دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار (ترقوه): درجات، علائم و درمان

مفصل آکرومیوکلاویکولار بین انتهای خارجی استخوان ترقوه و زائده آکرومیون کتف قرار دارد و پایداری آن عمدتا به لیگامان کوراکوکلاویکولار وابسته است. دررفتگی این مفصل بسیار شایع‌تر از دررفتگی مفصل استرنوکلاویکولار است و معمولا بر اثر افتادن مستقیم روی شانه، به‌خصوص در ورزشکاران، رخ می‌دهد.

شدت این آسیب طیف گسترده‌ای دارد. در حالت‌های خفیف فقط کشیدگی یا پارگی جزئی لیگامان‌ها رخ می‌دهد و جابجایی کم است، که به آن نیمه‌دررفتگی می‌گویند. در حالت‌های شدیدتر هر دو لیگامان اصلی پاره می‌شوند و انتهای ترقوه کاملا از آکرومیون جدا می‌شود.

علائم اصلی شامل برجستگی در بالای شانه، درد موضعی و تشدید درد با حرکت شانه است. تشخیص با رادیوگرافی، گاهی همراه با آویزان کردن وزنه از مچ دست برای آشکار کردن جابجایی جزئی، انجام می‌شود.

درمان حالت‌های خفیف‌تر با آویزان کردن دست به گردن برای مدتی و سپس شروع حرکات فعال شانه است. حالت‌های شدیدتر نیاز به جراحی و فیکس کردن ترقوه با پیچ، پین یا پلاک دارند. تاخیر در درمان می‌تواند به دررفتگی مزمن منجر شود که درمانش به‌مراتب پیچیده‌تر است.

---

شانه از بیش از یک مفصل تشکیل شده است. یکی از مفاصل آن مفصل بین استخوان ترقوه و استخوان کتف است که به آن مفصل آکرومیوکلاویکولار میگویند. ضربات شدید به شانه میتواند موجب دررفتگی ترقوه در محل اتصال به شانه شوه که به آن دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار میگویند.

طبق یک بررسی دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار یکی از شایع‌ترین آسیب‌های درمان‌شده‌ی شانه در جمعیت فعال ورزشی است، به‌خصوص در دوچرخه‌سواران، فوتبالیست‌ها، بوکسورها و متخصصان هنرهای رزمی.

آناتومی کاربردی

استخوان ترقوه یا کلاویکل در دو انتهای خود با دو استخوان دیگر مفصل میشود. در قسمت داخلی، استخوان ترقوه با استخوان جناغ مفصل شده و در طرف لترال یا خارجی ترقوه با استخوان کتف یا اسکاپولا Scapula مفصل میشود.

قسمتی از استخوان کتف که با ترقوه مفصل میشود یک زائده پهن به نام زائده آکرومیون است. مفصل بین ایندو را مفصل بین آکرومیون و کلاویکل (ترقوه) یا مفصل آکرومیوکلاویکولر Acromioclavicular joint مینامند.

مفصل بین استخوان جناغ یا استرنوم Sternum و کلاویکل را مفصل استرنوکلاویکولار Sternoclavicular joint مینامند. پایداری مفصل آکرومیوکلاویکولار تا حد زیادی وابسته به لیگامان هایی است که در اطراف آن قرار گرفته اند.

مهمترین این لیگامان ها لیگامان کوراکوکلاویکولار Coraco-clavicular است که بین زائده کوراکوئید Coracoid process و ترقوه قرار گرفته است.

این لیگامان خود از دو قسمت به نام های لیگامان تراپزوئید Trapezoid ligament و لیگامان کونوئید Conoid ligament تشکیل شده است.

ترقوه از هر کدام از دو مفصل انتهایی خود ممکن است دچار دررفتگی شود. دررفتگی ترقوه در مفصلی که نزدیک شانه است بسیار شایعتر است که همان دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکلار است. دررفتگی ترقوه در مفصلی که از طریق آن به جناغ متصل میشود نادرتر است.

طبق یک بررسی بالینی دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار حدود 40 درصد از کل آسیب‌های شانه را تشکیل می‌دهد و در ورزش‌های برخوردی مثل فوتبال آمریکایی، لاکراس و هاکی روی یخ تا 10 درصد از کل آسیب‌های ورزشی را شامل می‌شود.

دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار چگونه ایجاد میشود

دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار بسیار شایعتر از آسیب های مفصل استرنوکلاویکولار است. این مفصل کپسول مفصلی ضعیفی داشته و به راحتی در حین افتادن روی شانه آسیب میبیند. این آسیب بطور شایعی در ورزشکاران دیده میشود.

در اثر ضربات شدیدی که به شانه وارد میشود ممکن است کپسول مفصل آکرومیوکلاویکولار پاره شده ولی لیگامان کوراکوکلاویکولار سالم باقی بماند.

در این حال لبه خارجی استخوان ترقوه که در حال معمول در محاذات لبه زائده آکرومیون است کمی به سمت بالا جابجا میشود. به این وضعیت نیمه دررفتگی یا Subluxation مفصل آکرومیوکلاویکولار یا نیمه دررفتگی ترقوه میگویند.

اگر شدت ضایعه به حدی باشد که لیگامان کوراکوکلاویکولار هم پاره شود لبه خارجی استخوان ترقوه کاملا به سمت بالا جابجا شده و تمام ارتباط خود با زائده آکرومیون را از دست میدهد. به این نوع از دررفتگی ترقوه، دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار میگویند.

درجات آسیب مفصل آکرومیوکلاویکولار

شدت این آسیب طبق طبقه‌بندی راکوود، معتبرترین سیستم درجه‌بندی این آسیب، به 6 نوع تقسیم می‌شود. در نوع I فقط کشیدگی خفیف لیگامان آکرومیوکلاویکولار وجود دارد و لیگامان کوراکوکلاویکولار سالم می‌ماند. در نوع II همان لیگامان کاملا پاره می‌شود ولی کوراکوکلاویکولار فقط کشیده می‌شود، یعنی همان نیمه‌دررفتگی که پیش‌تر توضیح داده شد.

نوع III دقیقا همان دررفتگی کامل است که در این مقاله شرح داده شد و هر دو لیگامان در آن پاره شده و ترقوه کاملا به بالا جابجا می‌شود. انواع IV تا VI نادرتر و شدیدترند و با جابجایی‌های پیچیده‌تری همراه‌اند، مثل جابجایی به عقب، به داخل عضله، یا به زیر زائده کوراکوئید.

درمان هم به این درجه‌بندی وابسته است. انواع I و II تقریبا همیشه غیرجراحی درمان می‌شوند، درمان نوع III محل بحث است، و اکثر جراحان ارتوپد در انواع IV تا VI جراحی را توصیه می‌کنند.

علائم دررفتگی ترقوه در مفصل آکرومیوکلاویکولار چیست

در دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار وقتی به شانه بیمار نگاه میکنیم متوجه میشویم انتهای بیرونی استخوان ترقوه در بالای شانه به سمت بالا برجسته شده است. شانه دردناک است و فشار دادن به انتهای خارجی ترقوه درد را تشدید میکند. حرکت کردن مفصل شانه همراه با درد است.

تشخیص دقیقتر این نوع از دررفتگی ترقوه با رادیولوژی است که در آن جابجا شدن کامل و حرکت به بالای انتهای خارجی استخوان ترقوه مشاهده میشود. در نیمه دررفتگی این مفصل ممکن است در رادیوگرافی جابجایی زیادی دیده نشود.

در این حال عکسبرداری بخصوصی انجام میشود به این نحو که بیمار سر پا ایستاده و به هر دو مچ دست وی وزنه چند کیلویی آویزان میشود و سپس از هر دو شانه بیمار رادیوگرافی رخ به عمل میاید.

پزشک با مقایسه دو تصویر شانه های چپ و راست بیمار متوجه میشود که تفاوتی وجود دارد و در مفصل آسیب دیده لبه خارجی ترقوه نسبت به زائده آکرومیون کمی بالاتر قرار گرفته است.

درمان دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولر چیست

جابجایی در نیمه دررفتگی این مفصل اندک بوده و نیاز به جااندازی ندارد. درمان این آسیب معمولا بصورت آویزان کردن دست به گردن بمدت دو هفته و سپس شروع کردن حرکات فعال مفصل شانه برای ممانعت از محدودیت حرکت بعدی است.

درمان دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار عمل جراحی است. در حین عمل جراحی پزشک ارتوپد ابتدا انتهای خارجی ترقوه را در محاذات زائده آکرومیون قرار داده و سپس استخوان ترقوه را در جای خود فیکس میکند.

برای فیکس کردن ترقوه، پزشک جراح به توسط یک پیچ ترقوه را به زائده کوراکوئید متصل میکند یا به توسط چند پین، زائده آکرومیون را به استخوان ترقوه متصل میکند و یا به توسط پلاک مخصوصی ترقوه را در مقابل زائده آکرومیون نگه میدارد.

جراح ممکن است همزمان اقدام به ترمیم لیگامان کوراکوکلاویکولار بکند یا آنرا دست نخورده نگه داشته تا خودش جوش بخورد.

وقتی دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولر مدتی بدون درمان بماند مزمن میشود و درمان دررفتگی مزمن بسیار مشکل تر از دررفتگی حاد است.

در حالت مزمن پزشک ارتوپد به توسط عمل جراحی ابتدا چند سانتیمتر انتهایی استخوان ترقوه را که نزدیک مفصل است قطع و از بدن خارج میکند و سپس لیگامان کوراکوآکرومیون ( این لیگامان بین زوائد آکرومیون و کوراکوئید است) را از محل اتصال به کوراکوئید قطع کرده و به انتهای باقیمانده ترقوه متصل میکند و پس از آن ترقوه را با یک پیچ به زائده کوراکوئید متصل میکند.

شواهد جدیدتر نشان می‌دهد حتی در آسیب‌های درجه بالا، درمان محافظه‌کارانه همیشه به جراحی ختم نمی‌شود. طبق یک مطالعه روی ورزشکاران با دررفتگی درجه III تا V، حدود 85.6 درصد بعد از درمان غیرجراحی به همان سطح ورزشی قبلی بازگشتند و تنها حدود 15 درصد در نهایت نیاز به جراحی پیدا کردند.

منابع:

• Classifications in Brief: Rockwood Classification of Acromioclavicular Joint Separations – PubMed
• Surgical versus conservative interventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in adults – Cochrane
• Surgical treatment of acute high-grade acromioclavicular joint dislocations – PMC
• Acromioclavicular Joint Injury – StatPearls