شکستگی عرضی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول

شکستگی عرضی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع چند متری دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. در مراجعه به بیمارستان از لحاظ همودینامیک نرمال بوده و معاینه عروقی و عصبی وی سالم بوده است. بیمار توانایی ایستادن نداشته و حرکت اندام تحتانی راست دردناک بوده است.

در معاینه فشار مستقیم به کرت ایلیاک راست دردناک بوده است. در رادیوگرافی اولیه که از لگن بیمار تهیه شده شکستگی استابولوم مشخص شد. با وجود خراشیدگی های پراکنده در بدن شکستگی در استخوان های دیگر وجود نداشت.

برای بررسی بیشتر رادیوگرافی های سه گانه ژوده برای لگن بیمار تهیه شدند. این رادیوگرافی ها در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در رادیوگرافی رخ، قطع شدن امتداد خط ایلیوایسکیال دیده میشود. خط شکستگی تا لبه خلفی استابولوم هم امتداد پیدا کرده است. در لبه قدامی استابولوم شکستگی دیده نمیشود. انقطاع مشکوکی در خط ایلیوپکتینئال دیده میشود. tear drop تغییر نکرده و sourcil در طرف شکسته شده بدون تغییر باقی مانده است. حفره ابتوراتور به تظر بدون شکستگی میاید.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در رادیوگرافی ایلیاک قطع شدن خط ایلیوایسکیال به علت شکسته شدن ستون خلفی دیده میشود. خط شکستگی دز زیر گلوتئال ناچ فوقانی از ستون خلفی خارج میشود. در لبه قدامی استابولوم خط واضح شکستگی دیده میشود. در کرت ایلیاک شکستگی دیده نمیشود

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در ویو ابتوراتور شکستگی واضحی در حفره ابتوراتور دیده نمیشود. خط شکستگی به زحمت در لبه خلفی استابولوم دیده میشود. تغییر شکل مشکوکی در خط ایلیوپکتینئال دیده میشود که ممکن است به علت شکستگی ستون قدامی باشد.

تا اینجا نکات مثبت بررسی رادیوگرافی ساده، شکستگی ستون خلفی و لب خلفی و قدامی است. تمامی شکستگی های استابولوم برای بررسی بیشتر نیاز به سی تی اسکن دارند. کاتهای آگزیال سی تی بیمار که مهمتر بودند از بالا به پایین در زیر نشان داده شده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در کات بالا خط عرضی در ستون قدامی استابولوم در سمت چپ دیده میشود.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در این کات خط عرضی در سمت چپ همچنان دیده میشود. دیدن خط عرضی در کاتهایی که از بالای حفره استابوبولوم میگذرند معمولا نشان دهنده شکستگی ستون است. ولی اینکه این شکستگی متعلق به ستون قدامی یا خلفی است را باید از طریق دنبال کردن خط شکستگی در کاتهای پایین تر متوجه شد.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این کات خط عرض همچنان دیده میشود ولی به نظر میرسد تکه کوچکی از پلویک بریم جدا شده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این کات دیده میشود که خط شکستگی که از پلویک بریم شروع شده در حال اتصال به شکستگی ستون خلفی است. در واقع خط شکستگی میخواهد حالت عمودی به خود بگیرد. این از خصوصیات شکستگی های عرضی است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 این اولین کاتی است که از حفره استابولوم عبور میکند. در این کات خط عمودی شکستگی دیده میشود.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در این کات خط شکستگی بصورت عمودی دیده میشود که از زیر پلویک بریم تا ستون خلفی رفته است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در این کات خط عمودی شکستگی ستون خلفی به سمت حرکت به طرف لترال است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این کات حرکت خطوط شکستگی عمودی به لترال ادامه یافته است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 و در این کات شکستگی لبه قدامی استابولوم در قسمت قدام و بقیه شکستگی ستون خلفی در قسمت پشت دیده میشود. بررسی بیشتر شکل خطوط شکستگی در تصاویر سه بعدی لگن راحت تر است. در زیر تعدادی از این تصاویر دیده میشوند. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این تصویر که داخل حفره لگن را نشان میدهد مشخص شده است که خط شکستگی هم ستون قدامی و هم ستون خلفی را درگیر کرده است. در خلف خط شکستگی کمی پایینتر از سیاتیک ناچ بزرگ از ستون خلفی خارج شده و در قدام هم خط شکستگی در حدود پکتینئال امیننس از ستون قدامی خارج شده است.

با کمی دقت مشخص میشود که یک خط شکستگی بدون جابجایی که در تصویر بین حروف a و n قرار گرفته است هم وجود دارد که به سمت پشت تا مفصل ساکروایلیاک امتداد یافته است.

البته به علت اینکه نرم افزار سه بعدی ساز سی تی اسکن لبه های شکستگی را در محل جابجایی های اندک محو میکند این خط شکستگی به خوبی دیده نمیشود. با این اوصاف با یک شکستگی عرضی استابولوم روبرو هستیم.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در این تصویر شکسته شدن قسمت کوچکی از لبه قدامی استابولوم دیده میشود.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در دو تصویر بالا شکسته شدن ستون خلفی همراه با جابجایی از نمای پشتی دیده میشود.

با در نظر گرفتن تمامی تصاویر بالا بیمار ما دچار یک شکستگی عرضی استابولوم است.

 برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با کنار هم گذاشتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایحاد شده اند. دیدن آنها میتواند نمای کلی شکل شکستگی را بهتر نشان دهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

 

 

در این فیلم میتوان خط شكستگی را از درون لگن دید كه از سیاتیك ناچ تا پلویك بریم امتداد یافته و سپس از لبه قدامی استابوولم خارج میشود. در نمای پشت لگن هم میتوان دید كه خط شكستگی از سیاتیك ناچ تا پایینترین قسمت های لبه خلفی استابولوم امتداد میابد.

این شكستگی عرضی استابولوم شیب زیادی داشته و تقریبا عمودی است. خط شكستگی از نظر ارتفاع، قسمت های وسط ستون قدامی و قسمت های پایینی ستون خلفی را گرفتار كرده است.

 

 

در این فیلم در واقع میتوان هر سه نمای ژوده یعنی گرافی رخ و ابتوراتور و ایلیاك لگن را مشاهده كرد. میتوان دید كه خط ایلیوایسكیال در نمای ایلیاك و خط ایلیوپكتینئال در نمای ابتوراتور قطع شده است. این نشانه شكسته شدن هر دو ستون قدامی و خلفی است كه از مشخصات شكستگی های عرضی استابولوم است.

 

درمان

به علت اینکه شکستگی بیمار همراه با جابجایی است و سطح weight bearing بیمار را درگیر کرده است اندیکاسیون درمان جراحی دارد. از زمان بستری شدن بیمار تا عمل جراحی اصلی کشش اسکلتال دیستال فمور با ۱۵ کیلوگرم وزنه گذاشته شد. برای پیشگیری از DVT از Enoxaparin استفاده شد و برای هر دو ساق بیمار Sequential Pneumatic Device بکار برده شد.

درمان جراحی شکستگی های عرضی استابولوم میتواند از طریق اپروچ قدامی و یا اپروچ خلفی انجام شود. در این بیمار از اپروچ قدامی استفاده شد. از طریق این اپروچ میتوان به هر دو ستون قدامی و خلفی دسترسی پیدا کرد.

در زیر رادیوگرافی های ژوده بعد از جراحی بیمار را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در تصویر رخ بالا پلاک کرو دیده میشود که در جلو با دو پیچ در ناحیه پوبیس و در پشت با دو پیچ به ناحیه بالای سیاتیک ناچ فیکس شده است. یک پیچ بلند در ستون خلفی قرار گرفته است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این ویو ایلیاک مسیر پیچ ستون خلفی دیده میشود که تا زیر اسپاین ایسکیال کشیده شده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

تصویر بالا ویو ابتوراتور لگن و موقعیت ایمپلنت ها را نشان میدهد.

برای بررسی صحت ریداکشن و بررسی موقعیت ایمپلنت ها بعد از عمل جراحی استفاده از سی تی اسکن الزامی است. رادیوگرافی ساده نمیتوتند ارزیابی مناسبی را بخصوص در مورد دقت ریداکشن بدست بدهد. کاتهای آگزیال سی تی که در زیر آمده از لحاظ آناتومیک بترتیب از بالا به پایین مرتب شده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این کات سر پیچ عمودی در قسمت جلو و قسمتی از پلاک داخل پلویس در پایین و مدیال دیده میشود.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این کات که هنوز بالای استابولوم بوده و AIIS دیده میشود. پلاک داخل پلویس قابل مشاهده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در این کات بجز پلاک داخل پلویس که درست زیر پلویک بریم است پیچ عمودی ستون خلفی در داخل استخوان قابل مشاهده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در سه کات بالا میتوان مسیر پلاک زیر بریم و مسیر پیچ ستون خلفی را دنبال کرد. پیچ در همه مسیر در داخل استخوان است. آثاری از خطوط شکستگی که ردیوس شده است قابل مشاهده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در این کات آخرین قسمت های نوک پیچ عمودی در نزدیکی توبروزیته ایسکیال دیده میشود. آثاری از پیچی که پلاک را در قسمت جلو به پوبیس متصل میکند دیده میشود.

با بررسی تصاویر سه بعدی از لگن بعد از جااندازی میتوان محل قرار گیری ایمپلنت ها و ریداکشن را بهتر متوجه شد. با کلیک بر روی هر کدام ار تصاویر میتوان آنها را در اندازه بزرگتری مشاهده کرد.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصویر بالا نشان میدهد که پلاک بازسازی ۳.۵ ده سوراخه در زیر پلویک بریم . در داخل True pelvis کار گذاشته شده است. دسترسی به این ناحیه از طریق اپروچ استوپا Stoppa است که در واقه در اپروچ ایلیواینگوینال Incorporate شده است. دو پیچ در قسمت پشت پلاک را در جلوی مفصل ساکروایلیاک به Intact ilium متصل کرده است.

پلاک در قسمت جلو هم با دو پیچ به سطح خلفی پوبیس متصل شده است. این پلاک دو وظیفه دارد. یکی اینکه قطعه شکسته شده ستون خلفی را که به سمت مدیال جابجا شده است به لترال باترس میکند و دوم اینکه Intact ilium را به ستون قدامی متصل کرده است. پس هم در ریداکشن ستون قدامی  و هم ستون خلفی موثر است ولی البته Hardware در ستون خلفی نداشته و فقط آنرا باترس میکند.

یک پیچ بلند ۳.۵ میلیمتری بصورت Drop down ستون قدامی را به ستون خلفی لگ کرده است. این پیچ با یک واشر استفاده شده است. آثاری از مسیر پیچ در ستون خلفی دیده میشود.

در این تصویر به نظر میرسد پیچ بسیار نزدیک کورتکس مدیال کوادری لترال پلیت است ولی در کاتهای آگزیال سی تی دیدیم که اینطور نیست. به علت اختلاف زیاد دانسیته فلز و استخوان در مقابل اشعه ایکس، نرم افزار سه بعدی ساز سی تی، فلز را هم از ورای بافت استخوانی نشان میدهد.

آثاری از خط شکستگی در بالای پلاک دیده میشود.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در  تصویر بالا که نمای پشتی لگن را نشان میدهد ریداکشن شکستگی ستون خلفی و آثاری از مسیر پیچ لگ قابل مشاهده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در دو تصویر بازسازی شده بالا محل فضایی قرار گرفتن پلاک و مسیر پیچ لگ بهتر قابل مشاهده است.

روز بعد از جراحی بیمار میتواند بنشیند. اندام های تحتانی را کاملا خم و راست کند و با واکر یا دو عصای زیر بغل راه برود. بیمار دو روز بعد از جراحی از بیمارستان مرخص شده و دو هفته بعد از جراحی به سر کار خود برگشت.

آنتی کواگولان بیمار تا چند هفته ادامه یافت. حرکات اکتیو و نرمش هایی برای تقویت عضلات پلویک از هفته سوم بعد از جراحی شروع شد و بیمار بعد از سه ماه توانست بدون استفاده از عصا راه برود.

 برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با کنار هم گذاشتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایحاد شده اند. دیدن آنها میتواند نمای کلی شکل شکستگی را بهتر نشان دهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

 

 

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی عرضی استابولوم به توسط یك پلاك منحنی در داخل لگن فیكس و بیحركت شده است. پلاك در زیر پلویك بریم قرار داشته و از پشت به اینتكت ایلیوم و از جلو به راموس فوقانی پوبیس متصل میشود و در نتیجه ستون قدامی استابولوم را بیحركت میكند.

یك پیچ لگ كه از بالای پلویك بریم به ستون خلفی استابولوم رفته است ستون خلفی را فیكس میكند.

از نمای پش لگن دیده میشود كه شكستگی ستون خلفی جااندازی شده است. بدون اینكه به آن اپروچ شود.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه پلاك داخل لگن در پشت به توسط دو پیج به اینتكت ایلیوم و در جلو هم با دو پیچ به راموس فوقانی پوبیس فیكس شده است. یك پیچ بلند از ستون قدامی به ستون خلفی استابولوم رفته و ان را بیحركت میكند. این پیچ واشر دارد.

 

5/5 ( 1 نظر )