سندروم تونل تارس وضعیتی است که بر اثر تحت فشار قرار گرفتن عصب تیبیال خلفی در مسیر عبور آن از تونل تارس، یعنی فضای باریک پشت و پایین قوزک داخلی مچ پا، ایجاد میشود. این سندرم تا حدی شبیه سندروم کانال کارپ در مچ دست است، با این تفاوت که عصب درگیر و محل آن متفاوت است.
علل شایع این سندرم شامل کف پای صاف، پیچ خوردگی مچ پا، وجود توده یا تورم داخل تونل، آرتروز و دیابت است که هرکدام میتوانند فضای تونل را تنگ تر کرده و به عصب فشار وارد کنند. علائم اصلی شامل درد، سوزش، بی حسی یا گزگز در کف پا و انگشتان است که معمولا با ایستادن یا راه رفتن طولانی بدتر میشود.
تشخیص عمدتا بر پایه معاینه بالینی و علامت تینل مثبت در مچ پا است، هرچند نوار عصب و ام آر آی هم میتوانند کمک کننده باشند. درمان در مراحل اولیه شامل استراحت، کفی طبی، داروهای ضدالتهاب و فیزیوتراپی است. در بیمارانی که به این روش ها پاسخ ندهند یا توده فشاردهنده مشخصی وجود داشته باشد، جراحی برای آزادسازی عصب معمولا نتیجه خوبی دارد.
تونل تارس یک کانال است که در سمت داخلی مچ پا و در زیر قوزک داخلی قرار گرفته است. یک طرف این کانال استخوان های تالوس ( قاپ) و کالکانه ( پاشنه) قرار گرفته و در طرف دیگر کانال یک بافت نواری شکل به نام فلکسور رتیناکولوم flexor retinaculum وجود دارد.
از این کانال شریان، ورید، عصب و تاندون هایی عبور میکنند. یکی از اعصاب مهمی که از این کانال یا تونل عبور میکند عصب تیبیال خلفی Posterior Tibial Nerve است که در سندروم تونل تارس تغییراتی در آن ایجاد میشود. این عصب در داخل تونل تارس و از پشت و زیر قوزک داخلی مچ پا عبور میکند.
طبق یک بررسی آناتومیک، در حدود 5 درصد افراد عصب تیبیال خلفی پیش از ورود به تونل تارس دو شاخه میشود و در حدود 25 درصد افراد شاخه کالکانئال داخلی آن مسیر جداگانه ای دارد. تونل تارس یکی از نواحی حساس آناتومیک کف پا است که آسیب به آن میتواند عملکرد راه رفتن را مختل کند.
سندروم تونل تارس چیست
وقتی به علتی عصب تیبیال خلفی در داخل تونل تارس تحت فشار قرار میگیرد سندروم تونل تارس ایجاد میشود.
بر اثر فشار به عصب، کارکرد عصب دچار اختلال میشود و حس قسمتی از پوست که متعلق به کارکرد عصب تیبیال خلفی است مختل میشود. بیمار احساس کاهش حس و گزگز و سوزش میکند و عضلاتی که بر اثر کارکرد این عصب فعالیت میکنند بتدریج ضعیف میشوند. همچنین فشار به عصب موجب حس درد بر روی مسیر عصب میشود.
سندروم تونل تارس به نحوی شبیه سندروم کانال کارپ است که در مچ دست و بر اثر فشار به عصب مدیان بوجود میاید، با این تفاوت که در سندروم تونل تارس عصب تیبیال خلفی تحت فشار قرار میگیرد.
سندروم تونل تارس به چه عللی ایجاد میشود
عوامل متفاوتی میتوانند موجب فشار به عصب تیبیال خلفی در داخل تونل تارس شوند. این تونل یک فضای بسته و غیر قابل اتساع است و به هر دلیلی که این فضا تنگ شده و یا جای کافی برای عصب نداشته باشد به عصب فشار وارد میشود و این موجب ایجاد علائم سندروم تونل تارس میشود.
مهمترین علل بروز این بیماری عبارتند از :
♦ در کسانی که کف پای صاف دارند مچ پا تمایل به انحراف به سمت خارج پیدا میکند و این انحراف به خارج میتواند موجب نزدیک تر شدن فلکسور رتیناکولوم به استخوان های تالوس و پاشنه شده و تونل را تنگ تر کند.
♦ گاهی اوقات وجود یک توده حجیم و فضا گیر در داخل تونل میتواند فضا را تنگ کرده و موجب فشار به عصب و بروز علائم سندروم تونل تارس شود.
توده هایی مانند یک ورید واریسی بزرگ شده، یک کیست گانگلیونی، یک تاندون یا غلاف تاندون ملتهب شده یا یک برجستگی استخوانی که در داخل کانال و در روند ساییدگی مفصل مچ پا بوجود میاید همه و همه میتوانند موجب فشار به عصب شوند.
♦ گاهی اوقات صدمات وارده به ناحیه مچ پا مثل یک پیچ خوردگی ساده هم میتواند با ایجاد التهاب در درون تونل موجب فشار به عصب و بروز علائم سندروم تونل تارس شود.
♦ بیماری های سیستمیک مانند دیابت یا بعضی از انواع روماتیسم ها میتوانند موجب التهاب در درون تونل و فشار به عصب شوند.
علائم سندروم تونل تارس چیست
مهمترین علائم این بیماری عبارتند از
- احساس گزگز، سوزش، داغ شدن، احساس شوک الکتریکی، کاهش حس یا احساس درد واضح در سطح داخلی مچ پا و در کف پا
- درد سندروم تونل تارس با ایستادن به مدت طولانی و یا راه رفتن و دویدن تشدید شده و در طول روز شدیدتر میشود و با استراحت، بالا نگه داشتن پا یا ماساژ دادن پا کاهش میابد
- درد اغلب در شب بیشتر میشود
- لمس زیر قوزک داخلی در قسمت داخلی مچ پا اغلب دردناک است
- شدت درد ممکن است با بالا آوردن مچ پا تشدید شود
- ضربه زدن با نوک انگشت بر روی تونل تارس یعنی در ناحیه زیر قوزک داخلی موجب احساس گزگز و درد در ناحیه میشود. یه این علامت Tinel sign میگویند.
- در بعضی افراد درد در یک نقطه متمرکز است ولی در بعضی دیگر درد میتواند به تمام کف پا و حتی پاشنه و ساق پا انتشار پیدا کند.
گاهی اوقات علائم سندروم تونل تارس بطور ناگهانی شروع میشود و گاهی اوقات بتدریج ایجاد میشود. علائم بیماری در اکثر اوقات بدنبال فشار آوردن زیاد به پا ایجاد یا تشدید میشود.
فعالیت هایی مانند ایستادن به مدت طولانی، راه رفتن یا ورزش زیاد و طولانی و یا تغییر در برنامه ورزشی میتواند این فشار ها را به پا وارد کند.
نکته بسیار مهم اینست که با شروع ظهور علائم هر چه زودتر باید درمان شروع شود وگرنه ممکن است بر اثر فشار طولانی به عصب، آثار غیر قابل جبران و برگشت ناپذیری به عصب وارد شود.
تشخیص سندروم تونل تارس
برای تشخیص این بیماری پزشک معالج بعد از صحبت با بیمار در مورد درد وی و خصوصیات آن پای بیمار را معاینه میکند.
بررسی های پاراکلینیکی مانند تست نوار عصبی و عضلانی و یا روش های تصویر برداری مانند ام آر آی میتواند به تشخیص درست این مشکل کمک کند.
طبق یک بررسی بالینی روی بیماران کاندید جراحی سندروم تونل تارس، نوار عصب و عضله فقط در 66.7 درصد، ام آر آی در 60 درصد و سونوگرافی در 53.3 درصد موارد مثبت بود. یعنی منفی بودن این آزمایش ها به تنهایی رد کننده تشخیص سندروم تونل تارس نیست.
چه بیماری هایی میتوانند علائمی مشابه سندروم تونل تارس ایجاد كنند
مهمترین بیماری هایی که علائم آنها شبیه سندروم تونل تارس است عبارتند از
- فاسئیت پلانتار که شایعترین آنها است
- تاندونیت آشیل معمولا موجب درد پشت پاشنه پا میشود
- شکستگی استرسی پاشنه
- آتروفی پد پاشنه در افراد مسن و چاق میتواند موجب احساس درد منتشر در پاشنه شود
- آسیب دیسک بین مهره ای و سیاتیک
- این سندرم باید از سندرم سینوس تارس که در ناحیه بیرونی مچ پا رخ میدهد افتراق داده شود.
- گاهی اتصال استخوان های تارس هم میتواند با تنگ کردن تونل تارس علائم مشابهی ایجاد کند.
درمان سندروم تونل تارس چیست
اصول كلی درمان این بیماری عبارتند از
استراحت : كاهش فشار به پا مثل كمتر سر پا ایستادن و كم كردن فعالیت هایی مانند راه رفتن، دویدن و یا فعالیت های ورزشی شدید برای مدتی، میتواند موجب كاهش فشار به عصب و كمك به بهبود عصب كند.
سرما : استفاده از سرمای موضعی ساعتی 20-15 دقیقه میتواند كمك كننده باشد.
داروهای ضد التهاب : استفاده از داروهای ضد التهاب مانند بروفن یا سلكوكسیب میتواند التهاب و تورم را در داخل تونل تارس كاهش دهد.
بیحركتی : گاهی اوقات مدتی بیحركت كردن مچ پا با پوشیدن بریس مناسب یا با گچ گیری پا میتواند موجب كاهش التهاب در محل شده و فرصتی به عصب بدهد تا كاركردش را مجددا بازیابد.
فیزیوتراپی مانند استفاده از اولتراسوند و یا انجام نرمش های مناسب میتواند به کنترل علائم سندروم تونل تارس كمك كند.
تزریق داروهای بیحسی موضعی و یا كورتیكوستروئید در محل میتواند به كاهش علائم و یا كاهش التهاب كمك كند.
ارتوز : استفاده از كفش های طبی مناسب برای كاهش حركات ناخواسته در مچ پا و یا تنظیم قوس كف پا میتواند كمك كننده باشد.
جراحی : در صورت عدم بهبود سندروم تونل تارس با روش های ذکر شده، گاهی اوقات پرشك معالج تصمیم به عمل جراحی برای آزاد سازی عصب میكند. در این عمل جراحی پزشك جراح فلكسور رتیناكولوم را برش میدهد و در نتیجه فضای تونل را آزاد میكند.
بدین وسیله فشار از روی عصب برداشته شده و مشكلات بیمار از بین میرود. عمل جراحی در 90-85 درصد موارد موجب بهبودی میشود.
طبق یک بررسی روی بیماران تحت جراحی آزادسازی عصب، نمره درد از 7 به 3.4 و نمره عملکرد AOFAS از 36.6 به 78.1 رسید. فقط در 13.3 درصد بیماران عارضه خفیف دیده شد و هیچکدام نیاز به جراحی مجدد نداشتند.
سوالات متداول
منابع:
- Tarsal Tunnel Syndrome – StatPearls
- Tarsal Tunnel Syndrome – A Comprehensive Review – The Iowa Orthopaedic Journal
- Tarsal Tunnel Syndrome – Clinics in Podiatric Medicine and Surgery
- Functional Outcomes after Surgical Decompression for Tarsal Tunnel Syndrome – Revista Brasileira de Ortopedia
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها