخوانی یا از پیچ و پلاک یا از اکسترنال فیکساتور استفاده شود.

 

بازپروری شکستگی زانو

 بعد از درمان چه جراحی و چه غیر جراحی بیمار باید تا مدتی از وزن گذاشتن روی پا اجتناب کند تا نیروی اضافی به محل شکستگی وارد نشده و شکستگی مجدداً جابجا نشود. بیمار باید در زمان هایی که پزشک معالج مشخص میکند اقدام به تقویت عضلات ران و شروع حرکات زانو برای بدست آوردن دامنه حرکات زانو کند.

این کار معمولا با نظارت یک فیزیوتراپ انجام میشود. در مواردی که از عمل جراحی برای درمان استفاده میشود حرکات زانو باید به فاصله چند روز پس از جراحی شروع شود چون بیحرکتی زانو پس از جراحی بسیار خطرناک بوده و میتواند منجر به محدود شدن حرکات زانو شود. در موارد شکستگی های بدون جابجایی معمولا حرکات مفصل زانو پس از چند هفته شروع میشود.

شکستگی در این ناحیه معمولا نیاز به سه ماه زمان برای جوش خوردن دارد و در این مدت بیمار باید برای راه رفتن از عصای زیر بغل استفاده کند.

 

عوارض شکستگی های زانو

مهمترین عوارض این شکستگی عبارتند از

 بد جوش خوردن شکستگی : بد جوش خوردن شکستگی ساق به علت جااندازی نامناسب شکستگی و یا جابجا شدن شکستگی پس از جااندازی بوجود میاید. هر گونه بد جوش خوردن این شکستگی بخصوص اگر خط شکستگی داخل مفصلی باشد میتواند منجر به ساییدگی و آرتروز مفصل زانو شود.

آرتروز زانو : سائیدگی یا استئوآرتریت میتواند به علت بد جوش خوردن شکستگی و یا به علت آسیب غضروف یا منیسک یا لیگامان های زانو که در حین شکستگی ایجاد شده اند بوجود آید.

محدودیت حرکتی زانو : به علت انجام ندادن به موقع نرمش ها و حرکات زانو یا به علت بد جوش خوردن زانو و یا به علت آرتروز زانو ایجاد میشود.

 

شکستگی صفحه رشد زانو

استخوان درشت نی یا تیبیا سه صفحه رشد دارد. یکی در قسمت پایین درست بالای مفصل مچ پا، دیگری در قسمت بالای استخوان و موازی و کمی پایینتر از سطح مفصلی زانو و سومی در محل اتصال برجستگی یا توبرکل استخوان تیبیا با تنه اصلی استخوان قرار دارد.

علت شکستگی

به علت راست و مستقیم شدن ناگهانی و بیش از حد ساق در ناحیه زانو، صفحه رشد انتهای بالایی استخوان درشت نی که موازی سطح مفصلی است شکسته میشود. در این شکستگی اپی فیز از متافیز جدا میشود.

 شکستگی صفحه رشد زانو

علائم بالینی صفحه رشد انتهای بالایی استخوان درشت نی

بدنبال شکستگی زانو متورم و دردناک میشود. بیمار قادر به ایستادن نیست و هر گونه حرکت زانو با درد شدیدی همراه است. در شکستگی های با جابجایی زیاد ممکن است زانو تغییر شکل بدهد.

به علت نزدیک بودن عروق و اعصاب به محل شکستگی، احتمال آسیب به این بافت ها وجود دارد و پزشک معالج با دقت وضعیت سلامتی عروق و اعصاب را در این بیماران بررسی میکند. تشخیص قطعی این شکستگی با کمک رادیوگرافی ساده است.

درمان شکستگی

در صورت جابجایی، شکستگی جااندازی میشود. این کار در اطاق عمل و با استفاده از بیهوشی عمومی است. معمولا با خم کردن زانو و یا با کشش همراه با مانورهای جانبی شکستگی جااندازی میشود. بعد از جااندازی شکستگی، بیحرکتی معمولا با استفاده از یک گچ بلند اندام تحتانی است که به مدت یک ماه باقی میماند.

 

شکستگی توبرکل تیبیا یا برجستگی استخوان درشت نی

توبرکل تیبیا Tibial tubercle یا برجستگی استخوان درشت نی برجستگی استخوانی است که در جل بالاترین قسمت استخوان درشت نی قرار دارد و درست زیر زانو لمس میشود.

این برجستگی استخوانی و استخوان کشکک به توسط تاندونی به نام تاندون کشکک به یکدیگر متصل میشوند. استخوان کشکک هم در بالا به عضله چهارسر ران متصل میشود.

در واقع انقباض عضله چهارسر ران موجب کشیده شده کشکک به بالا میشود که آنهم به نوبه خود با توسط تاندون کشککی نیرو را به برجستگی استخوان درشت نی منتقل میکند.

پس در نهایت انقباض عضله چهارسر موجب اعمال اثر نیرو به این برجستگی شده و موجب میشود تا استخوان درشت نی در امتداد ران قرا بگیر یا به زبان دیگر زانو راست شود.

 شکستگی توبرکل استخوان درشت نی

علت شکستگی برجستگی استخوان درشت نی

وقتی عضله چهارسر ران با شدت زیاد منقبض میشود ولی نمیتواند زانو را راست کند موجب میشود برجستگی استخوان درشت نی از بقیه استخوان درشت نی کنده شود.

به این نوع شکستگی ها که در آنها بر اثر کشش یک تاندون استخوان محل اتصال تاندون از استخوان اصلی کنده میشود شکستگی اوالژن Avulsion fracture میگویند.

علائم شکستگی توبرکل تیبیا

درد بر روی توبرکل تیبیا و تورم در محل شکستگی وجود دارد. حرکت دادن زانو دردناک بوده و بیمار نمیتواند زانویش را راست کند. تشخیص نهایی به توسط رادیوگرافی ساده است.

شکستگی زانو
تثبیت شکستگی برجستگی استخوان درشت نی با پیچ

 

درمان شکستگی برجستگی استخوان درشت نی

اگر قطعه شکسته شده جابجایی زیادی نداشته باشد درمان به توسط بیحرکت کردن زانو است. کل اندام تحتانی بیمار به توسط یک گچ بلند در حالتی که زانو راست است به مدت ۶-۴ هفته گچ گیری میشود.

در مواردی که جابجایی قطعه شکسته شده زیاد باشد درمان به توسط عمل جراحی است. در حین جراحی شکستگی جااندازی شده و به توسط پیچ به سر جای خود فیکس میشود.

 

شکستگی خار های استخوان درشت نی

خار های تیبیا ( درشت نی) برجستگی هایی نوک تیز در وسط پلاتوی تیبیا Tibial plateu هستند. دو خار قدامی و خلفی در کنار یکدیگر قرار گرفته اند.
 
پلاتوی تیبیا سطح صاف و مسطح بالای استخوان تیبیا است که منیسک ها روی آن قرار میگیرند و همین سطح است که با استخوان ران مفصل زانو را میسازد. رباط صلیبی جلویی ( لیگامان متقاطع قدامی) ACL به جلوی این خار ها بطور محکم به پلاتوی تیبیا میچسبد.
 
 شکستگی خار قدامی استخوان درشت نی
شکستگی خار قدامی استخوان درشت نی

علت شکستگی خارهای استخوان درشت نی

شکستگی خارهای استخوان تیبیا شکستگی شایعی نیست. این شکستگی بیشتر در نوجوانان ۲۴-۸ سال دیده شده و در حین فعالیت های ورزشی بخصوص فوتبال و دوچرخه سواری ایجاد میشود. مکانیسم ایجاد این شکستگی صاف شدن ناگهانی و بیش از حد زانو همراه با چرخش خارجی ساق و یا خم شدن شدید زانو است.

خار قدامی بیش از خار خلفی شکسته میشود. به نظر میرسد کشش زیاد لیگامان متقاطع قدامی در زانوی یک نوجوان به عوض پاره کردن خود لیگامان موجب کنده شدن قسمتی از استخوان در سطح مفصلی تیبیا ( خار قدامی تیبیا ) شود که نزدیک به محل اتصال این لیگامان به تیبیا (درشت نی) قرار گرفته است.

در بزرگسالان این کشش شدید معمولا موجب پاره شدن رباط متقاطع میشود و در نوجوانان به علت اینکه استخوان از لیگامان ضعیف تر است استخوان شکسته میشود. البته ممکن است همراه با شکسته شدن خار تیبیا لیگامان متقاطع قدامی هم آسیب ببیند.

علائم شکستگی

بیمار در حین ایجاد آسیب یک احساس تقه و احساس پاره شدن در زانو میکند. زانو بشدت دردناک و متورم شده و فرد نمیتواند با اندام آسیب دیده راه برود. خم و راست شدن زانو دردناک میشود. معمولا به علت شکستگی در داخل زانو خونریزی میشود.

تشخیص این شکستگی معمولا با استفاده از رادیوگرافی ساده داده میشود. ممکن است برای بررسی بیشتر از سی تی اسکن یا ام آر آی هم کمک گرفته شود.

درمان شکستگی خارهای استخوان درشت نی

در مواردی که شکستگی جابجایی کمی دارد معمولا میتوان با صاف کردن کامل زانو جابجایی را تصحیح کرد ( شکستگی را جا انداخت). سپس زانو را با یک گچ بلند اندام تحتانی به مدت حدود یک ماه در همین حالت بصورت مستقیم بیحرکت نگه میداریم تا شکستگی جوش بخورد.

در مواردی که به علت گیر کردن منیسک در محل شکستگی جااندازی بسته موفقیت آمیز نشود و یا شکستگی کاملا جابجا شده باشد درمان معمولا با استفاده از آرتروسکوپی یا عمل جراحی باز است.

پس از جااندازی شکستگی با استفاده از آرتروسکوپ یا جراحی باز، قطعه شکسته شده با استفاده از نخ های محکم و یا پیچ های مخصوص فیکس و بیحرکت میشود. بعد از جراحی هم معمولا زانو به مدت یک ماه بیحرکت میشود.

 

سوالات متداول

محدودیت حرکت بعد از شکستگی استخوان زانو را چگونه درمان کنم

هشت سال قبل زانوی من بر اثر تصادف دچار شکستگی شد که پزشک آن را جراحی کرده و دو میله را به مدت دو ماه درون پای من گذاشت. بعد از آن مفصل زانویم دچار خشکی شدید شد که با یک و نیم سال فیزیوتراپی فقط ۹۰ درجه خم میشود لازم به ذکر است من الان ۲۴ ساله می باشم. آیا راه درمانی هست؟

محدودیت حرکتی از مشکلات بزرگی است که معمولا بعد از شکستگی های زانو یا اطراف زانو بوجود میاید. احتمال بروز خشکی مفصلی بعد از شکستگی های داخل زانو زیاد است.

البته این احتمال در شکستگی های ران هم وجود دارد و هرچه محل این شکستگی به مفصل زانو نزدیکتر باشد این احتمال بیشتر است. با این حال بیشترین احتمال محدودیت حرکتی در شکستگی هایی است که به داخل مفصل زانو گسترش یافته اند.

این خشکی بیشتر در کسانی بوجود میاید که بعد از درمان شکستگی زانوی خود را مدت زیادی بیحرکت کرده اند. البته خوب جا نیفتادن شکستگی هم در ایجاد این عارضه تاثیر میگذارد.

محدودیت حرکتی زانو را اگر زود درمان کنیم با روش های ساده تری درمان شده و نتایج درمانی هم بهتر است و هرچه زمان شروع درمان از زمان شکستگی بیشتر شود درمان پیچیده تر شده و مطلوبیت نتیجه درمان هم کاهش میابد.

در صورتیکه درمان در چند ماه اول بعد از شکستگی شروع شود میتوان با انجام نرمش های کششی بر روی زانو و ران محدودیت حرکتی را تا حد زیادی کاهش داد.

در صورتیکه شروع درمان دیرتر باشد ممکن است نیاز به خم کردن زانو به توسط پزشک در اطاق عمل و زیر بیهوشی عمومی وجود داشته باشد.

در صورتیکه درمان سالها بعد شروع شود و یا به اقدامات ذکر شده پاسخ ندهد نیاز به عمل جراحی و آزاد کردن چسبندگی های داخل مفصلی و چسبندگی های عضلات به ران وجود دارد.

وقتی سالها از شکستگی گذشته باشد تنها راه درمان عمل جراحی است. با این حال برای بیشتر کردن دامنه حرکتی بیش از ۹۰ درجه معمولا توصیه به جراحی نمیشود. خم کردن زانو تا ۹۰ درجه بسیاری از احتیاجات روزمره فرد را مرتفع میکند و درمان جراحی ممکن است نتواند تفاوت چشم گیری در وضعیت بیمار ایجاد کند.