شکستگی ساکروم و دررفتگی سمفیز پوبیس در ناحیه لگن

9,808 بازدید

این بیمار به توسط دکتر مهرداد منصوری تحت درمان قرار گرفته است

بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. توانایی راه رفتن را از دست داده و مستقیما به مرکز ما مراجعه میکند. در بدو ورود فشار سیستولیک ۸۰ میلیمتر جیوه داشته که با تزریق ۳ لیتر سرم و پس از آن دو واحد خون وضعیت همودینامیک (فشار خون) بیمار به حد طبیعی میرسد.

شکستگی در مناطق دیگر بدن وجود نداشته است. در بررسی های به عمل آمده در شکم و قفسه سینه خونریزی داخلی مشاهده نشد. در معاینه عصبی توانایی حرکت مچ و انگشتان پای راست کاهش پیدا کرده و حس همان پا هم کم شده بود.

بیمار هماچوری ( وجود خون در ادرار را هماچوریHematuria میگویند) داشت. سوند فولی از مجرای ادراری بیمار عبور کرده و برای وی گذاشته شد. در تصویربرداری رنگی آسیب مثانه و مجرای ادراری مشاهده نشد. تصاویر رادیوگرافی بیمار در زیر مشاهده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام تصویر بزرگتری از آن دیده میشود.

در تصویر رخ لگن اولین مشکلی که به چشم میخورد تغییراتی است که در سمفیز پوبیس دیده میشود. سمفیز باز شده و به نظر میرسد پوبیس در طرف راست به سمت بالا هم حرکت کرده است. در راموس های پوبیس شکستگی دیده نمیشود.

میدانیم که گرچه عناصر قدامی حلقه لگن بهتر دیده میشوند با این حال آسیب های عناصر خلفی بسیار مهم تر بوده و آینده آسیب وارده به حلقه لگنی بیشتر تحت تاثیر آسیب های خلفی است. در خلف لگن آسیبی در ایلیوم و مفصل ایلیوساکرال دیده نمیشود.

در سیستوگرافی به عمل آمده نشت ماده حاجب دیده نمیشود، شکل متانه طبیعی است و جابجایی در آن دیده نمیشود. سیستوگرافی به معنی تهیه عکس رنگی از مثانه است.

مثانه در عکس رادیوگرافی ساده دیده نمیشود پس برای دیدن آن ماده مخصوصی از طریق مجرای ادراز به داخل مثانه تزریق شده و سپس از مثانه عکسبرداری میشود. این ماده نسبت به اشعه ایکس کدر است و جلوی آنر میگیرد پس در این عکس مثانه را میتوان دید.

اگر بخواهیم بر پایه همین رادیوگرافی ها برای بیمار تصمیم درمانی بگیریم احتمالا به علت دیاستاز کمتر از دو سانتیمتر تصمیم به درمان غیر جراحی میگیریم ولی میدانیم که رادیوگرافی ساده نمیتواند تمام ابعاد یک ترومای حلقه لگنی را نشان دهد.

همچنین بخوانید : شکستگی دو طرفه ساکروم در ناحیه لگن

شک به هر گونه آسیب به حلقه لگنی که در رادیوگرافی ساده تایید شود باید همیشه ما را به سمت تهیه سی تی اسکن هدایت کند. تعدادی از تصاویر مهم سی تی اسکن بیمار در زیر دیده میشوند.

در تصویر بالا دیده میشود که استخوان ساکروم دچار شکستگی شده است. برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است. برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است.

در تصاویر بالا دیده میشود که استخوان ساکروم بصورت طولی و از بالا به پایین دچار شکستگی شده است. خط شکستگی از سوراخ های ساکروم عبور کرده است. همچنین دیده میشود که زائده عرضی مهره پنجم کمری هم دچار شکستگی شده و این علامت نشاندهنده ناپایداری شدید شکستگی است.

در جلوی لگن دیده میشود که سمفیز پوبیس باز شده و در تصویر سمت چپ دیده میشود که استخوان پوبیس در سمت راست به بالا جابجا شده است.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم شكستگی ترانس فورامینال استخوان ساكروم در طرف راست دیده میشود كه هر دو كورتكس قدامی و خلفی را درگیر كرده و همراه با خرد شدگی است. جابجایی سمفیز پوبیس در قدام قابل مشاهده است.

فیلم فوق سی تی اسكن سه بعدی لگن بیمار را همراه با سیستوگرافی نشان میدهد.

شكستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم كمری دیده میشود كه نشانه ناپایداری شكستگی است.

شکستگی هر دو سطح قدامی و خلفی ساکروم نشانه ناپایداری آسیب لگنی است. ممکن است در تصویر ناحیه لگن، شکستگی ساکروم جابجایی زیادی نداشته باشد ولی جابجایی دیده شده لزوما نشان دهنده جابجایی که در زمان شکستگی ایجاد شده و یا نشانه جابجایی که ممکن است در آینده بوجود آید نیست.

ناپایداری به معنای تغییر شکل یک ساختمان آناتومیکی زیر فشار های فیزیولوژیک است. ممکن است یک شکستگی در زمانی که دیده میشود جابجایی زیادی نداشته باشد ولی زیر یک بار فیزیولوژیک به راحتی تغییر شکل پیدا کند. نشانه ناپایداری این شکستگی لگنی شکسته شدن زائده عرضی مهره پنجم کمری است که نشان میدهد در زمان ضربه مقدار جابجایی بیش از چیزی بوده که فعلا دیده میشود. پس در آینده هم این جابجایی میتواند مجددا ایجاد شود.

همچنین بخوانید : شکستگی ساکروم و استابولوم در ناحیه لگن

ضایعات حلقه لگنی بخصوص شکستگی های ساکروم باید هر چه زودتر جااندازی شوند. تاخیر در جااندازی موجب سخت شدن آن میشود. بیمار از زمان بستری شدن تا زمان جراحی تحت کشش اسکلتال با پین بالای زانو قرار گرفت. در موارد کشش های اسکلتال که در زمان قبل از جراحی برای بیمار گذاشته میشود محل بالای زان بهتر از زیر آن است چون

میتوان با آن مقدار کشش بیشتری را اعمال کرد

کشش موجب آسیب به زانو نمیشود

از بدو ورود بیمار به بیمارستان از روش های دارویی و مکانیکی برای پیشگیری از لخته شدن خود در وریدهای عمقی اندام تحتانی استفاده شد. در مواردی از آسیب های حلقه لگنی که ضایعه قدامی، باز شدن سمفیز است با جااندازی باز سمفیز و پلاک گذاری آن میتوان تا حد زیادی موجب جااندازی آسیب های خلفی شد. در مورد این بیمار هم ابتدا با اپروچ قدامی جااندازی باز و تثبیت باز بودن سمفیز پوبیس با یک پلاک انجام شد.

پس از این جااندازی اگر جابجایی در شکستگی ساکروم باقی مانده باشد جابجایی به بالا یا پایین و یا باز ماندن محل شکستگی است. جابجایی بالا و پایین را میتوان با اعمال کشش اسکلتال در حین عمل جراحی جااندازی کرد و باز بودن محل شکستگی را میتوان با پیچ ایلیوساکرال بست.

پس بعد از جااندازی سمفیز میتوان شکستگی ساکروم را بصورت بسته و با استفاده از پیچ ایلیوساکرال جااندازی و فیکس کرد. برای فیکس کردن شکستگی ساکروم این بیمار از یک پیچ در مهره اول و یک پیچ در مهره دوم ساکروم استفاده شده است.

در زیر تصاویر بعد از عمل بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در تصویر بالا دیده میشود که برای فیکس کردن سمفیز پوبیس از یک پلاک شش سوراخه بازسازی با سه پیچ در هر طرف استفاده شده است. شکستگی ساکروم هم با دو پیچ بزرگ همراه با واشر فیکس شده است.

همچنین بخوانید : در رفتگی دوطرفه مفصل ساکروایلیاک در بچه در ناحیه لگن

این نوع پیچ گذاری در استخوان ساکروم باید با استفاده از رادیوگرافی کامپیوتری در اطاق عمل و با احتیاط و دقت بسیار بالایی انجام شود. کوچکترین خطا در مسیر حرکت پیچ ها میتواند موجب شود تا آنها به درون کانال های عصبی ساکروم رفته و موجب فلجی شوند و یا عروق بزرگ لگن را پاره کرده و موجب خونریزی شدید شوند.

برای بررسی صحت جااندازی و محل پیچ ها نسبت به و کانال های ساکروم تنها راه استفاده از سی تی اسکن است. رادیوگرافی ساده هیچ گاه نمیتواند این اطلاعات مهم را با دقت کافی در دسترس ما قرار دهد. به همین علت پس از جراحی از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.