مشاوره آنلاین

باز شدن سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک. نمونه دوم

باز شدن سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک. نمونه دوم

 

این بیمار به توسط دکتر مهرداد منصوری تحت درمان قرار گرفته است

بیمار مرد ۵۲ ساله ایست که بر اثر افتادن جسم سنگین بر روی تنه و لگن مصدوم شده است. وی در زیر ماشین سنگین در حال تعمیر بوده که جک زیر ماشین در رفته و ماشین روی او میفتند. بیمار به مرکز درمانی اولیه مراجعه و توسط همکاران جراحی عمومی پذیرش میشود. افت فشار خون و خونریزی ادرازی و درد ناحیه لگن مهمترین مشکلات بیمار در حین پذیرش بوده است.

در رادیوگرافی اولیه که از ناحیه لگن به عمل آمده باز شدن سمفیز پوبیس و دررفتگی مفصل ساکروایلیاک وجود داشته است. بررسی های اولیه پارگی مثانه را نشان داده اند و بیمار بصورت اورژانس تحت عمل جراحی قرار گرفته، مثانه به توسط اورولوژیست ترمیم شده است.

به علت پایین بودن فشار خون و احتمال خونریزی شکمی، به منظور بررسی آسیب های دیگر داخل محوطه شکم، جراح عمومی اقدام به جراحی آن ناحیه کرده ولی خوشبختانه آسیب عمده ای دیده نشده و جراح برای کنترل خونریزی لگن از روش پک کردن داخل حفره لگن استفاده کرده است. بیمار برای درمان آسیب حلقه لگنی به مرکز ما ارجاع داده شد.

در معاینه بیمار حرکات و حس پشت پای راست اختلال داشت. فشار خون بیمار پایدار شده بود و آسیبی در اندام ها نداشت. به علت خونریزی شدید هموگلوبین بیمار هشت بود. بیمار بطور موقت تحت کشش اسکلتال بالای زانو قرار گرفت.

در زیر تصاویر تهیه شده از بیمار دیده میشود. با کلیک بر هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در نمای رخ لگن بیمار، باز شدن سمفیز پوبیس و دررفتگی شدن مفصل ساکروایلیاک دیده میشود. برای بررسی بیشتر از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در این تصویر سی تی در رفتگی مفصل ساکروایلیاک و شکستگی پشت ایلیوم دیده میشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

و این کات باز شدن سمفیز پوبیس را نشان میدهد. برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در نما های رخ بالا بجز باز شدن سمفیز پوبیس و ساکروایلیاک، شکستگی دیده نمیشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در نما های اینلت Inlet (نمایی که لگن را از بالا نگاه میکند)، دیده میشود که طرف راست لگن قدری چرخش خارجی پیدا کرده و سمفیز سمت راست قدری جلوتر از سمت چپ است.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در نمای اوت لت Outlet دیده میشود که نیمه راست لگن هم در جلو و هم در پشت به سمت بالا جابجا شده است.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن 

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در نماهای پشتی شکستگی قسمت خلف ایلیوم هم دیده میشود.

 

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

 

 

در این فیلم وقتی از سمت جلو به لگن نگاه میكنیم باز شدن سمفیز پوبیس را میتوانیم ببینیم. مشاهده میكنیم كه دو استخوان پوبیس در سمت راست و چپ از هم فاصله گرفته اند و این به علت پاره شدن رباطی است كه این دو استخوان را به هم متصل میكند.

از همین سمت جلو كه نگاه میكنیم میتوانیم باز شدن مفصل ساكروایلیاك در طرف راست را مشاهده كنیم. در واقع میتوان گفت این مفصل دررفته است.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه یك نیمه لگن در سمت راست به سمت جلو و بالا جابجا شده است.

 

 

در این فیلم میتوان دید كه یك فیلم رادیوگرافی اینلت و اوتلت لگن در بیماری كه دچار دیاستاز سمفیز و دررفتگی مفصل ساكروایلیاك شده چگونه است.

 

با توجه به تصاویر تهیه شده از بیمار، وی دچار یک آسیب ناپایدار حلقه لگنی بوده و نیاز به عمل جراحی جااندازی و تثبیت جابجایی ها دارد. بهترین روش درمان دیاستاز سمفیز ( باز شدن سمفیز پوبیس)، جااندازی باز و فیکس کردن آن به وسیله پلاک بازسازی است ولی متاسفانه استفاده از این روش به علت استفاده قبلی جراح از پک کردن محوطه لگن با گاز، برای این بیمار ریسک بالایی از عفونت را به همراه دارد.

در هر بیمار که همراه با دیاستاز سمفیز دچار آسیب مثانه شده بطوریکه بیمار نیاز به جراحی بر روی مثانه داشته باشد در همان زمان ترمیم سیستم ادراری باید جااندازی باز و فیکس کردن سمفیز را هم با پلاک انجام داد. این کار مستلزم همکاری ارولوژیست و ارتوپد در زمان جراحی اولیه است.

 

موقعیت مشکل تر که متاسفانه در بسیاری اوقات با آن مواجه میشویم اینست که ارولوژیست بعد از ترمیم مثانه و یا بدون انجام آن از سوند سوپراپوبیک ( بالای ناحیه پوبیس در زیر شکم)  استفاده میکند. وجود این سوند فضای پشت پوبیس را آلوده کرده و انجام اعمال جراحی بعدی را با ریسک بالای عفونت مواجه میکند.

در بیمار یاد شده برای کاهش ریسک عفونت ترجیح داده شد از پلاک پوبیس استفاده نشده و  تثبیت توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک انجام شود. جااندازی بسته دیاستاز سمفیز یا استفاده از کشش اسکلتال و از طریق پین بالای زانو که قبلا برای بیمار کار گذاشته شده بود صورت گرفت.

در زیر تصاویر حین و بعد از جراحی بیمار وجود دارد. این تصاویر با استفاده از روش فلوروسکوپی ( نوعی تصویربرداری کامپیوتری حین جراحی) تهیه شده اند. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

 در تصویر بالا باز بودن سمفیز پوبیس دیده میشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

تصویر بالا ناحیه سمفیز را بعد از جااندازی نشان میدهد. میبینید که استخوان های پوبیس در دو طرف به یکدیگر نزدیک شده اند. توجه داشته باشید که جااندازی ناحیه پوبیس در این بیمار بصورت بسته و بدون جراحی موضع انجام شده است.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در تصویر مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود که یا وجود بسته شدن سمفیز، مفصل ساکروایلیاک همچنان باز است.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در این تصویر دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک به توسط دو پیچ ایلیوساکرال بسته شده است. دقت داشته باشید که کارگذاری پیچ های ایلیوساکرال بصورت بسته و بدون باز کردن محل دررفتگی انجام شده است.

در زیر تصویر رادیوگرافی بیمار بعد از جراحی دیده میشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در این تصویر رخ لگن، دو پیچ ایلیوساکرال در مهره اول ساکروم و دو پیچ اکسترنال فیکساتور در بالای مفاصل ران دیده میشوند.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

بیمار در حالت سوپاین تحت عمل جراحی قرار گرفت. در تصویر بالا دیده میشود که بیمار بدنبال جراحی مثانه و شکم درن های متعددی در قسمت های پایینی شکم دارد. اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک لگن و شکاف جراحی در باسن سمت راست برای کارگذاری پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. بررسی جااندازی و وضعیت قرار گرفتن پیچ ها نسبت به عناصر مهم آناتومیک نیازمد استفاده از سی تی اسکن است. در زیر مهم ترین تصاویر سی تی دیده میشوند.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

سطح مقطع هر دو پیچ در مهره اول ساکروم در تصویر بالا قابل ارزیابی است.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

و در تصویر بالا موقعیت هر دو پیچ نسبت به سطوح قدامی و خلفی دیده میشوند. تصاویر بازسازی شده زیر وضعیت جااندازی و موقعیت ایمپلنت ها را بصورت ملموس تری نشان میدهند.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در نمای رخ لگن، موقعیت اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک و پیچ های ایلیوساکرال و و جااندازی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک دیده میشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در بالا نماهای اینلت Inlet view که لگن را از بالا نشان میدهند دیده میشود.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

و تصاویر بالا نماهای اوتلت Outlet view لگن را از جلو نشان میدهند.

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

دررفتگی پوبیس و ساکروایلیاک لگن

در نما های بالا موقعیت پیچ های ایلیوساکرال بهتر دیده میشوند.

 برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

 

 

در این فیلم مشاهده میشود كه برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ بلند ایلیوساكرال استفاده شده است. مشاهده میشود كه این مفصل بعد از جراحی كاملا بسته شده .

برای فیكس كردن استخوان های پوبیس در جلوی لگن از یك اكسترنال فیكساتور استفاده شده است.

 

 

در این فیلم جااندازی و بسته شدن مفصل ساكروایلیاك و سمفیز پوبیس به توسط جراحی دیده میشود. هر دو جااندازی ها بصورت بسته انجام شده است. برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ ایلیوساكرال و برای فیكس كردن سمفیز از اكسترنال فیكساتور استفاده شده است.

 

 

در این فیلم مسیر پیچ های ایلیوساكرال و پیچ های اكسترنال فیكساتور در استخوان های لگن به خوبی دیده میشوند.

 

 

5/5 ( 1 نظر )