مشاوره آنلاین

دیاستاز سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک . درمان

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

این بحث ادامه مقاله “دیاستاز سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک . تشخیص” است.

با توجه به تصاویر به عمل آمده از بیمار، وی دچار یک آسیب ناپایدار حلقه لگنی C Type بوده و نیاز به جااندازی و فیکسیشن دارد. بهترین روش درمان دیاستاز سمفیز، جااندازی باز و فیکسیشن به وسیله پلاک بازسازی ۳.۵ است ولی متاسفانه استفاده از این روش برای این بیمار ریسک بالایی از عفونت را به همراه دارد.

 
در هر بیمار که همراه با دیاستاز سمفیز دچار آسیب مثانه شده بطوریکه بیمار نیاز به جراحی بر روی مثانه داشته باشد در همان زمان ترمیم سیستم ادراری باید جااندازی باز و فیکسیشن سمفیز را هم با پلاک انجام داد. این کار مستلزم همکاری ارولوژیست و ارتوپد در زمان جراحی اولیه است. در صورت ترمیم مثانه بهترین وسیله جهت برقرار شدن فلوی ادراری سوند فولی است که در مجرای ادراری گذاشته شده است و استفاده از درناژ سوپراپوبیک احتمال عفونت محل جراحی را بالا میبرد.
موقعیت مشکل تر که متاسفانه در بسیاری اوقات با آن مواجه میشویم اینست که ارولوژیست بعد از ترمیم مثانه و یا بدون انجام آن از سوند سوپراپوبیک استفاده میکند. وجود این سوند فضای پشت پوبیس را Contaminated کرده و انجام اعمال جراحی بعدی را با ریسک بالای عفونت مواجه میکند.
در این بیمار بجز استفاده از سوند های متعدد که از محوطه لگن در بالای پوبیس خارج شده اند، از Pelvic packing هم استفاده شده که وجود این گاز ها در محوطه لگن هم ریسک عفونت بعدی را بیشتر میکند.
 
در آسیب های حلقه لگنی که بیمار از لحاظ همودینامیک ناپایدار است از مهمترین اقدامات اولیه بستن حلقه لگنی است که با تامپون کردن محوطه لگن تاثیر زیادی در هموستاز دارد. با بستن حلقه لگن در بسیاری از اوقات نیاز به اقدامات بیشتر مانند پک کردن محوطه پلویس یا آمبولیزاسیون عروق پلویک از بین میرود. حلقه لگنی را میتوان با استفاده از یک پلاک سوپراپوبیک و یا یک اکسترنال فیکساتور لگنی و یا با استفاده از یک C clamp بست.
 
دو روز پس از پک شدن پلویس گاز های استفاده شده توسط جراح خارج شدند.

در بیمار یاد شده برای کاهش ریسک عفونت ترجیح داده شد از پلاک پوبیس استفاده نشده و  فیکسیشن توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک انجام شود. جااندازی بسته دیاستاز سمفیز یا استفاده از کشش اسکلتال و از طریق پین دیستال فمور که قبلا برای بیمار کار گذاشته شده بود صورت گرفت. در زیر تصاویر حین و بعد از جراحی بیمار وجود دارد. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

1231 8

تصویر بالا گرافی فلوروسکوپی بیمار است که به توسط C arm و در حین جراحی تهیه شده است. در این تصویر واید بودن سمفیز دیده میشود. کشش اسکلتال جابجایی سفالاد کائودال همی پلویس را تصحیح کرده و دفرمیتی باقیمانده فقط واید بودن سمفیز است.

1231 20

ابتدا دو شنز اسکرو پنج میلیمتری در نزدیکی AIIS دو طرف گذاشته شده و از آنها به عنوان Joy stick استفاده شد. با نزدیک کردن شنز ها به هم پوبیس دو طرف هم به یکدیگر نزدیک شده و ریداکشن صورت گرفت. شنز ها در همین موقعیت به توسط دو کلامپ و یک راد کرو به یکدیگر متصل شدند.

1231 7

در تصویر مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود که یا وجود بسته شدن سمفیز، مفصل ساکروایلیاک همچنان باز است. ریداکشن و فیکسیشن واید بودن مفصل ساکروایلیاک با استفاده از یک پیچ لگ Partial threaded انجام شد. این کار بصورت پرکوتانه و با گاید فلوروسکوپ صورت گرفت.

1231 5

در تصویر بالا دریل بیت استفاده شده برای Drilling دیده میشود. سایه شنز اسکرو استفاده شده در اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک در همین تصویر قابل مشاهده است.

1231 19

پس از دریلینگ، پیچ کنسلوس Partial threaded در مهره اول ساکروم درست بالای فورامن های بین S1 و S2 گذاشته شد. با محکم کردن پیچ، مفصل ساکروایلیاک بسته شد.

1231 3

پیچ دوم به منظور محکم کردن فیکسیشن و بدست آوردن Rotational stability در بالای پیچ اول گذاشته شد. این پیچ Full threaded است. در زیر تصاویر رادیوگرافی بیمار بعد از جراحی دیده میشود.

1231 23

در این تصویر رخ لگن، دو پیچ ایلیوساکرال در مهره اول ساکروم و دو شنز اسکرو در بالای مفاصل هیپ دیده میشوند.

1231 24

نمای اینلت، وضعیت قرار گیری پیچ ها نسبت به کورتکس قدامی ساکروم را نشان میدهد.

1231 26

و در نمای اوت لت، وضعیت پیچ ها نسبت به فورامن ها و اند پلیت فوقانی دیده میشود.

1231 11

بیمار در حالت سوپاین تحت عمل جراحی قرار گرفت. در تصویر بالا دیده میشود که بیمار بدنبال جراحی مثانه و شکم درن های متعددی در قسمت های پایینی شکم دارد. اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک لگن و انسیزیون در باتک سمت راست برای کارگذاری پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. بررسی ریداکشن و وضعیت قرار گرفتن پیچ ها نسبت به عناصر مهم آناتومیک نیازمند استفاده از سی تی اسکن است. در زیر مهم ترین کات های سی تی دیده میشوند.

1231 17

کات آگزیال بالا موقعیت پیچ Partial threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

1231 1

و پیچ Full threaded دوم در کات آگزیال بالا دیده میشود.

1231 9

کات کرونال بالا موقعیت پیچ پارشیل

1231 4

و کات کرونال بالا موقعیت پیچ Full threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

1231 12

سطح مقطع هر دو پیچ در مهره اول ساکروم در کات ساژیتال قابل ارزیابی است.

1231 18

و در کات بالا موقعیت هر دو پیچ نسبت به کورتکس های قدامی و خلفی دیده میشوند. تصاویر بازسازی شده زیر وضعیت ریداکشن و موقعیت ایمپلنت ها را بصورت ملموس تری نشان میدهند.

 

1231 2

1231 21

در نمای رخ لگن، موقعیت اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک و پیچ های ایلیوساکرال و و ریداکشن سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک دیده میشود.

 

1231 14

1231 16

ویو های اینلت

 

1231 6

1231 22

و اوت لت

1231 10

1231 13

در ویو های بالا موقعیت پیچ های ایلیوساکرال بهتر دیده میشوند.

 

1231 15

1231 25

و نما های بالا مسیر و موقعیت شنز اسکرو ها را در بالای مفصل هیپ نشان میدهند.  
برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در مقالات زیر ببینید.

فیلم دیاستاز سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک بعد از جراحی . چرخش افقی

فیلم دیاستاز سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک بعد از جراحی . چرخش عمودی

فیلم شفاف دیاستاز سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک بعد از جراحی . چرخش افقی

فیلم شفاف دیاستاز سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک بعد از جراحی . چرخش عمودی

 

مقالات مرتبط و مطالعه بیشتر

دیگر نمونه های شکستگی لگن و استابولوم

0/5 ( 0 نظر )