شکستگی دو ستونی استابولوم. تشخیص

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

بیمار مورد نظر، خانم ۲۶ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بعد از حادثه توانایی ایستادن و راه رفتن را نداشته و به اورژانس بیمارستان منتقل شده است. در بررسی های اولیه از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و در اندام های دیگر، شکستگی وجود نداشته است. خراشیدگی های پراکنده ای در اندام ها وجود داشته است. برای بیمار رادیوگرافی رخ لگن تهیه شده که در آن شکستگی استابولوم مشاهده شده است. بعد از دیدن شکستگی استابولوم در رادیوگرافی رخ لگن معمولا قدم تشخیصی بعدی تهیه دو گرافی ابلیک اضافه است. چون گرافی رخ اولیه معمولا در شرایط اورژانس تهیه شده، اگر کیفیت مناسبی نداشته باشد میتوان سه گرافی رخ، ابتوراتور و ایلیاک را با هم درخواست کرد ( ویو های ژوده). این سه ویو در زیر دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان تصویر بزرگتر آن را دید.

299 6

 در ویو رخ، شکستگی در ناحیه pelvic brim با جابجایی زیاد دیده میشود. برغم جابجایی زیاد در این محل، بنظر میرسد حفره استابولوم توانسته است تا حدی شکل خود را حفظ کند. این پدیده یکی از خصلت های شکستگی های دو ستونی استابولوم یعنی secondary congruency را به یاد میاورد. شکستگی در ایلیوم هم دیده میشود که تا کرت ایلیاک در بالا سمت چپ کشیده شده است. تنها شکستگی هایی که در آنها خط شکستگی به کرت ایلیاک میرسد شکستگی دو ستونی، شکستگی ستون قدامی و شکستگی ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی است. پس میتوان تا حدودی تشخیص ها را محدودتر کرد.

299 11

 در این ویو ابتوراتور، خط ایلیوپکتینئال قطع شده است که نشانه درگیری ستون قدامی استابولوم است. spur sign هم دیده میشود که ذکر میشود پاتوگنومونیک شکستگی های دو ستونی است. spur sign در واقع نوک تیز قسمت باقیمانده ایلیوم چسبیده به ساکروم یا intact ilium است که به علت اینکه ستون قدامی و ستون خلفی هر دو با هم به طرف داخل لگن مدیالیزه شده اند دیده میشود.

299 4

 در این ویو ایلیاک، خط ایلیوایسکیال قطع شده است که نشانه شکستگی ستون خلفی استابولوم است.

 
تا اینجا علائم، نشاندهنده اینست که به احتمال زیاد با یک شکستگی دو ستونی مواجه هستیم. این شکستگی ها از پترن های شایع شکستگی های استابولوم است که البته در سنین بالا بیشتر دیده میشود.
 
در هر شکستگی استابولوم بعد از تهیه گرافی های سه گانه ژوده قدم بعدی تهیه سی تی اسکن از لگن بیمار است. بسیاری اطلاعات مفید وجود دارند که فقط در سی تی دیده میشوند. مثلا شدت خرد شدگی یا وجود ایمپکشن یا قطعات آزاد داخل حفره استابولوم، پترن دقیق شکستگی و بسیاری اطلاعات دیگر براحتی توسط سی تی اسکن قابل دسترسی هستند.
 
همیشه در درخواست یک سی تی اسکن که برای بررسی شکستگی استابولوم درخواست شده است باید توجه داشت که از تمام لگن یعنی از بالاترین قسمت ایلیاک کرست تا پایینترین قسمت ایسکیوم تصویربرداری انجام شود. در بسیاری از شکستگی های استابولوم، خط شکستگی به ایلیوم یا ایسکیوم انتشار پیدا کرده است که فقط با دیدن تمام لگن قابل دیدن هستند. پس تهیه سی تی از فقط حفره استابولوم به هیچ وجه کافی نیست.
 
بهترین رزولوشن برای یک سی تی خوب لگن، تهیه کاتها با کلفتی ۰.۷۵ میلیمتر تا ۱.۵ میلیمتر است.
 
نکته مهم در تفسیر یک سی تی اسکن لگن دیدن تمام کاتها بصورت سریال از بالا به پایین است. بسیار دیده میشود که در کنفرانس ها با ارائه فقط یک کات سی تی سعی میشود تشخیص شکستگی داده شود. تکیه بر یک کات در بسیاری موارد گمراه کننده است. روش درست اینست که با دنبال کردن قطعات شکسته شده در کات های متوالی سعی شود یک شکل سه بعدی از قطعه شکسته شده در ذهن تجسم شود.
 
در زیر تعدای از کاتهای سی تی این بیمار که از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

299 20

 در این کات خط شکستگی در ناحیه ایلیاک دیده میشود. کات های بعدی بتدریج پایینتر میرود.

 
299 17

 قطعه جلویی قسمتی از ایلیاک است که متعلق به ستون قدامی است.

 
299 30

 و قطعه عقبی همان intact ilium است یعنی قسمتی از همی پلویس بوده که همچنان اتصال خود را به Axial skeleton حفظ کرده است.

 
299 24

 در این کات یک قطعه کوچک بتدریج از سمت داخل لگن شروع به ظاهر شدن میکند.

 

299 9

299 10

 در این دو کات میبینیم که قطعه کوچک مدیال بتدریج بزرگتر میشود. قطعه بزرگ جلویی در واقع ستون قدامی و قطعه بزرگ عقبی همان intact ilium است. دقت کنید که در این کات intact ilium همچنان به ساکروم متصل است.
 
299 27

 در این کات برای اولین بار اتصال intact ilium به ساکروم قطع میشود و این نشانه آنست که در ناحیه superior gluteal notch هستیم.

 

299 33

299 18

299 26

   در سه کات بالا میبینید که قطعه مدیال کاملا بزرگ شده است. این قطعه در واقع ستون خلفی استابولوم است. پس از سه قطعه ای که میبینیم قطعه جلویی ستون قدامی و قطعه مدیال ستون خلفی و قطعه ای که در لترال قرار گرفته است در واقع باقیمانده intact ilium است.
 
299 3

 میبینیم که هر چه به پایینتر میاییم قطعه intact ilium کوچکتر و کوچکتر میشود ولی هنوز به سطح مفصلی استابولوم نرسیده است. یعنی تنها قسمتی از همی پلویس که اتصال خود را به Axial skeleton حفظ کرده هنوز صاحب یک سطح مفصلی نیست. در کاتهای پایینتر خواهیم دید که این قطعه تمام میشود ولی هیچوقت صاحب یک سطح مفصلی نمیشود. این نکته بسیار مهم است و به این معنا است که هیچ قسمتی از سطح مفصلی استابولوم اتصالی با Axial skeleton ندارد. این از مهمترین علائم شکستگی های دو ستونی در سی تی اسکن است.

 

299 8

299 22

   در دو کات بالا میبینیم که حفره استابولوم بتدریج شروع به ظاهر شدن میکند ولی قطعه intact ilium تقریبا از بین میرود.

 

299 16

299 12

 
 در دو کات بالا ستون های قدامی و خلفی استابولوم را میبینیم که از هم جدا هستند و این از علائم شکستگی دو ستونی است.

 

299 34

299 12

    در این کات خط شکستگی کم کم وارد پوبیس میشود.
 
299 23

 و حفره استابولوم تمام میشود.

 در بسیاری از تصویربرداری های شکستگی لگن، بدست آوردن یک بازسازی سه بعدی از کل لگن میتواند به ما کمک کند تا درک بهتری از نمای کلی شکستگی داشته باشیم. این نمای سه بعدی همان چیزی است که در حین جراحی دیده میشود و با دیدن آن میدانیم که موقع جراحی با چه نمایی روبرو خواهیم شد. در زیر چند نمای سه بعدی از همین شکستگی دیده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.

299 2

 در این نما قطعه ستون خلفی دیده میشود که به سمت داخل لگن هم جابجا شده و هم چرخش پیدا کرده است. البته چرخش آن بیشتر از displacement است. ستون قدامی هم به سمت خارج چرخش پیدا کرده است و سر فمور در شکاف بین ایندو قابل مشاهده است. در واقع به علت ضربه ایکه در حین ترومای اولیه، از طرف سر فمور به استابولوم وارد شده است، حفره استابولوم شکسته است و بر اثر ادامه این ضربه و فشار سر فمور، قطعه ستون قدامی به خارج و قطعه ستون خلفی به داخل چرخیده است.

 
این حالت را شبیه به در بار هایی میدانند که در فیلم های وسترن دیده میشود که دو لنگه ای با لولاهایی در طرفین هستند و با عبور فرد از بین دو لنگه در، هر لنگه به یک طرف میچرخد و دو لنگه از هم فاصله میگیرند. همین اتقاق برای دو ستون استابولوم هم اتفاق افتاده است. یک قطعه مثلثی شکسته شده از ایلیوم هم در بالا دیده میشود.

299 7

 در این نما جابجایی قطعه مثلثی بیشتر دیده میشود.

 
299 21

 در این نما، قطعه intact ilium دیده میشود. در واقع این قسمت ثابت است و دو ستون استابولوم نسبت به این قطعه جابجا شده اند.

 
299 15

 در این نما جابجایی زیاد ستون خلفی را میبینیم. نوک تیزی که در بالای ستون خلفی است میتواند در حین جابجایی به شریال گلوتئال فوقانی که از سیاتیک ناچ بالایی عبور میکند صدمه بزند.

 
299 28

 در این نما intact ilium و نوک پایینی آن که به spur sign معروف است به خوبی قابل رویت است. با در نظر گرفتن موارد ذکر شده با یک شکستگی دو ستونی استابولوم مواجه هستیم.

در زیر یک فیلم از سی تی بیمار وجود دارد که شکل سه بعدی شکستگی را بهتر نشان میدهد

 

 ادامه بحث در باره درمان این بیمار در مقاله “شکستگی دو ستونی استابولوم. درمان” است.

 

مقالات مرتبط

دیگر نمونه های شکستگی لگن و استابولوم

0/5 ( 0 بازدید )