تشخیص شکستگی استخوان. صحبت با بیمار و معاینه

تشخیص شکستگی استخوان. صحبت با بیمار و معاینه

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص شکستگی ها گاهی اوقات بسیار واضح و ساده است. در بسیاری اوقات برای تشخیص اینکه یک اندام، شکسته شده است نیازی به پزشک نیست و هر کسی میتواند متوجه شکستگی بشود ولی گاهی اوقات این تشخیص به راحتی صورت نمیگیرد.

پزشک برای تشخیص شکستگی ها از دستورالعملی استفاده میکند که برای تشخیص همه مشکلات و بیماری ها از آن بهره میبرد. این یک دستورالعمل سیستماتیک و کارا است.

در این روش پزشک بترتیب مراحلی را مد نظر گرفته و آنها را بررسی میکند. این مراحل عبارتند از اخذ تاریخچه، معاینه و استفاده از امکانات پاراکلینیک

در این مقاله راجعه به دو مرحله اول یعنی صحبت با بیمار و اطرافیان او و معاینه بیمار مطالعه میکنیم. مقالات بعدی به استفاده از پاراکلینک و بخصوص تصویربرداری در تشخیص شکستگی ها میپردازد.

 

صحبت با بیمار و اطرافیان

اولین مرحله تشخیص، اخذ تاریخچه است. در این مرحله پزشک با بیمار و اطرافیان او صحبت میکند و این ارتباط کلامی اطلاعات ذیقیمتی را در اختیار پزشک قرار میدهد. اینکه چه حادثه ای برای وی اتفاق افتاده است.

 

چه سوالاتی مهمی برای پرسیدن از بیمار وجود دارد

این بسیار مهم است که بدانیم بیماری که دچار شکستگی شده آیا تصادف کرده یا از ارتفاع سقوط کرده است. اگر تصادف کرده عابر بوده یا راکب وسیله نقلیه ای بوده است. اتومبیل با چه سرعتی حرکت میکرده است.

تصادف داخل شهر یا در اتوبان بوده است. اگر از ارتفاع سقوط کرده از چه ارتفاعی سقوط کرده است. حادثه چه موقع اتفاق افتاده است.

زمان شکستگی به این علت اهمیت دارد که در شکستگی های باز بیمار هر چه دیرتر به بیمارستان مراجعه کند و درمان هرچه دیرتر شروع شود عوارض شکستگی بیشتر است.

در شکستگی هایی که همراه با عارضه عروقی هستند درمان هرچه زودتر شروع شود نتیجه درمان بهتر است. آیا محلی که در آن شکستگی ایجاد شده آلوده بوده یا خیر؟

در شکستگی های باز آلوده بودن محل موجب آلوده شدن زخم و بالا رفتن عوارض شکستگی میشود. آیا بیمار درد دارد؟ آیا بجز درد احساس ناراحتی دیگری هم دارد؟ درد چه موقع زیاد میشود و چه موقع کم میشود؟ و بسیاری اطلاعات دیگر.

گاهی همین اطلاعات به تنهایی برای تشخیص بیماری یا شکستگی کافی است.

 

آیا همه شکستگی ها را میتوان با سوال کردن از بیمار تشخیص داد

بعضی ازعلائم شکستگی ها واضح هستند. مثلا یکی از معمول ترین علائمی که هر کسی را مشکوک به شکستگی میکند اینست که فرد بدنبال یک حادثه توانایی ایستادن یا راه رفتن را از دست بدهد یا اینکه بعد از اتفاقی دیگر نتواند از اندامش استفاده کند.

تغییر شکل اندام هم از دیگر علائم واضح شکستگی است. خونمردگی اندام که یکی دو روز بعد از حادثه اتفاق افتاده است هم میتواند از علائم شکستگی باشد. تمام این علائم را میتوان از تاریخچه بیمار بدست آورد.

با این حال در بسیاری اوقات تاریخچه بیمار به تنهایی کمک کننده نیست. بطور مثال علائم ذکر شده هم میتوانند به علت شکستگی و هم به علت یک کوبیدگی یا رگ به رگ شدن بوجود آیند.

نکته مهم دیگر اینکه گرچه در تاریخچه بسیاری از شکستگی ها سابقه ضربه به اندام وجود دارد، یک شکستگی استرسی یا یک شکستگی پاتولوژیک ممکن است بدون سابقه ضربه واضحی ایجاد شود و یا در مواقعی که به علت بدرفتاری، اندامی از بچه دچار شکستگی میشود سابقه ضربه ممکن است به عمد کتمان شود.

882

در اخد تاریخچه یا شرح حال بیمار به چه نکاتی باید توجه کرد

هدف از صحبت کردن با بیمار و اخذ تاریخچه و یا همان شرح حال، کسب اطلاعاتی است که هم به تشخیص صحیح مشکل بیمار کمک کند و هم موجب شود بتوانیم درمان مناسب تری برای وی انجام دهیم.
 
سن بیمار، شغل، سابقه بیماری هایی که قبلا داشته است، داروهایی که مصرف میکند و بسیاری اطلاعات دیگر میتواند در این زمینه کمک کننده باشد. کسب اطلاعات زیر در تشخیص و درمان بیمار اهمیت زیادی دارد
  • آسیب بر اثر چه نوع ضربه یا ترومایی بوجود آمده است. آیا بر اثر تصادف وسیله نقلیه بوده. بیمار راکب وسیله نقلیه یا عابر بوده است. آیا علت آسیب سقوط از ارتفاع بوده یا آسیب در حین فعالیت ورزشی ایجاد شده است.
  • شدت ضربه چقدر بوده است. اگر آسیب در اثر تصادف ایجاد شده سرعت وسیله نقلیه چقدر بوده. تصادف در خیابان های شهر بوده یا در جاده های خارج شهری و با سرعت بالا. اگر ضربه بر اثر سقوط از ارتفاع بوده است از چه ارتفاعی
  • اگر آسیب بر اثر زمین خوردن یا در حین ورزش ایجاد شده است بیمار میتواند حالتی را که در آن ضربه به اندام وارد شده نشان دهد.
  • مدت زمانی که از حادثه سپری شده چقدر است. در ضایعات عروقی که بدنبال شکستگی ایجاد میشوند و یا در شکستگی های باز مدت زمان بین ایجاد آسیب و شروع درمان بسیار اهمیت دارد.
  • در چه محیطی آسیب ایجاد شده است. شکستگی های باز اگر در محیط آلوده ای ایجاد شده باشند احتمال عفونت در آنها بیشتر است.

 

قدم بعدی معاینه اعضای حیاتی بیمار است

اولین مرحله معاینه، بررسی وضعیت کلی بیمار است. گاهی اوقات ضربه ایکه موجب شکستگی شده است چنان شدید بوده که موجب آسیب های دیگر به نقاط دیگری از بدن شده است که ممکن است اهمیت این آسیب ها از خود شکستگی بیشتر باشد.

بطور مثال بیماری که بدنبال یک تصادف شدید اتومبیل دچار شکستگی باز استخوان ران شده است ممکن است آنقدر خونریزی کند که دچار شوک شود یعنی فشار خون او آنقدر پایین بیابد که موجب مرگ او شود. در این حال وظیفه پزشک معالج ابتدا معاینه فشار خون و نبض بیمار است.

این بیمار ممکن است بدنبال ضربه شدید دچار صدمه به احشاء شکمی مثل صدمه به کبد، طحال یا روده ها شود. ممکن است دچار خونریزی یا پارگی ریه شود. ممکن است دچار خونریزی مغزی و کما شود.

در این موارد رسیدگی به آسیب های شکم، ریه و یا مغز اولویت بیشتری از رسیدگی به شکستگی دارد و معاینه پزشک در ابتدا بیشتر معطوف به معاینه شکم، ریه و مغز است.

پس از اینکه پزشک معالج مطمئن شد آسیب جدی به اعضاء حیاتی بیمار وارد نشده و جان وی در خطر نیست شروع به معاینه اندام آسیب دیده میکند.

 

علائم شکستگی های استخوان دو دسته اند

 علائم شکستگی های استخوان را میتوان به دو دسته تقسیم کرد.

اول: آنهائیکه اگر دیده شوند میتوان شک کرد که شکستگی وجود دارد ولی وجود این علائم لزوما نشانه شکستگی نیست این علائم عبارتند از 

  • تغییر شکل اندام. این تغییر شکل ممکن است قابل دیدن باشد و یا لمس شود
  • تورم موضعی در اندام
  • خونمردگی در پوست اندام
  • اختلال در کارکرد اندام
  • درد در هنگام لمس کردن محل شکستگی
  • احساس درد موقعی که اندام حرکت میکند یا پزشک سعی میکند استخوان آسیب دیده را خم کند

 

دوم: دسته دیگر از علائم آنهایی هستند که وجود آنها دلیل بسیار قوی بر احتمال شکستگی است. این علائم عبارتند از

  • حرکت نابجا در اندام. به این معنا که در جایی که نباید مفصلی باشد و حرکتی وجود داشته باشد به علت شکسته شدن استخوان، حرکت دیده میشود.
  • صدای خرت خرت در هنگام حرکت کردن اندام. این صدا در اثر برخود قطعات شکسته شده استخوان به یکدیگر است و به آن کریپتاسیون Crepitus میگویند.

 

مراحل معاینه بیمار مشکوک به شکستگی

معاینه بیمار برای بررسی آسیب های ناشی از ضربه از یک روال منطقی ثابت تبعیت میکند. مهمترین بررسی هایی که در معاینه پزشک اهمیت دارند عبارتند از :

 

نگاه کردن

با نگاه کردن به اندام میتوان اطلاعات زیادی را کسب کرد. تغییر شکل ظاهری اندام، تورم، خونمردگی، خراشیدگی و وجود زخم را میتوان با نگاه کردن به اندام کشف کرد.
وجود زخم بر روی محل شکستگی لزوما نشان دهنده باز بودن شکستگی نیست. در بسیاری مواقع زخم پوستی با محل شکستگی ارتباط ندارد و میتوان شکستگی را بسته به حساب آورد.
 

لمس کردن

با لمس اندام میتوان مقدار سفتی و تورم آنرا حس کرد. گاهی لبه تیز محل شکستگی در زیر پوست لمس میشود. حرکت دادن اندام ممکن است موجب صدا دادن محل شکستگی شود که معمولا بیشتر لمس میشود تا شنیده شود.

فشار دادن به محل شکستگی معمولا شدت درد را افزایش میدهد. حرکت دادن مفاصل اندام ممکن است موجب بیشتر شدن شدت درد شود.

 

وضعیت خونرسانی اندام شکسته شده

گاهی اوقات عروق خونی در محل شکستگی آسیب میبینند. این آسیب عروقی که میتواند در شریان یا ورید یا هر دو باشد ممکن است بر اثر همان ضربه ایکه موجب شکستگی استخوان شده است ایجاد شود.

در بعضی مکانهای اندام، عروق خونی چنان به استخوان نزدیکند که هر گونه جابجایی در استخوان ها که بدنبال شکستگی ایجاد میشود موجب آسیب عروق میشود. گاهی هم نوک تیز قطعات شکسته شده موجب آسیب عروقی میشود.  

883 2
آسیب عروقی بدنبال فشار قطعات شکسته شده

این آسیب عروقی میتواند بصورت پاره شدن نسبی یا کامل رگ باشد. گاهی اوقت به علت فشار استخوان های جابجا شده و یا فشار هماتوم ( تجمع خون در قسمتی از بافت بدن) ناشی از شکستگی، از بیرون به رگ فشار وارد شده و رگ بسته میشود. گاهی هم به علت ضربه به رگ، در درون آن لخته ایجاد شده و رگ بسته میشود.

بندرت ممکن است بر اثر ضربه، جدار رگ خونریزی کند و این خونریزی هم میتواند مجب بسته شدن مسیر جریان خون در رگ شود. هر کدام از اتفاقات فوق میتواند موجب کاهش خونرسانی به قسمتی از اندام شود که بعد از محل شکستگی قرار گرفته است.

قسمتی از معاینه پزشک شامل معاینه وضعیت خونرسانی اندام شکسته شده است. این معاینه نه تنها باید بلافاصله بعد از شکستگی انجام شود بلکه در ۴۸ ساعت اول بعد از آن بطور مرتب تکرار میشود.

حتی اگر شکستگی درمان شده باشد مثلا گچ گرفته یا تحت عمل جراحی قرار گرفته باشد هم باید وضعیت عروقی اندام بطور مرتب ارزیابی شود. علت این تکرار در آن است که وضعیت عروقی بیمار در ۴۸ ساعت اول ناپایدار است.

ممکن است وضعیت عروقی بیمار در معاینه اولیه طبیعی باشد ولی بتدریج دچار اشکال شود پس بسیار مهم است که خونرسانی اندام بیمار بطور مکرر ارزیابی شود.

درد شدید در دست یا تورم شدید در انگشتان دست بعد از گچ گیری اندام فوقانی میتواند نشانه خونرسانی نامطلوب اندام بدنبال شکستگی و یا حتی درمان باشد و باید به آن اهمیت داد.

در معاینه وضعیت عروقی اندام نکات زیر مورد توجه قرار میگیرند.

  • رنگ : تغییر رنگ اندام بصورت رنگ پریدگی یا کبود شدن آن مهم است و میتواند نشانه مشکل عروقی اندام باشد.
  • گرما : اندام سرد میتواند نشانه خونرسانی ناکافی باشد.
  • نبض : نبض معیار خوبی برای بررسی وضعیت عروقی اندام است. در مشکلات عروقی اندام شدت نبض ممکن است کاهش یافته و یا اصلا لمس نشود. در اندام فوقانی نبض های رادیال و اولنار در مچ دست و نبض های شریانی در جلوی ارنج و زیر بغل بررسی مشوند و در اندام تحتانی نبض فمورال در کشاله ران، نبض پوبلیتئال در پشت زانو و نبض تیبیال قدامی و خلفی در مچ پا بررسی میشوند.
  • بازگشت مویرگی Capillary return : وقتی نوک انگشت یا ناخن را فشار میدهیم، محل فشار و اطراف آن سفید رنگ میشود. این تغییر رنگ طبیعی است چون زمینه قرمزی در رنگ پوست، به علت خون موجود در مویرگ های آن است و در هنگام فشار دادن پوست، به علت تخلیه خون از مویرگ ها رنگ آن به سفیدی میگراید. با برداشتن فشار، بلافاصله خون به مویرگ ها برگشته و رنگ آن مجددا به حالت اول برمیگردد. گاهی اوقات هنگام برداشتن فشار از روی پوست، رنگ آن بسرعت به حالت اول برنمیگردد و این بازگشت رنگ با کندی صورت میگیرد. علت این تاخیر معمولا اختلال در جریان خون اندام است. پس از این روش میتوان برای معاینه وضعیت عروقی اندام استفاده کرد.

 

883 1
معاینه بازگشت مویرگی در انگشت دست

 

تغییر در حس و حرکت

وقتی خونرسانی اندام دچار اشکال میشود اعصابی هم که در آن اندام هستند دچار کم خونی میشوند پس کارکرد آنها مختل میشود. یکی از علائم این اختلال عملکرد، کاهش حس لمسی در پوست است.

پس اگر در یک اندام آسیب مستقیم عصب بوجود نیامده باشد، کاهش حس میتواند نشانه مشکل عروقی اندام باشد. وقتی که کاهش حس به علت آسیب مستقیم به عصب باشد معمولا یک عصب اندام دچار مشکل میشود ولی در مواردی که کاهش حس به علت مشکل عروقی باشد تمام اعصاب اندام دچار مشکل میشوند.

گرچه مشکلات عروقی اندام میتواند اعصاب حرکتی را هم دچار مشکل کند ولی معاینه این اعصاب نمیتواند به کشف مشکل عروقی کمک کند.

علت اینست که معاینه یک عصب حرکتی در واقع با معاینه عضله ایست که به توسط آن عصب تحریک شده و حرکت میکند.

اگر بطور مثال مشکل عروقی در مچ دست بوجود آید گرچه اعصاب حرکتی پایینتر از مچ دست دچار مشکل میشوند ولی قسمت عمده حرکت انگشتان دست به علت عملکرد عضلاتی است که در ساعد قرار گرفته و بالاتر از محل آسیب هستند. پس حرکات انگشتان بدون تغییر باقی میمانند.

 اگر معاینات نتواند وضعیت عروقی اندام را مشخص کند از روش هایی مانند سونوگرافی داپلر و یا آنژیوگرافی برای بررسی دقیقتر عروق استفاده میشود.

 

آیا بعد از تشخیص شکستگی استخوان معاینات دیگری هم لازم است

بعد از اینکه شکستگی به توسط پزشک تشخیص داده شد لازم است معاینات تکمیلی انجام شود تا مشخص شود که

  • آیا شکستگی باز است به زبان دیگر آیا زخمی در روی پوست وجود دارد که به محل شکستگی راه داشته باشد
  • آیا وضعیت خونرسانی اندام شکسته شده مناسب است یا به علت شکستگی مختل شده است
  • آیا وضعیت اعصاب اندام شکسته شده مناسب است یا به علت شکستگی دچار اشکال شده است
  • آیا بدنبال ضربه، به احشاء هم آسیبی رسیده است

جواب این سوالات بسیار مهم است. بطور مثال اگر شکستگی باز باشد و یا بدنبال شکستگی، اندام دچار آسیب عروقی شده باشد بیمار باید بطور اورژانس تحت عمل جراحی قرار گیرد.

گرچه مشخص شدن آسیب عصبی در اندام شکسته شده ممکن است تغییر زیادی در نحوه درمان ایجاد نکند ولی در صورت وجود باید حتما قبل از شروع درمان تشخیص داده شود نه بعد از آن وگرنه بیمار ممکن است احساس کند مشکل عصبی اندام وی به علت درمان پزشک ایجاد شده است.

 

آیا ممکن است یک شکستگی مخفی مانده و تشخیص داده نشود

گاهی اوقات بعد از شکستگی، بیمار همچنان میتواند با اندام آسیب دیده فعالیت هایش را انجام دهد. در این مواقع ممکن است بیمار و حتی پزشک فکر کنند شکستگی ایجاد نشده است. شکستگی های زیر جزو این دسته هستند

  • شکستگی های دنده : گرچه این شکستگی ها دردناکند و بخصوص ممکن است موجب محدود شدن تنفس هم بشوند ولی معمولا توجهی به درد آنها نمیشود.
5/5 ( 1 بازدید )