مچ پا از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان اصلی ساخته میشود. انتهای پایین استخوان درشت نی و نازک نی در بالا، و استخوان تالوس یا قاپ در پایین. این سه استخوان با هم مفصلی لولایی به نام مورتیس میسازند که حرکت خم شدن به بالا و خم شدن به پایین پا را ممکن میکند.
پایداری این مفصل به رباط های خارجی و رباط دلتوئید در سمت داخلی وابسته است و همین رباط های خارجی شایع ترین محل آسیب در پیچ خوردگی مچ پا هستند. تاندون های عبوری از مچ پا هم در سه گروه فلکسور، اکستانسور و پرونئال دسته بندی میشوند و قوی ترین تاندون بدن یعنی تاندون آشیل در پشت مچ پا عضلات ساق را به استخوان پاشنه وصل میکند.
عروق و اعصاب مچ پا هم از همین مسیر عبور میکنند و آسیب به آنها میتواند حس و گردش خون پا را مختل کند. شناخت دقیق این آناتومی برای پیدا کردن علت درد، تورم یا محدودیت حرکت مچ پا و انتخاب درمان مناسب، از شکستگی تا التهاب تاندون، ضروری است.
مفصل مچ پا مفصل بسیار پایداری است که در محل اتصال ساق و پا قرار گرفته است و نیروهای فراوانی به آن وارد میشود بطوریکه در حین راه رفتن نیرویی برابر با 1.5 برابر وزن و در حین دویدن نیرویی برابر با 8 برابر وزن به این مفصل وارد میشود.
در این مقاله آناتومی مچ پا از جنبه های مختلف بررسی خواهد شد.
مچ پا در زبان محاوره ای قوزک پا هم نامیده میشود و در این مقاله هر دو نام برای همین یک مفصل به کار میروند.
آناتومی مچ پا. استخوان ها و مفاصل
بررسی آناتومی مچ پا با مطالعه آناتومی استخوان های آن شروع میشود.
مچ پا از کنار هم قرار گرفتن چهار استخوان تشکیل شده است. در بالا استخوان های درشت نی (تیبیا) و نازک نی (فیبولا) قرار گرفته اند و بین این دو مفصلی در ناحیه مچ پا تشکیل شده که به آن مفصل تیبیوفیبولار تحتانی Inferior tibiofibular joint میگویند.
کنار هم قرار گرفتن تیبیا و فیبولا در ناحیه مچ پا یک سطح مقعر و فرورفته را درست میکند که در بالای آن سطح تحتانی استخوان تیبیا است (که به آن پلافوند Plafond میگویند) و در دو طرف آن قوزک های داخلی و خارجی قرار گرفته اند.
در داخل این فرورفتگی استخوان تالوس Talus یا قاپ قرار گرفته است. کنار هم قرار گرفتن این سه استخوان مفصلی را میسازد که به آن مفصل تالوکرورال Talocrural یا مفصل انکل Ankle joint یا مورتیس Mortise میگویند.
این مفصل بصورت لولایی است. مورتیس نام شکلی است که نجارها برای چفت کردن دو قطعه چوب در کنار یکدیگر بکار میبرند.
استخوان چهارمی که در ناحیه مچ پا قرار گرفته است استخوان پاشنه یا کالکانه Calcaneous bone است که در زیر استخوان تالوس قرار گرفته و مفصل بین ایندو را مفصل ساب تالار Subtalar joint میگویند. سطح زیرین استخوان پاشنه پایینترین استخوان بدن است که در حین راه رفتن به آن نیروی وزن وارد میشود.
سطح زیرین استخوان تیبیا و سطوح داخلی قوزک های داخلی و خارجی پوشیده از غضروف است. سطح بالایی استخوان تالوس هم از غضروف پوشیده شده است.
سطح بالایی استخوان پاشنه و سطح زیرین استخوان تالوس هم از غضروف مفصلی پوشیده شده است. غضروف لایه بافتی سفید و لغزنده ایست که قوام لاستیکی دارد. این بافت موجب صاف و لغزنده شدن سطوحی از استخوان میشود که در کنار یکدیگر قرار گرفته و در کنار یکدیگر حرکت میکنند.
طبق یک مطالعه در نشریه Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers، سطح تماس این غضروف ها حین ایستادن روی پا بین 429 تا 708 میلی متر مربع تخمین زده شده است.
طبق یک مطالعه منتشر شده در Orthopaedics and Trauma، مچ پا در راه رفتن عادی حدود پنج برابر وزن بدن را تحمل میکند و این نیرو در دویدن تا سیزده برابر وزن بدن میرسد. حدود 83 درصد این بار از مفصل بین درشت نی و تالوس میگذرد و 17 درصد باقیمانده را نازک نی میبرد.
شکستن هر کدام از این استخوان ها میتواند به شکستگی مچ پا منجر شود.
آناتومی مچ پا. رباط ها
مچ پا به علت اینکه در پایین بدن قرار دارد کل فشار وزن را تحمل میکند و باید بسیار پایدار باشد به همین علت رباط های بسیار محکم و قوی دارد. در مطالعه آناتومی مچ پا بررسی رباط های آن اهمیت زیادی دارد.
لیگامان ها یا رباط ها نوارهای بافتی بسیار محکمی هستند که به استخوان های دو طرف مفاصل متصل شده و موجب میشوند استخوان ها در کنار هم باقی مانده و از هم دور نشوند.
رباط ها از طرف دیگر موجب میشوند تا استخوان های تشکیل دهنده مفاصل فقط در جهات خاصی حرکت کرده و مانع از حرکات استخوان ها در بعضی جهت ها میشوند.
رباط ها یا لیگامان ها شبیه زردپی یا تاندون ها هستند با این تفاوت که تاندون ها موجب اتصال عضلات به استخوان شده ولی رباط ها استخوان ها را به یکدیگر متصل میکنند.
با این حال بافت تشکیل دهنده آنها شبیه به هم بوده و از فیبرهای کلاژن تشکیل شده اند. رباط هایی که استخوان های مچ پا را بهم متصل میکنند در دو دسته داخلی و خارجی قرار گرفته اند.
رباطی را که در قسمت داخلی مچ پا قرار دارد رباط دلتوئید Deltoid ligament مینامند. این رباط در بالا به لبه پایینی قوزک داخلی میچسبد و در پایین به استخوان های تالوس، کالکانئوس و ناویکولر متصل میشود و خود از قسمت هایی تشکیل شده است.
طبق یک مرور در Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy، آسیب رباط دلتوئید معمولا همراه با پارگی رباط های خارجی یا شکستگی قوزک خارجی دیده میشود، نه به تنهایی.
در قسمت خارجی سه رباط قرار گرفته اند که عبارتند ار
- رباط تالوفیبولار قدامی Anterior talofibular ligament : این لیگامان از پایین قوزک خارجی به جلوی استخوان تالوس متصل میشود.
- رباط کالکانئوفیبولار Calcaneofibular ligament : این لیگامان از پایین قوزک خارجی به استخوان پاشنه متصل میشود.
- رباط تالوفیبولار خلفی Posterior talofibular ligament : این لیگامان از پایین قوزک خارجی به پشت استخوان تالوس متصل میشود.
آسیب به همین رباط های خارجی، شایع ترین علت پیچ خوردگی مچ پا است.
درست در بالای مچ پا هم استخوان های تیبیا و فیبولا به توسط رباط های محکمی به یکدیگر متصل میشوند که عبارتند از
- رباط تیبیوفیبولار قدامی تحتانی Anterior inferior tibiofibular ligament
- رباط تیبیوفیبولار خلفی تحتانی Posterior inferior tibiofibular ligament
- رباط خلفی فیبولار Posterior fibular ligament
- رباط عرضی Transverse ligament
- رباط بین استخوانی یا اینتراوسئوس Interosseous ligament : این بافت بصورت پرده ایست که تقریبا در تمام طول استخوان های تیبیا و فیبولا بین آن دو کشیده شده و آنها را به یکدیگر متصل میکند.
محلی را که در بالای مچ پا استخوان های تیبیا و فیبولا در کنار هم قرار میگیرند سندسموز Syndesmosis میگویند. سندسموز یک مفصل است ولی حرکت زیادی ندارد.
طبق یک مطالعه در Orthopedic Clinics of North America، حدود 20 درصد شکستگی های مچ پا با آسیب همزمان همین رباط های سندسموز همراه است.
در اطراف مفاصل مچ پا پرده بافتی وجود دارد که به آن کپسول مفصلی میگویند. سطح داخلی کپسول مفصلی از لایه دیگری به نام پرده سینوویال Synovial membrane پوشیده شده است که مایع سینوویال Synovial fluid را میسازد.
مایع سینوویال یا همان مایع مفصلی مایع لغزنده و لزجی است که در داخل کپسول مفصلی قرار دارد و وظیفه آن لیز و لغزنده کردن سطوح غضروفی و همچنین تغذیه سلول های غضروف مفصل است. رباط های اطراف مفصل محکم به کپسول مفصلی چسبیده اند و در واقع جزئی از آن هستند.
آناتومی مچ پا. تاندون ها
مطالعه آناتومی مچ پا بدون مطالعه تاندون هایی که از آن عبور میکنند کامل نیست.
مهمترین تاندون پا تاندون آشیل است. این قویترین تاندون بدن است که در پشت و بالای مچ پا قرار دارد. تاندون یا زردپی آشیل از پایین ترین قسمت عضلات گاستروکنمیوس و سولئوس به بالا و پشت استخوان پاشنه یا کالکانه متصل میشود. وظیفه این تاندون پایین آوردن مچ پا است.
تاندون آشیل حین دویدن نیرویی تا حدود 12.5 برابر وزن بدن را تحمل میکند.
پارگی همین تاندون که به آن پارگی تاندون آشیل گفته میشود معمولا نیاز به جراحی یا بی حرکتی طولانی دارد.
عضلات خارجی یا اکسترنسیک پا Extrinsic muscles به عضلاتی میگویند که در ناحیه ساق قرار دارند ولی تاندون های آنها با عبور از مچ پا به استخوان های کف پا متصل میشوند. این تاندون ها در سه دسته از اطراف مچ پا عبور میکنند.
تاندون های فلکسور
سه تاندون فلکسور بلند شست و فلکسور بلند انگشتان و تیبیال خلفی از پشت قوزک داخلی عبور کرده و به کف پا میروند.
این تاندون ها در حین عبور از زیر قوزک داخلی از داخل یک تونل عبور میکنند که سقف آن یک باند بافتی پهن و محکم به نام فلکسور رتیناکولوم Flexor retinaculum است. از زیر فلکسور رتیناکولوم شریان تیبیال خلفی و عصب تیبیال هم عبور میکند.
تاندون های اکستانسور
سه تاندون اکستانسور بلند شست و اکستانسور انگشتان و تیبیال قدامی از جلوی مچ پا عبور کرده و به پشت پا میرسند. این تاندون ها در حین عبور از جلوی مچ پا از زیر نوار بافتی پهنی به نام اکستانسور رتیناکولوم Extansor retinaculum عبور میکند.
این نوار بافتی مانع از دور شدن تاندون ها از مچ پا در حین انقباض آنها میشود. اکستانسور رتیناکولوم خود از دو باند فوقانی و تحتانی تشکیل شده است.
تاندون های پرونئال
دو تاندون پرونئال بلند و کوتاه در حین عبور از مچ پا از زیر قوزک خارجی عبور میکنند. در حین عبور از این ناحیه، تاندون ها از زیر نوار بافتی عبور میکند. این نوار بافتی مانع از جابجایی تاندون ها در مسیر قوسی شکل خود از زیر قوزک خارجی میشوند.
تاندون های حین عبور از زیر رتیناکولوم ها در غلاف هایی از پرده سینوویال Synovial sheat قرار میگیرند که درون آنها مایع سینوویال Synovial fluid قرار دارد. به این ساختمان ها تنوسینوویوم Tenosynovium هم میگویند.
این غلاف و مایع درون آن مانع از بروز اصطکاک زیاد بین تاندون ها و رتیناکولوم ها میشوند و در نتیجه حرکت تاندون ها را تسهیل میکنند.
تاندون پرونئال کوتاه بعد از عبور از زیر قوزک خارجی به قاعده متاتارس پنج متصل میشود و تاندون پرونئال بلند بعد از عبور از زیر قوزک خارجی به کف پا میرود
آناتومی مچ پا. عروق و اعصاب
در این بخش از بررسی آناتومی مچ پا شریان های و اعصابی که از این ناحیه عبور میکنند را مطالعه میکنیم.
شریان تیبیال خلفی بعد از عبور از زیر قوزک داخلی به کف پا رفته و به دو شاخه پلانتار خارجی و داخلی تقسیم شده و تغذیه بافت های کف پا را به عهده میگیرد.
شریان تیبیال قدامی از جلوی مچ پا عبور کرده و به پشت پا رفته و در آنجا نام خود را به شریان پشت پایی یا دورسالیس پدیس Dorsalis pedis عوض میکند. شریان پرونئال از سطح خارجی مچ پا به پاشنه پا میرسد.
عصب تیبیال خلفی همراه با شریان تیبیال خلفی بعد از عبور از زیر قوزک داخلی به کف پا رفته و به اعصاب پلانتر خارجی و داخلی تقسیم میشود و حس کف پا و حرکت بسیاری از عضلات آنجا را تامین میکند.
طبق یک مطالعه کالبدشکافی در Foot and Ankle Surgery، رتیناکولوم خم کننده که همین عصب از زیر آن عبور میکند به طور متوسط 51.9 میلی متر طول دارد و در 77.2 درصد نمونه ها ساختار مستقلی نیست. همین موضوع پیدا کردن محل دقیق فشردگی عصب در سندرم تونل تارسال را برای پزشک دشوارتر میکند.
اعصاب پرونئال از سطح قدامی خارجی مچ پا عبور کرده و به پشت پا میروند و حس پشت پا را تامین میکنند.
طبق یک مطالعه کالبدشکافی روی 23 اندام، عصب پرونئال سطحی به طور متوسط حدود 11 سانتی متر بالاتر از نوک قوزک خارجی از زیر پوست ساق رد میشود، هرچند مسیر دقیقش در افراد مختلف فرق میکند.
حرکات مچ پا
حرکات مچ پا بر اثر فعالیت عضلاتی ایجاد میشوند که در ناحیه ساق قرار دارند. حرکات مچ پا عبارتند از
طبق یک مطالعه منتشر شده در Orthopaedics and Trauma، کل دامنه حرکت مچ پا در جهت بالا و پایین بین 65 تا 75 درجه است. این مقدار از 10 تا 20 درجه خم شدن به بالا و 40 تا 55 درجه خم شدن به پایین ساخته میشود.
دورسی فلکشن Dorsiflexion: در این حرکت پا به سمت پشت یا بالا حرکت میکند. وقتی شما در حال بالا رفتن از سربالایی هستید پای شما در حالت دورسی فلکشن قرار گرفته است.
پلانتار فلکشن Plantar flexion: در این حرکت پا به سمت پایین حرکت میکند. وقتی شما در حال پایین رفتن از یک سراشیبی هستید پای شما در حالت پلانتار فلکشن قرار گرفته است.
اورژن Eversion: در این حرکت کف پا به سمت بیرون متمایل میشود.
اینورژن Inversion: در این حرکت کف پا به سمت داخل متمایل میشود.
ابداکشن Abduction: در این حرکت پا به سمت بیرون و در جهت انگشت کوچک پا میچرخد.
ادداکشن Adduction: در این حرکت پا به سمت داخل و در جهت انگشت شست میچرخد
سوپینیشن Supination: این حرکت ترکیبی از پلانتار فلکشن و اینورژن و ادداکشن است
پرونیشن Pronation: این حرکت ترکیبی از دورسی فلکشن و ابداکشن و اورژن است.
رادیوگرافی مچ پا
رادیوگرافی ساده از مهمترین وسایل تشخیصی در بیماری های مچ پا است. در بسیاری از موارد پزشک بعد از صحبت با بیمار و معاینه وی درخواست تهیه رادیوگرافی مچ پا را میدهد.
گرچه روش های تصویربرداری دیگر مانند سی تی اسکن، ام آر آی، سونوگرافی و سایر روش ها در بررسی مشکلات مچ پا کاربرد دارد ولی در غالب موارد قبل از تهیه هر کدام از آنها پزشک معالج ترجیح میدهد ابتدا رادیوگرافی ساده مچ پا را مشاهده کند.
رادیوگرافی ساده مچ پا را معمولا از دو نما تهیه میکنند. یک نما رخ یا قدامی خلفی Anteroposterior یا به اختصار AP است که در آن اشعه ایکس از جلو به مفصل مچ پا تابانده شده و کاست رادیولوژی در پشت مفصل قرار میگیرد و نمای دیگر نمای نیمرخ یا لترال Lateral یا به اختصار .Lat است که در آن اشعه ایکس از کنار به مچ پا تابانده شده و کاست رادیولوژی در طرف مقابل مفصل قرار میگیرد.
سوالات متداول
منابع:
- Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb: Ankle Joint – StatPearls
- Biomechanics of the ankle – Orthopaedics and Trauma
- Functional anatomy of the Achilles tendon – Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy
- A patient-specific numerical model of the ankle joint for the analysis of contact pressure distribution – Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H
- Anatomy of the tibial nerve in relation to the tarsal tunnel: A cadaveric study – Foot and Ankle Surgery
- Anatomy of the superficial peroneal nerve – Morphologie
- The Syndesmosis, Part I: Anatomy, Injury Mechanism, Classification, and Diagnosis – Orthopedic Clinics of North America
- Deltoid ligament injuries: A review of the anatomy, diagnosis and treatments – Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها