کلاب فوت یا پاچنبری نوعی تغییر شکل مادرزادی مچ و کف پا در نوزادان است که در آن پا به سمت داخل و پایین می‌چرخد. این ناهنجاری میتواند در یک یا هر دو پا و با شدت‌های متفاوت بروز کند. علت دقیق آن هنوز به طور کامل شناخته نشده، اما ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی در دوران بارداری در بروز آن نقش دارند.
علائم کلاب فوت شامل وضعیت غیرطبیعی پا، محدودیت حرکتی، محدودیت رشد استخوان‌ها و در صورت عدم درمان، تاخیر در رشد حرکتی و تغییر الگوی راه رفتن است. تشخیص معمولا در بدو تولد و با معاینه بالینی انجام میشود و گاهی حتی پیش از تولد در سونوگرافی قابل مشاهده است.
استاندارد طلایی درمان کلاب فوت، روش غیرجراحی پانستی است که شامل گچ گیری‌های متوالی و تدریجی برای اصلاح وضعیت پا، همراه با استفاده از آتل نگهدارنده پس از اصلاح، میشود.
در موارد شدید یا مقاوم به این روش، جراحی ممکن است لازم شود. فیزیوتراپی و پیگیری‌های منظم پزشکی نقش مهمی در حفظ نتیجه درمان دارند و با درمان به موقع و صحیح، بیشتر کودکان مبتلا میتوانند فعالیت‌های عادی از جمله ورزش را بدون محدودیت قابل توجه انجام دهند.
کلاب فوت یا پاچنبری شایعترین ناهنجاری مادرزادی پا است. نوزادی که با این عارضه متولد میشود در اولین نگاه تشخیص داده میشود. پای بچه به طرف داخل منحرف و کج شده و شکل طبیعی ندارد. این وضعیت میتواند باعث مشکلات حرکتی و ظاهری در کودکان شود و نیاز به درمان‌های تخصصی دارد.
کلاب فوت نه تنها تاثیرات جسمی بلکه روانی نیز بر کودک و خانواده‌اش دارد زیرا ممکن است کودک در دوران رشد با مشکلات اجتماعی و عاطفی مواجه شود.
طبق یک مطالعه در Cochrane Database of Systematic Reviews، اگر کلاب فوت درمان نشود میتواند به ناتوانی، بدشکلی و درد بلندمدت منجر شود، به همین دلیل تشخیص و شروع زودهنگام درمان اهمیت زیادی دارد.
شیوع کلاب فوت چقدر است
تقریباً یک در هر 1000 نوزاد دارای کلاب فوت است و دو سوم این موارد پسران را تحت تاثیر قرار می‌دهند. در حدود 50٪ از تمام موارد، هر دو پا تحت تاثیر هستند. احتمال بروز پا چنبری در کسانی که در خانواده خود سابقه ای از آن را دارند بیشتر است.
طبق یک مطالعه در International Orthopaedics روی 774 بیمار، نسبت دقیق‌تر پسر به دختر 2.4 به 1 است.
اگر شما یا همسرتان یا یکی از فرزندانتان این عارضه را دارد احتمال اینکه فرزند بعدی شما دچار این مشکل شود بین 3 تا 5 درصد است.
اگر هر دو والدین مبتلا به پاچنبری باشند فرزند آنها به احتمال 15 درصد به بیماری مبتلا خواهد شد. بچه هایی که کلاب فوت دارند احتمال اینکه مشکلات دیگری در مفصل ران داشته باشند وجود دارد پس مفصل ران این بچه ها باید با دقت بیشتری به توسط پزشک معاینه شود.
این بیماری ممکن است همراه با در رفتگی مادرزادی مفصل ران باشد پس در همه این بیماران باید مفاصل ران بدقت معاینه شوند.
در بیماری های میلومننگوسل و آرتروگریپوز هم ممکن است کلاب فوت دیده شود.
انواع پاچنبری
انواع پا چنبری را میتوان بر اساس ویژگی‌های بالینی، میزان شدت ناهنجاری و همراهی با سایر مشکلات تشخیص داد.
پا چنبری ایزوله به حالتی میگویند که فقط یک پای کودک تحت تاثیر قرار گرفته و پای دیگر سالم است. این نوع نسبت به نوع دیگر ساده‌تر است و معمولا راحت تر درمان میشود. درمان به موقع در این نوع از پاچنبری میتواند به اصلاح کامل تغییر شکل پا کمک کند و احتمال بروز مشکلات حرکتی در آینده را کم میکند.
پاچنبری غیر ایزوله زمانی ایجاد میشود که هر دو مبتلا شوند. این نوع از بیماری ممکن است با سایر ناهنجاری‌های استخوانی یا عضلانی همراه باشد و نیاز به درمان‌های پیچیده‌تری دارد.
گاهی اوقات پاچنبری غیر ایزوله ممکن است با مشکلات قلبی، عصبی یا دیگر سیستم‌های بدن همراه باشد که این وضعیت موجب میشود درمان مشکل تر شود.
علت کلاب فوت چیست
علل بروز کلاب فوت زیاد و متنوع است. در بیشتر موارد این ناهنجاری به صورت مادرزادی و تحت تاثیر عوامل ژنتیکی و محیطی رخ میدهد.
علل دقیق پا چنبری ناشناخته است اما مشخص شده است که جهش در ژن PITX1در کروموزوم پنج که به ساخت پروتئینی ضروری برای تشکیل شدن پا در دوران جنینی کمک میکند با بروز بیماری پاچنبری مرتبط است.
عوامل خطر در بروز این بیماری شامل سابقه خانوادگی، استفاده والدین از تنباکو، چاقی مادر، جنسیت مذکر و آمنیوسنتز زودهنگام (قبل از 15 هفته بارداری) است.
عوامل اصلی مرتبط با بروز کلاب فوت شامل موارد زیر هستند:
عوامل ژنتیکی: تحقیقات نشان داده‌اند که وراثت نقش مهمی در بروز پاچنبری دارد. اگر یکی از والدین یا یکی از اعضای خانواده سابقه این بیماری را داشته باشد، احتمال بروز آن در فرزندانش افزایش می‌یابد. احتمال وقوع پا چنبری برای خویشاوندان درجه یک 17 برابر و برای خویشاوندان درجه دوم 6 برابر بیشتر است.
عوامل محیطی: موقعیت قرارگیری جنین در رحم مادر میتواند یکی از عوامل بروز کلاب فوت باشد. مثلاً قرارگیری در وضعیت بریج یا کمبود فضای کافی در رحم میتواند باعث فشرده شدن پاهای جنین و بروز کلاب فوت شود.
عوامل عصبی-عضلانی: اختلالات در سیستم عصبی-عضلانی کودک نیز میتواند به بروز پاچنبری منجر شود. نقص در عملکرد عضلات یا عصب‌ها ممکن است باعث عدم تعادل و تمایل پا به سمت داخل شود.
علائم پاچنبری
علائم پا چنبری معمولاً در زمان تولد مشاهده میشوند و شامل مجموعه‌ای از علائم ظاهری و حرکتی می‌باشند. این علائم عبارتند از
طبق StatPearls، کلاب فوت با چهار بدشکلی اصلی مشخص میشود، کاووس میان پا، اداکتوس پیش پا، واروس پاشنه و پس پا، و اکواینوس پس پا.
وضعیت نامناسب پا
یکی از واضح ترین علائم کلاب فوت وضعیت غیرطبیعی پا است. در این بیماری کف پا به جای اینکه به سمت پایین و رو به زمین باشد، به سمت داخل و بالا قرار میگیرد. اغلب، چین‌های عمیق در کف پا و پاشنه وجود دارد و قوس کف پا بشدت شدید میشود.
تاندون آشیل سفت است که باعث میشود مچ پا به سمت پایین بیاید و پاشنه پا به داخل بچرخد. مفصل مچ پا سفت میشود. به انحراف مچ پا و کف پا به سمت پایین اکواینوس Equinus میگویند
انگشتان جلو پا به سمت داخل خم شده‌اند و انگشت بزرگ پا ممکن است کوتاه باشد. بالای پا میتواند کاملاً چاق و کوتاه باشد.
گاهی اوقات نبض روی بالای پا قابل لمس نیست چون شریان تامین‌کننده آن منطقه خوب رشد نکرده است. علاوه بر این، ساق پا ممکن است نازکتر از حد معمول باشد و عضلات آن سفت‌تر و منقبض شده باشند.
عدم توانایی حرکت پا
کودکان مبتلا به پاچنبری ممکن است در حرکت پاهای خود مشکل داشته باشند. این ناهنجاری میتواند باعث کاهش دامنه حرکتی پاها شود و کودک نتواند به راحتی راه برود و بدود. عدم توانایی در حرکت پاها میتواند موجب بروز مشکلاتی در تعادل کودک هم بشود.
این عارضه دردناک نیست ولی در صورت عدم درمان، این بیماران بجای اینکه در موقع راه رفتن کف پایشان را بر زمین بگذارند روی لبه خارجی پا راه میروند. پایشان پینه های بزرگ و دردناک میبندد، نخواهند نمیتوانند به راحتی کفش بپوشند و در تمام عمرشان یک پای دردناک خواهند داشت که تا حد زیادی مانع فعالیت و داشتن یک شغل مناسب میشود.
محدودیت در رشد استخوان‌ها
رشد طبیعی استخوان‌های پا در کودکان مبتلا به کلاب فوت ممکن است متوقف شده یا تغییر شکل پیدا کند. محدودیت در رشد استخوان‌ها میتواند اثرات بلندمدتی بر کارکرد پاها و سلامت کلی کودک داشته باشد.
تأخیر در رشد حرکتی
کودکان مبتلا به کلاب فوت ممکن است در مراحل اولیه رشد حرکتی خود تاخیر داشته باشد بصورت تاخیر در نشستن، ایستادن و راه رفتن. این تاخیر در رشد حرکتی میتواند باعث شود که کودک نیاز به کمک بیشتری برای راه رفتن داشته باشد و این میتواند اثرات زیادی بر اعتماد به نفس او بجا بگذارد.
سایر ناهنجاری‌ها
در برخی موارد پاچنبری ممکن است همراه با ناهنجاری‌های دیگر مانند مشکلات کمر، ران‌ها یا مفاصل دیگر باشد. این علائم جانبی میتوانند وضعیت را پیچیده تر کند و موجب شود مشکلات حرکتی بیمار باز هم بیشتر شود. کمک به این بیماران برای راه رفتن مشکل تر است.
تغییر در راه رفتن
کودکان مبتلا به کلاب فوت ممکن است راه رفتن غیرطبیعی داشته باشند مثلا با قدم های کوتاه تر راه بروند و موقع راه رفتن پار با به داخل بچرخانند و کلا بد راه بروند. این میتواند در تعادل کودک اثر منفی داشته باشد و احتمال زمین خوردن و آسیب دیدن او را بیشتر کند.
کلاب فوت چگونه تشخیص داده میشود
در بسیاری از موارد کلاب فوت را میتوان در دوران بارداری از طریق سونوگرافی در 20 هفته‌ای تشخیص داد. در غیر این صورت به دلیل شکل غیر طبیعی پا در زمان تولد تشخیص داده میشود.
به ندرت نیاز به رادیوگرافی پا برای تشخیص وجود دارد. با این حال این روش در تمایز یک پاچنبری خفیف از دیگر نقص‌های پا در نوزادان مثل متاتارسوس اداکتوس که آن هم میتواند منجر به چرخش داخلی پا شود مفید است.
طبق StatPearls، تشخیص زودهنگام در ماه‌های اول زندگی نوزاد به نتیجه ایده‌آل بلندمدت درمان کمک میکند.
درمان پاچنبری
در درمان پا چنبری به منظور اصلاح ناهنجاری پا و بازگرداندن عملکرد طبیعی به آن از روش‌های مختلفی استفاده میشود. انتخاب روش درمانی مناسب بستگی به نوع و شدت ناهنجاری، سن کودک، و شرایط پزشکی خاص هر بیمار دارد.
روش غیر جراحی درمان کلاب فوت
درمان این بیماری هرچه سریعتر بعد از زایمان باید شروع شود. در 10 تا 15 سال اخیر موفقیت های زیادی در درمان غیرجراحی این عارضه بدست آمده است. شدت بیماری هر اندازه باشد معمولاٌ درمان ابتدا با روش های غیر جراحی شروع میشود.
طبق یک مطالعه در Clinics in Podiatric Medicine and Surgery، روش پانستی اکنون استاندارد طلایی درمان کلاب فوت اولیه در نظر گرفته میشود.
پزشک معالج پای بچه را با مانورهای بخصوصی و در وضعیت های خاصی گچ گیری میکند. این روش به نام روش پانستی Ponseti method معروف است.
گچ هر هفته عوض میشود و در هر تعویض پزشک سعی میکند پا را بیشتر در وضعیت اصلاح شده قرار دهد. سپس ممکن است تاندون آشیل با یک جراحی سرپایی آزاد شده و پس از آن برای چند هفته دیگر مجدداً گچ گیری صورت میگیرد.
اصلاح کلاب فوت با این روش معمولاٌ بین 2 تا 3 ماه طول میکشد ولی این بیماری تمایل زیادی به عود دارد پس برای جلوگیری از عود، وقتی شکل پا اصلاح شد بچه باید بمدت دو سال بریس مخصوصی را در شب بپوشد.
این بریس‌ها در واقع دو کفش هستند که با یک میله فلزی به هم متصل شده اند. در ابتدا بمدت سه ماه این بریس باید روزی 23 ساعت پوشیده شود و پس از آن بمدت 3 تا 4 سال فقط در شبها پوشیده شود. اگر بعد از جراحی از بریس استفاده نشود بیماری در 100 درصد موارد عود میکند.
این روش بسیار موثر است ولی والدین باید همکاری بسیار نزدیکی با پزشک معالج داشته باشند و در درمان نوزاد مشارکت فعال داشته باشند. بدون مراقبت های والدین و همکاری آنها ممکن است ضایعه بعد از درمان مجدداً عود کند.
در مواردی که شدت پاچنبری در شروع درمان زیاد است احتمال عود بیماری بیشتر است. در صورت عود ممکن است مجدداٌ نیاز به تکرار مراحل قبل البته با کمی تغییر باشد.
آیا کلاب فوت بدون درمان بهتر میشود
شروع درمان با استفاده از پونستی به محض تشخیص کلاب فوت بسیار حیاتی است. بیمارانی که درمان را در سنین پایین‌تر شروع میکنند نیاز به گچ‌های کمتری دارند، احتمال عود کمتری دارند و نتایج بلندمدت مطلوب‌تری دارند.
بیشتر نوزادان نیاز به چهار تا هشت نوبت گچ گیری دارند که به صورت هفتگی تعویض میشوند. پس از آخرین گچ، باید یک بریس تمام‌وقت به مدت سه ماه و سپس برای خواب تا پنج سالگی استفاده شود.
روش جراحی درمان کلاب فوت
گاهی اوقات روش ذکر شده برای درمان پا چنبری کافی نیست و لازمه درمان استفاده از عمل جراحی است. این وضعیت در حدود 5 درصد بیماران اتفاق میفتد. جراحی معمولاً در سنین 6 تا 12 ماهگی انجام میشود.
در حین جراحی پزشک جراح ارتوپد، با بریدن لیگامان ها و تاندون های خاصی، استخوان ها را در وضعیت مناسب قرار میدهد. سپس استخوان ها را بمدت شش هفته با پین در همان وضعیت نگه میدارد. بعد از جراحی گچ گیری انجام میشود و تمام اندام تحتانی بچه در یک گچ بلند قرار داده میشود.
بعد از شش هفته پین ها و گچ خارج میشوند و بمدت چهار هفته دیگر برای بچه یک گچ کوتاه تر گرفته میشود. بعد از آن بچه باید برای یکسال یا بیشتر از بریس استفاده کند تا عارضه عود نکند.
در حدود 5 تا 50 درصد بچه ها تغییر شکل پا با عمل جراحی اول بطور کامل خوب نمیشود و نیاز به عمل جراحی دوم پیدا میکنند. پاهای بچه هایی که برای درمان آنها از روش جراحی استفاده شده است معمولاً سفت تر و کمی خشک تر از استفاده از روش غیر جراحی است.
بعد از درمان جراحی کلاب فوت، پای بچه تقریبا طبیعی میشود. او میتواند بدود و بازی کند و از کفش های معمولی استفاده کند. با این حال پا هیچ وقت کاملا نرمال و طبیعی نمیشود.
اندازه کفش پای درمان شده معمولا یک شماره کوچکتر از پای سالم است و حرکات آن کمی محدودتر و خشک تر است. ساق پای بچه هم از ساق طرف سالمش قدری لاغرتر باقی میماند.
فیزیوتراپی و تمرینات حرکتی
پس از اصلاح ناهنجاری پا فیزیوتراپی نقش مهمی در بازگرداندن قدرت و انعطاف‌پذیری پا دارد. تمرینات حرکتی به کودک کمک میکنند تا مهارت‌های حرکتی او بهتر شود و از بروز مشکلات حرکتی در آینده جلوگیری شود.
فیزیوتراپی میتواند شامل نرمش های تقویتی، کششی و تعادلی باشد که به بهبود عملکرد پا و افزایش کیفیت زندگی کودک کمک میکند.
پیگیری‌های منظم پزشکی
پیگیری‌های منظم با پزشک از اهمیت بالایی برخوردار است. این پیگیری‌ها به منظور بررسی پیشرفت درمان، تنظیم روش‌های درمانی و جلوگیری از بازگشت ناهنجاری انجام میشود. همکاری نزدیک خانواده با تیم درمانی و پیروی از توصیه‌های پزشکی نقش کلیدی در موفقیت درمان کلاب فوت دارد.
طبق یک مطالعه در Clinics in Podiatric Medicine and Surgery، عود بعد از درمان اولیه با روش پانستی شایع است، به همین دلیل پیگیری منظم حتی بعد از پایان درمان ضروری است.
آیا پاچنبری میتواند در آینده مشکلاتی ایجاد کند
در حالی که نقص ایجاد شده در اثر این بیماری میتواند تا بزرگسالی باقی بماند و نحوه راه رفتن و کیفیت زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد، کودکانی که به موقع تشخیص داده شده و درمان شده‌اند انتظار می‌رود زندگی عادی داشته باشند و توانایی راه رفتن و دویدن مانند همسالان خود را داشته باشند.
طبق همان مطالعه در International Orthopaedics با میانگین پیگیری 14.5 سال، عود در 47 درصد بیماران رخ داد و در 79 درصد بیمارانی که عود کردند جراحی اضافی لازم شد.
از این جراحی‌ها 86 درصد خارج مفصلی بودند. همین آمار نشان میدهد چرا پیگیری‌های منظم پزشکی بعد از درمان اولیه اهمیت زیادی دارد.
آیا کودکان مبتلا به کلاب فوت میتوانند ورزش کنند
بله، پس از درمان کلاب فوت، کودکان میتوانند ورزش کنند. بیشتر آنها محدودیتی ندارند و میتوانند در هر فعالیت پرانرژی و حتی پر ضربه‌ای شرکت کنند. برخی از ورزشکاران حرفه‌ای و المپیکی مبتلا به پا چنبری بوده‌اند.
برای آشنایی با سایر بدشکلی های پا در کودکان، صفحه کف پا توضیحات کامل تری ارائه میدهد.
سوالات متداول
منابع:
- Interventions for congenital talipes equinovarus (clubfoot) – Cochrane Database of Systematic Reviews
- Long-term outcomes of the Ponseti method for treatment of clubfoot: a systematic review – International Orthopaedics
- Clubfoot – Clinics in Podiatric Medicine and Surgery
- Clubfoot – StatPearls
- Equinus – FootHealthFacts (ACFAS)
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها