اسپوندیلولیز مهره کمری: علائم، تشخیص و درمان

اسپوندیلولیز نوعی شکستگی استرسی در قسمت باریک مهره به نام پارس اینترآرتیکولاریس است که معمولا مهره پنجم یا چهارم کمری را درگیر می‌کند.

شایع‌ترین علت آن فشارهای مکرر ناشی از ورزش‌هایی مانند ژیمناستیک، فوتبال و وزنه‌برداری در نوجوانان است، به‌خصوص در دوران رشد سریع بدنی. اگر شکستگی شدید باشد، مهره ممکن است به جلو لیز بخورد که به آن اسپوندیلولیستزی می‌گویند.

علائم شامل کمردرد که با فعالیت بدنی تشدید می‌شود، کاهش انعطاف‌پذیری، اسپاسم عضلانی و گاهی انتشار درد به باسن یا ران است. برخی بیماران هم هیچ علامتی ندارند. تشخیص با رادیوگرافی، سی‌تی‌اسکن، ام‌آر‌آی یا اسکن استخوانی انجام می‌شود، و گاهی رادیوگرافی ساده طبیعی است در حالی که اسکن استخوان شکستگی را نشان می‌دهد.

درمان معمولا با استراحت، محدودیت فعالیت، داروهای ضدالتهاب، فیزیوتراپی و بریس طبی شروع می‌شود. مدت درمان به مرحله‌ای بستگی دارد که شکستگی در آن تشخیص داده می‌شود و هرچه تشخیص زودتر باشد شانس جوش خوردن استخوان بیشتر است.

در موارد نادری که به این درمان‌ها پاسخ ندهد، جراحی فیوژن یا تثبیت پارس اینترآرتیکولاریس لازم می‌شود. اکثر ورزشکاران نوجوان با درمان محافظه‌کارانه دقیق به فعالیت ورزشی کامل بازمی‌گردند. تقویت عضلات کمر و شکم و آموزش صحیح حرکات ورزشی نقش مهمی در پیشگیری از این عارضه دارند.

---

شایعترین علت ایجاد اسپوندیلولیز فشارهای مکرر یا آسیب‌های ناشی از حرکات خاص ورزشی به خصوص در بین ورزشکاران جوان است.

اسپوندیلولیز یکی از علل شایع کمردرد در نوجوانان است. این عارضه معمولاً در سنین بلوغ یعنی زمانی که بیمار رشد سریع بدنی و قدی پیدا میکند دیده میشود.

ورزش هایی که در آنها کمر زیاد میچرخد یا به عقب زیاد خم میشود مانند ژیمناستیک شیرجه یا فوتبال میتواند زمینه را برای بروز این بیماری فراهم کند.

اسپوندیلولیز چگونه ایجاد میشود

گفتیم اسپوندیلولیز نوعی شکستگی استرسی است. در این عارضه بر اثر ضربات مکرری که به ستون مهره وارد میشود قسمتی از مهره پنجم کمری (گاهی مهره چهارم) به نام پارس اینترآرتیکولاریس Pars interarticularis شکسته میشود.

اگر این شکستگی شدید باشد مهره پنجم به سمت جلو حرکت کرده و روی مهره اول خاجی (ساکروم) به جلو لیز میخورد. این حالت را اسپوندیلولیستزی Spondylolysthesis میگویند. اگر جلو آمدگی مهره زیاد باشد روی ریشه های عصبی فشار وارد میشود و بیمار دچار علائم عصبی میشود.

اسپوندیلولیز کمری در واقع یک نقص یک‌طرفه یا دوطرفه در پارس اینترآرتیکولاریس است. بیشتر ورزشکاران جوان بعد از تشخیص درست و درمان محافظه‌کارانه می‌توانند به شرکت کامل در ورزش برگردند.

در یک مطالعه بر روی 62 بیمار مبتلا به اسپوندیلولیز، 53 نفر یعنی 85 درصد نقص را در مهره پنجم کمری و 9 نفر یعنی 15 درصد در مهره چهارم کمری داشتند. در همان مطالعه 98 درصد بیماران هنگام حرکاتی که کمر را مکررا به عقب خم می‌کرد درد داشتند. در بررسی 201 ورزشکار نوجوان 10 تا 19 ساله اوج سن آسیب 15 سالگی بود.

علل و عوامل خطر اسپوندیلولیز

دلایل متعددی می‌توانند منجر به اسپوندیلولیز شوند که بعضی از آنها عبارت‌اند از:

فعالیت‌های ورزشی: ورزش‌های سنگین مانند ژیمناستیک، فوتبال، وزنه‌برداری و ورزش‌هایی که حرکات چرخشی یا خمشی زیادی دارند باعث افزایش فشار به مهره‌ها و در نتیجه افزایش احتمال اسپوندیلولیز می‌شوند. به همین دلیل این بیماری در بین ورزشکاران جوان بسیار شایع است.

ژنتیک: بعضی از افراد ممکن است به علت ضعیف‌تر بود استخوان های مهره به طور ژنتیکی مستعد اسپوندیلولیز باشند.

رشد سریع در دوران بلوغ: در دوران نوجوانی و به خصوص در دوره‌ی بلوغ که رشد سریعی رخ می‌دهد ممکن است به استخوان های کمر فشار زیادی وارد شود و این امر می‌تواند منجر به شکستگی یا آسیب‌پذیری بیشتر آنها شود.

فرسودگی طبیعی: در افرادی که در طول زندگی فشارهای مکرر به کمر خود وارد میکنند احتمال بروز اسپوندیلولیز در سنین بالاتر نیز افزایش می‌یابد.

به دلیل اثرات هورمونی و حرکات چیرلیدینگ و ژیمناستیک، دختران به‌طور خاص در معرض خطرند. نقص پارس باید در تشخیص افتراقی کمردرد کودکان و نوجوانان همیشه در نظر گرفته شود.

تمرین با وزنه هم یکی از مکانیسم‌های اصلی این آسیب است. در وزنه‌برداران کمر همیشه یکی از دو محل اول آسیب بوده و بین 23 تا 59 درصد کل آسیب‌ها را تشکیل می‌دهد، هرچند نرخ کلی آسیب در این ورزش بین 1.0 تا 4.4 مورد به ازای هر 1,000 ساعت تمرین است.

علائم اسپوندیلولیز

اسپوندیلولیز ممکن است در برخی افراد بدون علامت باشد و به صورت تصادفی در طی تصویربرداری تشخیص داده شود. اما در بسیاری از موارد این بیماری علائم زیر را به همراه دارد:

درد کمر: درد در ناحیه کمر که ممکن است در فعالیت‌های بدنی شدیدتر شود.

درد هنگام حرکات خاص: درد هنگام خم شدن یا چرخش کمر افزایش می‌یابد.

کاهش انعطاف‌پذیری کمر: فرد ممکن است در خم شدن به جلو یا به عقب مشکل داشته باشد.

گرفتگی و اسپاسم عضلانی: عضلات کمر و پشت ممکن است دچار اسپاسم و گرفتگی شوند.

انتشار درد به اندام تحتانی: گاهی اوقات درد ممکن است به ناحیه باسن یا ران نیز سرایت کند.

این علائم می‌توانند در افراد مختلف متفاوت باشند و در برخی موارد درد کمر ممکن است با فعالیت‌های ورزشی بیشتر یا ماندن طولانی‌مدت در وضعیت نشسته یا ایستاده تشدید شود.

تشخیص اسپوندیلولیز

تشخیص اسپوندیلولیز معمولاً با بررسی بالینی و استفاده از تصویربرداری انجام می‌شود. پزشک ابتدا سابقه بیمار را بررسی کرده و معایناتی را انجام می‌دهد. سپس از وسایل تشخیصی زیر استفاده می‌شود:

رادیوگرافی (X-ray): این روش ابتدایی ترین تکنیک برای تشخیص اسپوندیلولیز است. اگرچه رادیوگرافی می‌تواند شکستگی در پارس اینترآرتیکولاریس را نشان دهد، اما این روش همیشه دقیق نیست و ممکن است نیاز به تکنیک‌های تصویربرداری دیگری باشد.

سی‌تی اسکن (CT Scan): برای بررسی دقیق‌تر و واضح‌تر پارس اینترآرتیکولاریس و ارزیابی دقیق شکستگی‌ها، سی‌تی اسکن می‌تواند مفید باشد.

ام‌آر‌آی (MRI): این روش برای ارزیابی بافت های نرم مانند عضلات و اعصاب به کار می‌رود و در مواردی که اسپوندیلولیز با علائم فشار به عصب همراه است توصیه می‌شود.

اسکن استخوانی (Bone Scan): این روش در مواردی که علائم اسپوندیلولیز وجود دارد ولی تصویر رادیوگرافی عادی است می‌تواند به شناسایی التهاب استخوان یا ترک‌های استخوانی کمک کند.

ارزیابی کامل معمولا با شرح حال و معاینه شروع می‌شود و بعد رادیوگرافی انجام می‌گیرد. در صورت لزوم اسکن تکنسیوم یا SPECT هم به آن اضافه می‌شود.

در کنار تصویربرداری، اصلاح فعالیت، مشاوره‌ی تغذیه و یک برنامه‌ی تمرین درمانی با تمرکز بر تعادل قدرت و انعطاف‌پذیری عضلات تنه و لگن توصیه شده است.

رادیوگرافی مایل اغلب تشخیصی است. ولی اگر شرح حال و معاینه مشکوک باشد و رادیوگرافی ساده طبیعی باشد، باید اسکن استخوان گرفته شود. پس رادیوگرافی طبیعی به تنهایی اسپوندیلولیز را رد نمی‌کند.

در بررسی 82 ورزشکار مبتلا به نقص پارس، 66 نفر پسر و 16 نفر دختر بودند. 8 بیمار از این گروه رادیوگرافی کاملا طبیعی داشتند در حالی که اسکن استخوانشان غیرطبیعی بود.

درمان اسپوندیلولیز

درمان اسپوندیلولیز بسته به شدت آسیب و میزان درد و محدودیت حرکتی متفاوت است. مراحل مختلف درمان بصورت زیر می‌باشند

استراحت و محدودیت فعالیت: کاهش یا توقف فعالیت‌های بدنی سنگین به مدت چند هفته تا ماه می‌تواند به کاهش فشار روی مهره‌ها کمک کند و زمان کافی برای بهبود شکستگی فراهم آورد.

داروهای ضد التهاب و تسکین دهنده‌ی درد: استفاده از داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن و ناپروکسن به کاهش درد و التهاب کمک می‌کنند.

فیزیوتراپی: انجام تمرینات کششی و تقویتی می‌تواند به بهبود انعطاف‌پذیری، تقویت عضلات کمر و کاهش فشار روی مهره‌ها کمک کند. فیزیوتراپی بخصوص برای کسانی که قصد بازگشت به ورزش را دارند بسیار موثر است.

بریس و کمربند طبی: گاهی اوقات استفاده از بریس یا کمربند طبی می‌تواند با محدود کردن حرکات غیرضروری کمر و ثابت نگه داشتن مهره‌ها به بهبود شکستگی کمک کند.

تزریق استروئید: در موارد شدیدتر که درد به صورت پایدار و مداوم است تزریق کورتون به ناحیه آسیب دیده می‌تواند التهاب و درد را کاهش دهد.

جراحی: در مواردی که روش‌های بالا موثر نباشند و درد بهبود نیابد یا زمانی که شکستگی شدیدتر است جراحی ممکن است ضروری شود. جراحی اسپوندیلولیز معمولاً شامل فیوژن مهره‌ها یا تثبیت پارس اینترآرتیکولاریس است.

مدت درمان و شانس جوش خوردن استخوان

سوال بیشتر بیماران و خانواده‌هایشان این است که این شکستگی چقدر طول می‌کشد تا خوب شود. جواب به مرحله‌ای بستگی دارد که شکستگی در آن تشخیص داده می‌شود.

در یک مطالعه بر روی 60 کودک و نوجوان با میانگین سن 13.8 سال، در مرحله‌ی خیلی زودرس 100 درصد بیماران با میانگین 2.5 ماه درمان به جوش خوردن استخوان رسیدند.
این رقم در مرحله‌ی زودرس 93.8 درصد با 2.6 ماه و در مرحله‌ی پیشرفته 80 درصد با 3.6 ماه بود. نرخ عود 26.1 درصد بود، ولی همه‌ی بیمارانی که عود کردند در نهایت به جوش خوردن استخوان رسیدند.

پروتکل درمان محافظه‌کارانه شامل قطع فعالیت ورزشی، بریس توراکولومبوساکرال و تحریک‌کننده‌ی استخوان به مدت 3 ماه است. بعد از آن بازتوانی با تمرکز بر تقویت عضلات مرکزی بدن شروع می‌شود.

در همان بررسی، 152 بیمار از تحریک‌کننده‌ی الکتریکی استخوان همراه با بریس استفاده کردند و نرخ جوش خوردن استخوانشان در سی‌تی‌اسکن پیگیری به‌روشنی بالاتر بود.

در همان بررسی 201 ورزشکار نوجوان، 197 نفر یعنی 98 درصد به ورزش یا فعالیتی در همان سطح قبل برگشتند و فقط یک بیمار جراحی شد. در مطالعه‌ای با میانگین پیگیری 4.2 سال، 52 نفر از 62 بیمار یعنی 84 درصد نتیجه‌ی عالی داشتند و 8 نفر نتیجه‌ی خوب.

پیشگیری از اسپوندیلولیز

اقدامات پیشگیرانه در جلوگیری از اسپوندیلولیز اهمیت دارند، بخصوص برای افرادی که فعالیت‌های فیزیکی شدید انجام می‌دهند:

تقویت عضلات کمر و شکم: انجام نرمش های تقویتی و کششی برای تقویت عضلات اطراف مهره‌ها و ایجاد حمایت بیشتر از کمر می‌تواند به پیشگیری از اسپوندیلولیز کمک کند.

آموزش صحیح حرکات ورزشی: آموزش روش صحیح انجام حرکات ورزشی بخصوص در ورزش‌هایی که نیاز به چرخش یا خم شدن مکرر دارند می‌تواند فشار وارده به مهره‌ها را کاهش دهد.

پرهیز از بارهای اضافی و سنگین: برای افرادی که کارهای سنگین انجام می‌دهند استفاده از روش های صحیح بلند کردن بار و جلوگیری از حمل بار بیش از حد ضروری است.

استفاده از تجهیزات محافظتی: استفاده از وسایل محافظتی مناسب، از جمله کمربندهای ورزشی در فعالیت‌های سنگین، به کاهش فشار بر ستون فقرات کمک می‌کند.

آموزش وضعیت درست کمر، نحوه‌ی قرار گرفتن بدن، مکانیک بلند کردن اجسام و نحوه‌ی فرود آمدن بعد از پرش هم بخشی از پیشگیری و هم بخشی از درمان است.

در کسانی که با وزنه تمرین می‌کنند، اصلاح تکنیک و رفع عدم تعادل تحرک و قدرت عضلات اهمیت زیادی دارد. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و فیزیوتراپی درمان‌های مرسوم‌اند، ولی بدون اصلاح خودِ حرکت فشار دوباره به پارس وارد می‌شود.

تفاوت اسپوندیلولیز و اسپوندیلولیستزیس

اسپوندیلولیز ممکن است با وضعیت دیگری به نام اسپوندیلولیستزیس (لغزش مهره‌ای) اشتباه گرفته شود. اسپوندیلولیستزیس زمانی رخ می‌دهد که یک مهره بر روی مهره‌ی زیرین خود سر می‌خورد و جابجا می‌شود.

در برخی موارد اسپوندیلولیز می‌تواند منجر به اسپوندیلولیستزیس شود. این دو وضعیت علائم مشابهی دارند، اما اسپوندیلولیستزیس معمولاً شدیدتر است و ممکن است به درمان‌های بیشتری نیاز داشته باشد.

تفاوت این دو در نیاز به جراحی هم خودش را نشان می‌دهد. اسپوندیلولیز تنها به‌ندرت به جراحی می‌رسد، ولی وقتی مهره روی مهره‌ی زیرین لیز خورده باشد احتمال جراحی به‌روشنی بیشتر است.

در یک مطالعه بر روی 82 ورزشکار، از 20 بیمار مبتلا به اسپوندیلولیستزیس 12 نفر یعنی 60 درصد به جراحی نیاز پیدا کردند. در اسپوندیلولیز تنها، فقط یک بیمار از 201 نفر جراحی شد.

منابع:

• Spondylolysis in Young Athletes: An Overview Emphasizing Nonoperative Management – PubMed
• Management of lumbar spondylolysis in the adolescent athlete: a review of over 200 cases – PubMed
• Defects of pars interarticularis in athletes: a protocol for nonoperative treatment – PubMed
• The pars interarticularis stress reaction, spondylolysis, and spondylolisthesis progression – PubMed
• Conservative Treatment for Bony Healing in Pediatric Lumbar Spondylolysis – PubMed
• Chronic Lower Back Pain in Weight Lifters: Epidemiology, Evaluation, and Management – PubMed