نوبت دهی

جراحی تومورهای استخوان چگونه است

جراحی تومورهای استخوان چگونه است

 

 نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

درمان اصلی تومورهای استخوان جراحی است. البته در تومورهای بدخیم استخوان از رادیوتراپی و شیمی درمانی هم استفاده میشود ولی بیشترین مقدار حجم تومور را به توسط جراحی از بدن خارج میکنند.

رادیوتراپی و شیمی درمانی روش هایی برای کمک به جراحی است که به منظور از بین بردن (و یا به حداقل رساندن) سلولهای تومورال که بعد از جراحی در بدن باقی میمانند از آنها استفاده میشود.

جراحی نه فقط یک اقدام درمانی است بلکه از آن برای بیوپسی یا نمونه برداری از تومور هم استفاده میشود. بیوپسی یا نمونه برداری تشخیصی از تومور یک جراحی مستقل از جراحی درمانی است ولی بسیار مهم است که این دو جراحی با هم برنامه ریزی شده و به توسط یک جراح انجام شوند.

نمونه برداری از محل نامناسب تومور موجب مشکلاتی در تصمیم گیری های حین جراحی درمانی میشود. گاهی اوقات اگر عمل جراحی اولیه برای بیوپسی یا نمونه برداری به طریقه غلطی انجام شده باشد دیگر نمیتوان بافت تومور را خارج کرده و تنها راه باقی مانده قطع عضو است.

 

جراحی تومور سرطانی چگونه است

هدف اصلی جراحی در درمان تومورهای سرطانی اینست که تمامی بافت تومورال خارج شود. حتی اگر چند سلول سرطانی در بدن باقی بمانند میتوانند رشد کرده و تومور جدیدی را بوجود آورند.

برای اطمینان از اینکه تمامی سلول های سرطانی خارج شده اند پزشک جراح نه فقط تومور را خارج میکند بلکه مقداری از بافت به ظاهر سالم اطراف آن را هم خارج میکند تا اطمینان حاصل کند سلول سرطانی به جای نماند است. به این نوع جراحی “کندن وسیع” یا واید رزکشن Wide resection میگویند.

بعد از جراحی، کل بافت خارج شده را به آزمایشگاه میفرستند. در آزمایشگاه پاتولوژی پزشک متخصص پاتولوژیست، قسمت های مختلف تومور را با میکروسکوپ بررسی میکند.

وی حاشیه بافت خارج شده را هم مورد بررسی قرار میدهد. اگر در این حاشیه هنوز آثاری از سلول های سرطانی باقی مانده باشد احتمال عود مجدد تومور وجود دارد.

جراحی تومور استخوان

مشخص کردن حاشیه تومور

متاسفانه تومور های سرطانی در غالب موارد حاشیه و مرز مشخصی ندارند و سلولهای سرطانی میتوانند تا فواصل زیادی در بافت های به ظاهر سالم اطراف تومور نفوذ کرده و گسترش یابند.

پزشک معالج برای یافتن مرز تومور از ابزارهای تصویربرداری پیشرفته ای مانند سی تی اسکن و ام آر آی استفاده میکند.

همچنین ممکن است در حین عمل جراحی پزشک جراح قسمتی از بافت حاشیه تومور را که خارج کرده به آزمایشگاه بفرستد تا در همان موقع (البته با تکنیک های خاصی) پزشک پاتولوژیست پاسخ دهد که آیا در این بافت حاشیه ای بقایایی از سلول های تومورال هست یا خیر. اگر جواب مثبت بود ممکن است نیاز شود تا بافت بیشتری از اطراف تومور خارج شود.

در جراحی سرطان های اندام، حفظ یا قطع عضو، کدامیک بهتر است

همانطور که گفته شد در تومورهای بدخیم و سرطانی استخوان سلولهای تومور به بافت های سالم اطراف نفوذ کرده و تا چند سانتیمتر دورتر ار حاشیه تومور، جایی که در ظاهر، استخوان سالم است نفوذ میکنند.

ماندن این سلول ها بعد از جراحی میتواند موجب رشد دوباره آنها و عود مجدد تومور شود. بنابراین در تومورهای سرطانی و بدخیم استخوان جراح سعی میکند مقداری از حاشیه سالم استخوان در اطراف تومور را هم خارج کند.

خارج کردن تومور را رزکشن، Resection  میگویند و به برداشتن مقداری بیش از معمول از اطراف تومور را واید رزکشن Wide resection میگویند.

گاهی اوقات برای انجام یک واید رزکشن راهی جز قطع عضو یا آمپوتاسیون وجود ندارد ولی در اکثر اوقات جراح میتواند تومور را بدون انجام قطع عضو خارج کند. به این نوع از جراحی، حفظ عضو limb-salvage یا limb-sparing میگویند.

آمپوتاسیون و حفظ عضو هرکدام مزایا و معایبی دارند. گرچه برای بسیاری از مردم نگه داشتن و حفظ عضو قابل قبول تر از قطع آن است ولی باید در نظر داشت که جراحی حفظ عضو بسیار پیچیده تر از قطع آن بوده و عوارض احتمالی بیشتری دارد.

در هر دو این جراحی ها اگر به توسط جراح خوبی انجام شوند طول عمر بیمار یکسان است. مطالعات نشان داده است که کیفیت زندگی بعد از این دو نوع جراحی تفاوت زیادی با هم ندارند. بیشترین نگرانی در درمان جراحی تومورهای نوجوانان، تغییر در ارتباطات اجتماعی وی است.

 آمپوتاسیون

بعضی استخوان ها را میتوان بطور کلی خارج کرد بدون اینکه مشکل خاصی پبش بیاید مانند استخوان نازک نی یا فیبولا. بعضی دیگر از استخوان ها را میتوان جراحی کرده و مقداری از آنها را خارج کرد بدون اینکه مشکل خاصی پیش بیاید مانند استخوان ایلیوم در لگن ولی بعضی مکان های استخوان ها را باید بعد از خارج کردن جایگزین کرد.

این جایگزینی را معمولا با استخوان پیوندی یا با کارگذازی یک تکه فلز (که به آن پروتز میگویند) انجام میدهند.

کارگذاری پروتز شانه بعد از خروج تومور
کارگذاری پروتز شانه بعد از خروج تومور

در گذشته قطع عضو یا آمپوتاسیون تنها راه جراحی تومورهای سرطانی بود. در این نوع جراحی تمام تومور همراه با مقداری از بافت سالم بالاتر از آن و تمامی اندام پایین آن از بدن جدا میشود.

امروزه از آمپوتاسیون بیشتر در مواردی استفاده میشود که برداشتن کامل تومور نیازمند برداشتن بافت های اساسی مانند عروق و اعصاب باشد به نحوی که بعد از جراحی اندام باقیمانده عملا اندامی بی مصرف باشد.

امروزه در بیش از ۹۰ درصد موارد تومورهای استخوانی میتوان از جراحی های حفظ اندام استفاده کرد. این یک جراحی مشکل بوده و نیازمند مهارت و دانش فراوان جراح است.

مشکل اصلی در این نوع جراحی ها اینست که جراح باید بیشترین مقدار از بافت های به ظاهر سالم اطراف تومور سرطانی را خارج کند تا احتمال عود آن کم شود ولی در عین حال مواظب باشد تا به بافت های حیاتی مورد نیاز برای کارکرد عضو صدمه نزند. البته این کار همیشه عملی نیست.

بسیاری از بیمارانی که عمل جراحی حفظ عضو برای آنها انجام شده ممکن است در آینده نیاز به جراحی های دیگر داشته باشند و در بعضی موارد در نهایت اندام قطع خواهد شد.

در اعمال جراحی حفظ عضو، جای خالی استخوان خارج شده ممکن است با پیوند استخوان و یا با یک پروتز (یک جسم فلزی جایگزین استخوان) و یا با یک مفصل مصنوعی جایگزین شود.

روش جراحی تومورهای استخوان چگونه است

همانطور که قبلا گفته شدسلول های سرطانی خاصیت تهاجمی داشته و میتوانند به درون بافت های سالم اطراف خود نفوذ کنند. هرچه درجه بدخیمی سرطان بیشتر باشد این نفوذ بیشتر است. در این موارد ممکن است نتوان به درستی حاشیه تومور را مشخص کرد.

مشخص شدن حاشیه تومور از این جهت مهم است که پزشک جراح باید بتواند حداکثر توده بافت سرطانی را در حین جراحی از بدن بیمار خارج کند. برای خارج کردن تمام قسمت های تومور و همه سلولهای آن از بدن، تومور سرطانی بافت ها را در جایی که به ظاهر سالم است برش میدهند.

در مورد استخوان، بسته به درجه بدخیمی تومور نوع جراحی متفاوت است.

تومورهای خوش خیم

سلول های تومور های خوش خیم خاصیت تهاجمی نداشته و در جای خود ثابت میمانند. حاشیه واقعی این تومورها همان حاشیه ای است که پزشک در حین جراحی میبیند. پس درمان این تومورها عبارتست از برش استخوان از جایی که تومور تمام شده و استخوان سالم شروع میشود و سپس خارج کردن تومور از بدن.

تومورهای حد واسط و بدخیم

در تومورهای حد واسط که تا حدی خوش خیم و تا حدی بدخیم هستند ( مانند تومور ژانت سل) پزشک جراح ابتدا تومور ظاهری را خارج میکند. با خارج کردن تومور یک حفره خالی در استخوان بوجود میاید.

سپس حاشیه این حفره کورتاژ Curettage میشود یعنی با وسیله ای مثل یک قاشقک دیواره استخوانی حفره خراشیده شده و باز هم بافت بیشتر برداشته میشود و سپس ممکن است از روش کرایوتراپی یا کرایوسرجری Cryosurgery برای از بین بردن باقیمانده سلول های نومورال استفاده شود.

در این روش با ریختن نیتروژن مایع بر روی استخوان مورد نظر آن را بشدت سرد میکنند تا سلول های تومورال کشته شوند.

جراحی تومور استخوان
 بترتیب از بالا به پایین – تومور استخوان، خروج سقف تومور و کورتاژ محتویات و دیواره آن، داغ یا سرد کردن دیواره آن، پر کردن فضای خالی با پیوند استخوان یا سیمان استخوانی

در مواردی ممکن است ماده ای به نام سیمان استخوانی (که از جنس پلی متیل متاآکریلات است) در جای خالی حفره گذاشته شود. این ماده در موقع استفاده خمیری بوده ولی در چند دقیقه مانند سیمان جامد و محکم میشود.

سیمان استخوانی هم محل خالی حفره را پر کرده و به آن استحکام نسبی نیدهد و هم در حین سفت شدن با ایجاد حرارت زیاد موجب کشته شدن سلول های تومورال باقیمانده میگردد.

در تومور های استخوانی بدخیم، پزشک جراح استخوان را در جایی دورتر از محل ظاهری تومور قطع میکنند.

خروج متاستاز تومور استخوان

نوع دیگر جراحی که در سرطان های بدخیم مورد استفاده قرار میگیرد برداشتن متاستازها است. متاستازها در واقع سلولهای سرطانی هستند که از محل اصلی خود کنده شده و با استفاده از جریان خون خود را به بافت های دوردست رسانده و در آنجا کاشته شده، رشد کرده و تومور جدیدی را بوجود میاورند. در بعضی بیماران لازم است تا این متاستازها جراحی شده و خارج گردند.

خروج متاستاز ریوی تومور
خروج متاستاز ریوی تومور 

معمول ترین محلی که نیاز به خروج متاستازها دارد بافت ریه است. بسیاری از سلول های سرطانی به ریه متاستاز میدهند. در مواردی که امکان خارج کردن این متاستازها باشد آنها را با جراحی خارج میکنند.

البته ممکن است به عللی امکان این کار نباشد بطور مثال ممکن است تعداد متاستارها خیلی زیاد بوده و در تمام ریه گسترش یافته باشند و یا متاستازها نزدیک عروق بزرگی باشند که جراحی در آن محل را بسیار خطرناک کند و یا ممکن است بیمار آنقدر ضعیف شده باشد که تحمل جراحی ریه را نداشته باشد.

عوارض احتمالی بعد از جراحی سرطان

دو عارضه مهم که ممکن است بعد از جراحی های تومورهای سرطانی ایجاد شود عود تومور و عفونت بعد از جراحی است. هرچه درجه بدخیمی تومور بیشتر باشد احتمال عود تومور بیشتر است.

این عود به علت باقی ماندن تعدادی از سلول های سرطانی در بدن ایجاد میشود. این سلولهای باقیمانده بعد از مدتی مجددا رشد کرده و تومور دیگری را بوجود میاورند. در بعضی تومورهای بدخیم خارج کردن کل سلولهای تومورال از بدن عملا غیر ممکن است.

عفونت از عوارض احتمالی هر عمل جراحی است. در تومورهای سرطانی دفاع ایمنی بدن تا حدودی کاهش یافته و در خونرسانی محل تومور هم تغییراتی ایجاد شده است. این امر میتواند احتمال بروز عفونت در محل جراحی را بیشتر کند.

 


این مقاله چقدر مفید بود ؟

امتیاز دهی

لطفا در زیر امتیاز بدهید

3.6/5 ( 9 نظر )