سندروم ایمپینجمنت یا گیرافتادگی شانه زمانی رخ می‌دهد که تاندون‌های عضلات روتاتور کاف در فضای باریک بین سر استخوان بازو و زائده آکرومیون کتف گیر میکنند و در اثر حرکات مکرر شانه دچار ساییدگی و التهاب میشوند. این سندرم یکی از شایعترین علل درد شانه در ورزشکاران رشته‌های بالای سر مثل شنا، والیبال و تنیس، و همچنین کارگرانی است که فعالیت‌های تکراری بالای سر انجام می‌دهند.
علائم اصلی این بیماری شامل درد شانه، به‌خصوص هنگام بالا بردن دست یا در شب، و محدودیت حرکتی تدریجی است. تشخیص علاوه بر معاینه‌ی بالینی و تصویربرداری با رادیوگرافی یا ام‌آرآی، معمولا با دو تست استاندارد معاینه انجام میشود: تست نیر و تست هاوکینز-کندی. هر دو تست با ایجاد درد در حرکات خاص بازو، احتمال ایمپینجمنت را نشان می‌دهند.
درمان غیرجراحی شامل استراحت نسبی، داروهای ضدالتهاب، فیزیوتراپی و تقویت عضلات روتاتور کاف و تثبیت‌کننده‌های کتف است و در اکثر بیماران موثر است. در صورت عدم پاسخ به درمان غیرجراحی، جراحی آرتروسکوپی برای ایجاد فضای بیشتر زیر آکرومیون در نظر گرفته میشود. اگر این سندرم درمان نشود، میتواند در بلندمدت به پارگی تدریجی روتاتور کاف منجر شود.
ایمپینجمنت شانه ( خوانده میشود ایم- پینج- منت) Impingement یکی از شایعترین علل درد شانه در بالغین است. بسیاری از کسانی که از درد شانه ناراحت هستند در واقع دچار سندروم ایمپینجمنت شانه هستند یا گیر شانه یا گیر افتادگی شانه دارند.
علت و مکانیسم سندروم ایمپینجمنت
علت ایمپینجمنت شانه همانطور که از اسم آن پیدا است گیر کردن تعدادی تاندون در ناحیه شانه بین دو استخوان است. به بیان دیگر وقتی دو استخوان به یکدیگر نزدیک می شوند تاندون خاصی بین آنها گیر کرده و فشرده می شود و این فشرده شدن تاندون ایجاد درد می کند. گاهی اوقات این تاندون ممکن است آنچنان فشرده شود که پاره شود.
دو استخوان ذکر شده یکی سر استخوان بازو و دیگری زائده آکرومیون ( که جرئی از استخوان کتف یا اسکاپولا بوده و در بالای سر استخوان بازو قرار میگیرد) است.
معمولاً این دو استخوان هنگامی به یکدیگر نزدیک می شوند که فرد سعی می کند دست خود را بالای سرش ببرد. به بیان دیگر سعی می کند کل اندام فوقانی را به بالا ببرد. در این حالت دو استخوان ذکر شده به یکدیگر نزدیکتر شده و فاصله آنها کم می شود.
بطور طبیعی از بین این دو استخوان، تاندون شانه عبور می کند و بین تاندون و آکرومیون کیسه نازکی حاوی مایع زلالی است که به این کیسه بورس میگویند. بورس موجب میشود اصطکاک زیادی بین تاندون شانه و آکرومیون بوجود نیاید.
میدانیم که تاندون ها بافت هایی هستند که حد فاصل و رابط بین عضلات و استخوان هستند. به بیان دیگر عضلات موقعی که می خواهند به استخوانی متصل شوند تا بتوانند آنرا حرکت دهند جنس‌شان عوض شده و به تاندون تبدیل می شوند.
در ناحیه شانه دسته ای از عضلات به نام روتاتور کاف Rotator cuff وجود دارند.
این عضلات از یک طرف به استخوان کتف ( اسکاپولا) متصل شده و از طرف دیگر به توسط تاندون مشترک‌شان به کمی پایینتر از سر استخوان بازو متصل می شوند. این عضلات مانند یک چادر یا یک سرپوش، دورتا دور سر استخوان بازو را احاطه می کنند.
با انقباض این عضلات سر استخوان بازو در محل خود ( حفره گلنوئید) پایدار می شود. ( یادآوری می شود که مفصل شانه از دو استخوان تشکیل شده است که با یکدیگر مفصل می شوند. سر استخوان بازو از یک طرف و حفره گلنوئید از طرف دیگر).
به بیان دیگر انقباض این عضلات موجب می شود سر استخوان بازو در حفره گلنوئید فشرده شده و مفصل شانه محکم و پایدار شود. این عضلات همچنین کمک می کنند تا بازو به بالا برود یا بچرخد.
بیماری ایمپینجمنت شانه وقتی ایجاد میشود که تاندون های روتاتور کاف بخصوص تاندون سوپرااسپیناتوس بین زائده آکرومیون و سر استخوان بازو گیر میکند و بر اثر آسیب هایی که به آن وارد میشود علائم بیماری تظاهر میکنند.
شیوع سندرم ایمپینجمنت شانه
ایمپینجمنت یا گیرافتادگی شانه در ورزشکاران جوان بخصوص در ورزش هایی مثل شنا، بیس بال و تنیس که دست بالای سر میرود زیاد دیده میشود.
این بیماری در کسانی هم که به خاطر شغل خود دست خود را زیاد بالای سرشان میبرند مثل نقاشی ساختمان یا کارگران ساختمانی، شیوع بیشتری دارد. گاهی اوقات یک حرکت نابجای اندام فوقانی یا یک ضربه هم میتواند این ناراحتی را ایجاد کند.
طبق مقاله‌ای در پایگاه StatPearls درباره‌ی سندروم ایمپینجمنت شانه، این سندروم در 44 تا 65 درصد از کل مراجعه‌های مرتبط با درد شانه دیده میشود. شیوع کلی علائم شانه هم در جمعیت عمومی بین 7 تا 34 درصد گزارش شده است.
علائم ایمپینجمنت شانه
معمولاً در ابتدا علائم گیر افتادگی یا ایمپینجمنت شانه خفیف بوده و بیمار بدنبال درمان نمیرود ولی بعد از مدتی علائم شدت میگیرند. این علائم ممکن است به شکل های زیر ظاهر شوند :
- درد خفیف شانه که ممکن است در استراحت یا در حین فعالیت باشد
- دردی که از جلوی شانه به بازو تیر میکشد
- درد شدید فقط در موقع بالا بردن دست و یا جلو بردن دست برای اینکه چیزی را برداریم یا جابجا کنیم
- درد در ورزش هنگام پرتاب کردن توپ
در سندروم ایمپینجمنت شانه وقتی بیمار دستش را از کنار بالا میاورد در ابتدای بالا آوردن دست، شانه درد ندارد. وقتی دست به حالت نزدیک به افقی میرسد دردناک میشود و بالاتر از آن هم مجددا درد از بین میرود. پس درد در یک محدوده یا قوس محدود و مشخصی وجود دارد به همین خاطر به این بیماری سندرم قوس دردناک Painful arc syndrome هم میگویند.
در سندروم گیر افتادگی شانه، قسمت جلوی شانه حساس است و اگر آنجا را با انگشت فشار دهیم درد میگیرد. وقتی دست را از حالتی که بالا است به پایین میاوریم هم درد ایجاد میشود. بعد از مدتی، بردن دست به پشت سر یا پشت کمر هم دردناک میشود.
بتدریج که ایمپینجمنت شانه پیشرفت میکند درد در شب هم وجود خواهد داشت.
بعد از مدتی که بیماری شدیدتر میشود محدودیت حرکتی شانه هم بوجود میاید یعنی اندام فوقانی خوب نمیتواند به بالا برود. در حالات شدید محدودیت حرکت مفصل شانه در همه جهات بوجود میاید.
با مزمن شدن بیماری، عضلات شانه ضعیف و لاغر میشوند.
تشخیص سندرم ایمپینجمنت شانه
مهمترین راه های تشخیص این بیماری، معاینه به توسط پزشک، انجام رادیوگرافی ساده و ام آر آی است.
علاوه بر تصویربرداری، پزشک معمولا از دو تست معاینه‌ای استاندارد برای تایید بالینی این سندرم استفاده میکند. در تست نیر (Neer)، پزشک بازوی بیمار را در حالی که کتف را ثابت نگه داشته، به‌آرامی و کاملا به سمت جلو بالا می‌برد. ایجاد درد در این حرکت، نشانه‌ی مثبت بودن تست است.
در تست هاوکینز-کندی (Hawkins-Kennedy)، بازو در 90 درجه خم شده به جلو و آرنج هم 90 درجه خم است و پزشک بازو را به‌سمت داخل می‌چرخاند. ایجاد درد در این چرخش، تست را مثبت میکند.
طبق یک بررسی ترکیبی از مطالعات قبلی در پایگاه NCBI، حساسیت تست نیر با بررسی 5 مطالعه روی 1127 بیمار حدود 78 درصد و اختصاصیت آن 58 درصد گزارش شده است. حساسیت تست هاوکینز-کندی هم با بررسی 6 مطالعه روی 1029 بیمار حدود 74 درصد و اختصاصیت آن 57 درصد بود.
اختصاصی بودن نسبتا پایین هر دو تست یعنی این دو معمولا همراه با تصویربرداری برای رسیدن به تشخیص قطعی به کار می‌روند.
درمان غیر جراحی ایمپینجمنت شانه
در مواردی که سندروم ایمپینجمنت یا گیر افتادگی شانه پیشرفت زیادی نکرده، ممکن است بتوان با اقدامات ساده‌ای جلوی آنرا گرفت. به این صورت که:
- بیمار باید مدتی به شانه اش استراحت داده و زیاد آنرا حرکت ندهد. بخصوص دست خود را زیاد بالا نبرد.
- اگر شانه قدری محدودیت حرکتی داشته باشد انجام حرکات و نرمش های کششی زیر نظر فیزیوتراپ مفید است.
- گاهی اوقات تزریق داروهای بیحس کننده موضعی یا تزریق کورتیکوستروئید به توسط پزشک در محل آسیب میتواند مفید باشد.
درمان معمولاً بین چند هفته تا چند ماه طول میکشد و بهبودی بسیار آرام و تدریجی است.
طبق همین منبع، حدود 60 درصد از بیمارانی که با فیزیوتراپی، داروهای ضدالتهاب، تزریق و اصلاح فعالیت درمان میشوند، ظرف 2 سال نتیجه‌ی رضایت‌بخش گزارش میکنند.
با این حال، یک مطالعه بزرگ روی بیماران با ایمپینجمنت طولانی‌مدت نشان داد کمتر از نیمی از بیماران بعد از 4 ماه درمان غیرجراحی استاندارد به وضعیت رضایت‌بخش علامتی رسیدند. این یعنی روند بهبودی میتواند کند و در بیماران مختلف متفاوت باشد.
درمان جراحی ایمپینجمنت شانه
اگر با اقدامات ذکر شده درد و ناراحتی ناشی از سندروم گیر افتادگی شانه از بین نرود پزشک معالج ممکن است تصمیم به درمان جراحی بگیرد. هدف از درمان اینست که گیر برطرف شود.
برای اینکار جراح سعی میکند فضای بین سر استخوان بازو و زائده آکرومیون را بیشتر کند تا گیر کمتر شده و به تاندون روتاتور کاف فشار کمتری وارد شود. امروزه برای انجام این کار معمولاً از آرتروسکوپی استفاده میشود.
طبق مطالعه‌ای که نتایج یک‌ساله آرتروسکوپی دیکامپرشن زیرآکرومیونی را بررسی کرد، 12 ماه بعد از جراحی 92 درصد از بیماران نتیجه عالی و 8 درصد نتیجه خوب گزارش کردند. همچنین 84 درصد از بیماران بهبود درد هنگام بالا بردن بازو را تجربه کردند.
آرتروسکوپ یک لوله فلزی توخالی به اندازه تقریبی یک نی است ( منظور نی هایی است که برای نوشیدن مایعات از آنها استفاده میشود).
در یک انتهای این لوله فلزی یک دوربین فیلمبرداری بسیار دقیق قرار گرفته است و در درون لوله تعداد زیادی عدسی وجود دارد. پزشک متخصص ارتوپد از طریق یک شکاف چند میلیمتری این لوله را از جلوی شانه وارد فضای مفصلی کرده و سپس تصاویر تهیه شده توسط دوربین به یک مانیتور با وضوح بالا منتقل میشود تا پزشک معالج بتواند تصاویر داخل شانه را روی مانیتور ببیند.
یک منبع نور پرقدرت از طریق همان لوله نور کافی را برای دیدن داخل مفصل در اختیار میگذارد. از طریق یک شکاف دیگر در مفصل شانه، لوله باریک دیگری وارد میشود تا از طریق آن مقداری مایعات به داخل مفصل فرستاده شود.
هدف از این کار یکی اینست که مایع کدر داخل شانه خارج شده و یک مایع شفاف و زلال جای آنرا بگیرد تا داخل مفصل بهتر دیده شود و دلیل دیگر افزایش حجم داخل مفصل است تا به این طریق اجزای آن بیشتر از هم فاصله گرفته و بهتر دیده شوند و فضا برای حرکت آرتروسکوپ در مفصل نیز مهیا شود.
پزشک معالج میتواند بسیاری از قسمت های داخل شانه را از طریق آرتروسکوپ ببیند و بیماری ها و ضایعات آنرا تشخیص دهد و یا از طریق شکاف کوچک دیگری در شانه ابزارهای جراحی خاصی را به داخل مفصل فرستاده و از طریق آنها اقدام به درمان جراحی بعضی از ضایعات درون مفصلی کند.
در ایمپینجمنت شانه، با استفاده از ابزارهای خاصی قسمتی از سطح زیرین زائده آکرومیون تراشیده میشود تا فضا برای حرکت تاندون روتاتور کاف بیشتر شود. همچنین اگر خود تاندون آسیب دیده باشد، قسمت های پاره شده و زیادی آن که موجب گیر میشود خارج شده و اگر امکان ترمیم باشد ترمیم صورت میگیرد.
بازپروری شانه بعد از جراحی ایمپینجمنت شانه
بعد از جراحی، اندام فوقانی برای مدتی به گردن آویزان شده و استراحت میکند. بعد از چند روز حرکات نرمشی شانه برای بدست آوردن دامنه حرکتی و بعد از آن، نرمش هایی برای تقویت عضلات شانه انجام میشود. معمولاً بین دو تا چهار ماه طول میکشد تا درد بیمار از بین رفته و دامنه حرکتی شانه بهبود یابد.
سوالات متداول
منابع:
- Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome – NCBI Bookshelf
- Shoulder Impingement Syndrome – StatPearls
- Effect of Adding Shoulder Strengthening to Nonoperative Care for Subacromial Impingement: 1-Year Results (SExSI Trial) – PMC
- Arthroscopic Subacromial Decompression in Patients With Subacromial Impingement Syndrome – PMC (Cureus)
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها