نوبت دهی

شکستگی ساکروم و دررفتگی سمفیز پوبیس در ناحیه لگن

شکستگی ساکروم و دررفتگی سمفیز پوبیس در ناحیه لگن

این بیمار به توسط دکتر مهرداد منصوری تحت درمان قرار گرفته است

بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. توانایی راه رفتن را از دست داده و مستقیما به مرکز ما مراجعه میکند. در بدو ورود فشار سیستولیک ۸۰ میلیمتر جیوه داشته که با تزریق ۳ لیتر سرم  و پس از آن دو واحد خون وضعیت همودینامیک (فشار خون) بیمار به حد طبیعی میرسد.

شکستگی در مناطق دیگر بدن وجود نداشته است. در بررسی های به عمل آمده در شکم و قفسه سینه خونریزی داخلی مشاهده نشد. در معاینه عصبی توانایی حرکت مچ و انگشتان پای راست کاهش پیدا کرده و حس  همان پا هم کم شده بود.

بیمار هماچوری ( وجود خون در ادرار را هماچوریHematuria میگویند) داشت. سوند فولی از مجرای ادراری بیمار عبور کرده و برای وی گذاشته شد. در تصویربرداری رنگی آسیب مثانه و مجرای ادراری مشاهده نشد. تصاویر رادیوگرافی بیمار در زیر مشاهده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام تصویر بزرگتری از آن دیده میشود.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

در تصویر رخ لگن اولین مشکلی که به چشم میخورد تغییراتی است که در سمفیز پوبیس دیده میشود. سمفیز باز شده و به نظر میرسد پوبیس در طرف راست به سمت بالا هم حرکت کرده است. در راموس های پوبیس شکستگی دیده نمیشود.

میدانیم که گرچه عناصر قدامی حلقه لگن بهتر دیده میشوند با این حال آسیب های عناصر خلفی بسیار مهم تر بوده و آینده  آسیب وارده به حلقه لگنی بیشتر تحت تاثیر آسیب های خلفی است. در خلف لگن آسیبی در ایلیوم و مفصل ایلیوساکرال دیده نمیشود.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

در سیستوگرافی به عمل آمده نشت ماده حاجب دیده نمیشود، شکل متانه طبیعی است و جابجایی در آن دیده نمیشود. سیستوگرافی به معنی تهیه عکس رنگی از مثانه است.

مثانه در عکس رادیوگرافی ساده دیده نمیشود پس برای دیدن آن ماده مخصوصی از طریق مجرای ادراز به داخل مثانه تزریق شده و سپس از مثانه عکسبرداری میشود. این ماده نسبت به اشعه ایکس کدر است و جلوی آنر میگیرد پس در این عکس مثانه را میتوان دید.

اگر بخواهیم بر پایه همین رادیوگرافی ها برای بیمار تصمیم درمانی بگیریم احتمالا به علت دیاستاز کمتر از دو سانتیمتر تصمیم به درمان غیر جراحی میگیریم ولی میدانیم که رادیوگرافی ساده نمیتواند تمام ابعاد یک ترومای حلقه لگنی را نشان دهد.

شک به هر گونه آسیب به حلقه لگنی که در رادیوگرافی ساده تایید شود باید همیشه ما را به سمت تهیه سی تی اسکن هدایت کند. تعدادی از تصاویر مهم سی تی اسکن بیمار در زیر دیده میشوند.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

در تصویر بالا دیده میشود که استخوان ساکروم دچار شکستگی شده است. برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است. برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

در تصاویر بالا دیده میشود که استخوان ساکروم بصورت طولی و از بالا به پایین دچار شکستگی شده است. خط شکستگی از سوراخ های ساکروم عبور کرده است. همچنین دیده میشود که زائده عرضی مهره پنجم کمری هم دچار شکستگی شده و این علامت نشاندهنده ناپایداری شدید شکستگی است.

در جلوی لگن دیده میشود که سمفیز پوبیس باز شده و در تصویر سمت چپ دیده میشود که استخوان پوبیس در سمت راست به بالا جابجا شده است.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم شكستگی ترانس فورامینال استخوان ساكروم در طرف راست دیده میشود كه هر دو كورتكس قدامی و خلفی را درگیر كرده و همراه با خرد شدگی است. جابجایی سمفیز پوبیس در قدام قابل مشاهده است.

 فیلم فوق سی تی اسكن سه بعدی لگن بیمار را همراه با سیستوگرافی نشان میدهد.

 

شكستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم كمری دیده میشود كه نشانه ناپایداری شكستگی است.

 

 

شکستگی هر دو سطح قدامی و خلفی ساکروم نشانه ناپایداری آسیب لگنی است. ممکن است در تصویر ناحیه لگن، شکستگی ساکروم جابجایی زیادی نداشته باشد ولی جابجایی دیده شده لزوما نشان دهنده جابجایی که در زمان شکستگی ایجاد شده و یا نشانه جابجایی که ممکن است در آینده بوجود آید نیست.

ناپایداری به معنای تغییر شکل یک ساختمان آناتومیکی زیر فشار های فیزیولوژیک است. ممکن است یک شکستگی در زمانی که دیده میشود جابجایی زیادی نداشته باشد ولی زیر یک بار فیزیولوژیک به راحتی تغییر شکل پیدا کند. نشانه ناپایداری این شکستگی لگنی شکسته شدن زائده عرضی مهره پنجم کمری است که نشان میدهد در زمان ضربه مقدار جابجایی بیش از چیزی بوده که فعلا دیده میشود. پس در آینده هم این جابجایی میتواند مجددا ایجاد شود.

ضایعات حلقه لگنی بخصوص شکستگی های ساکروم باید هر چه زودتر جااندازی شوند. تاخیر در جااندازی موجب سخت شدن آن میشود. بیمار از زمان بستری شدن تا زمان جراحی تحت کشش اسکلتال با پین بالای زانو قرار گرفت. در موارد کشش های اسکلتال که در زمان قبل از جراحی برای بیمار گذاشته میشود محل بالای زان بهتر از زیر آن است چون

  • میتوان با آن مقدار کشش بیشتری را اعمال کرد
  • کشش موجب آسیب به زانو نمیشود

از بدو ورود بیمار به بیمارستان از روش های دارویی و مکانیکی برای پیشگیری از لخته شدن خود در وریدهای عمقی اندام تحتانی استفاده شد. در مواردی از آسیب های حلقه لگنی که ضایعه قدامی، باز شدن سمفیز است با جااندازی باز سمفیز و پلاک گذاری آن میتوان تا حد زیادی موجب جااندازی آسیب های خلفی شد. در مورد این بیمار هم ابتدا با اپروچ قدامی جااندازی باز و تثبیت باز بودن سمفیز پوبیس با یک پلاک انجام شد.

پس از این جااندازی اگر جابجایی در شکستگی ساکروم باقی مانده باشد جابجایی به بالا یا پایین و یا باز ماندن محل شکستگی است. جابجایی بالا و پایین را میتوان با اعمال کشش اسکلتال در حین عمل جراحی جااندازی کرد و باز بودن محل شکستگی را میتوان با پیچ ایلیوساکرال بست.

پس بعد از جااندازی سمفیز میتوان شکستگی ساکروم را بصورت بسته و با استفاده از پیچ ایلیوساکرال جااندازی و فیکس کرد. برای فیکس کردن شکستگی ساکروم این بیمار از یک پیچ در مهره اول و یک پیچ در مهره دوم ساکروم استفاده شده است.

در زیر تصاویر بعد از عمل بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

در تصویر بالا دیده میشود که برای فیکس کردن سمفیز پوبیس از یک پلاک شش سوراخه بازسازی با سه پیچ در هر طرف استفاده شده است. شکستگی ساکروم هم با دو پیچ بزرگ همراه با واشر فیکس شده است.

این نوع پیچ گذاری در استخوان ساکروم باید با استفاده از رادیوگرافی کامپیوتری در اطاق عمل و با احتیاط و دقت بسیار بالایی انجام شود. کوچکترین خطا در مسیر حرکت پیچ ها میتواند موجب شود تا آنها به درون کانال های عصبی ساکروم رفته و موجب فلجی شوند و یا عروق بزرگ لگن را پاره کرده و موجب خونریزی شدید شوند.

برای بررسی صحت جااندازی و محل پیچ ها نسبت به و کانال های ساکروم تنها راه استفاده از سی تی اسکن است. رادیوگرافی ساده هیچ گاه نمیتواند این اطلاعات مهم را با دقت کافی در دسترس ما قرار دهد. به همین علت پس از جراحی از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

این تصویر سی تی اسکن محل پیچ مهره اول ساکروم را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

محل پیچ مهره دوم ساکروم در این تصویر قابل مشاهده است.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

این تصویر، موقعیت پیج مهره دوم ساکروم را از زاویه دیگری نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

تصویر بالا فوق سطح مقطع هر دو پیچ را در استخوان ساکروم نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

تصویر بالا در حین رادیوگرافی حین جراحی تهیه شده است. دو پیچ در ساکروم و پیچ و پلاک در ناحیه سمفیز دیده میشود.

برای داشتن تصور بهتری از جااندازی و تثبیت شکستگی. تصاویر سه بعدی بعد از جراحی در زیر گذاشته شده است.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

در تصویر بالا دیده میشود که پلاک در سطح فوقانی سمفیز گذاشته شده است.

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

تصویر بالا مسیر حرکت پیچ های ساکروم و پوبیس را شان میدهد

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

شکستگی ساکروم و دررفتگی پوبیس در لگن

تصاویر بالا محل ورود پیچ های ایلیوساکرال در سطح خارجی استخوان ایلیوم را نشان میدهد.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال و دیاستاز سمفیز به توسط یك پلاك بر رروی سمفیز فیكس شده است.

 

 


این مقاله چقدر مفید بود ؟

امتیاز دهی

لطفا در زیر امتیاز بدهید

5/5 ( 1 نظر )