تعویض مفصل آرنج عمل جراحی است که در آن سطح‌های تخریب‌شده و دردناک مفصل آرنج با یک مفصل مصنوعی از جنس فلز و پلاستیک جایگزین میشود. هدف اصلی آن برداشتن درد و بازگرداندن حرکت قابل استفاده به آرنج است.
این جراحی آخرین پله‌ی درمان است. زمانی مطرح میشود که مفصل به‌شدت تخریب شده و هم درمان‌های غیرجراحی و هم جراحی‌های حفظ مفصل جواب نداده‌اند.
شایعترین علت نیاز به آن آرتریت التهابی مانند روماتیسم مفصلی است و بعد از آن آرتروز بعد از شکستگی و آرتروز اولیه‌ی آرنج قرار می‌گیرند. در سال‌های اخیر شکستگی حاد انتهای پایینی استخوان بازو در سالمندان هم به یکی از علت‌های اصلی تبدیل شده است.
در حین جراحی، جراح سطح مفصلی خراب استخوان بازو و استخوان اولنا را برمی‌دارد و دسته‌های فلزی پروتز را داخل کانال این دو استخوان جا می‌اندازد. اتصال قطعات گاهی با سیمان استخوانی و گاهی بدون آن انجام میشود.
مهمترین محدودیت بعد از این عمل، پرهیز دائمی از بلند کردن بار سنگین با آن دست است. رعایت نکردن این محدودیت عمر مفصل مصنوعی را کوتاه میکند و احتمال لق شدن آن را بالا می‌برد.
عارضه‌های اصلی این جراحی عفونت، لق شدن مفصل مصنوعی و آسیب عروق و اعصاب اطراف آرنج هستند. گزینه‌ی جایگزین برای بیماری که به مفصل پایدار و مقاوم نیاز دارد، خشک کردن مفصل آرنج است.
این نوع عمل جراحی گرچه به اندازه تعویض کامل مفصل ران یا تعویض مفصل زانو متداول نیست با این حال میتواند کارآیی بسیاری از بیماران را بهبود بخشد.
آناتومی کاربردی
مفصل آرنج از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان بازو (هومروس)، زند زبرین ( رادیوس) و زند زیرین ( اولنا) درست شده است. حرکت مفصل آرنج بصورت لولایی است یعنی فقط باز و بسته میشود و این حرکت در مفصل بین استخوان های بازو و اولنا انجام میشود.
قسمت بالایی استخوان رادیوس یا زند زبرین هم با استخوان بازو و هم استخوان اولنا مفصل میشود. چرخش استخوان رادیوس حول محور طولی خود و ساعد موجب حرکات چرخشی ساعد و مچ میشود که به آن سوپیناسیون و پروناسیون میگویند.
عضله دوسر بازویی در جلو بازو موجب خم شدن مفصل آرنج و عضله سه سر بازویی در پشت بازو موجب راست شدن و باز شدن مفصل آرنج میشود. استخوان های تشکیل دهنده مفصل آرنج در محل تماس از لایه ای به نام غضروف پوشیده شده اند.
غضروف یک لایه سفید و صاف و لیز و با قوام لاستیکی است که موجب آسان تر شدن حرکات استخوان های تشکیل دهنده مفصل میشود.
چرا تعویض مفصل آرنج انجام میشود
عمل جراحی تعویض مفصل آخرین حربه درمانی برای از بین بردن درد در یک مفصل خراب و آسیب دیده است. در این عمل جراحی سطوح خراب مفصل برداشته شده و با سطوحی از جنس فلز و پلاستیک جایگزین میشود و اجازه میدهد حرکات مفصل آرنج به نرمی و بدون درد صورت گیرد.
در بعضی بیماری ها مانند آرتروز یا استئوآرتریت غضروف مفصل آرنج بتدریج از بین رفته و موجب میشود سطوح استخوانی بر روی هم ساییده شوند و این روند موجب درد شدید و و محدودیت حرکتی در مفصل میشود.
دیگر انواع آرتریت مانند روماتیسم مفصلی هم میتواند موجب تخریب غضروف مفصلی و بدنبال آن خراب شدن و تغییر شکل مفصل آرنج و درد و تورم و محدودیت حرکتی در آن شود. این دو بیماری از علل عمده ای هستند که موجب میشوند مفصل به حدی تخریب شود که نیاز به تعویض مفصل آرنج داشته باشد.
گاهی اوقات بخصوص در افراد مسن و با استخوان پوک ضربه به آرنج میتواند موجب چنان شکستگی و خرد شدگی شدیدی شود که نتوان استخوان ها را با پیچ و پلاک در کنار یکدیگر جااندازی کرد. در این موارد یکی از راه های درمان خارج کردن تمام قطعات خرد شده و سپس جایگزینی مفصل خرد شده با یک مفصل مصنوعی است.
چه کسانی کاندید تعویض مفصل آرنج میشوند
گروه بیمارانی که به تعویض مفصل آرنج می‌رسند در سه دهه‌ی گذشته عوض شده است. داده‌های ثبت ملی کشورها این تغییر را به‌روشنی نشان می‌دهند.
در مروری بر 6 ثبت ملی جهان که 6544 تعویض مفصل آرنج را بررسی کرد، سهم آرتریت التهابی از 61 درصد در دوره‌ی 2000 تا 2009 به 46 درصد در دوره‌ی 2010 تا 2017 کاهش یافت. در همان مدت سهم شکستگی حاد از 23 درصد به 38 درصد رسید و سهم آرتروز اولیه از 5 درصد به 8 درصد. یعنی امروز بخش بزرگی از بیماران، سالمندانی با شکستگی تازه‌ی آرنج هستند و نه فقط بیماران روماتیسمی.
در ثبت آرتروپلاستی اسکاتلند با 1146 تعویض مفصل آرنج اولیه، میانگین سن بیماران 61 سال در بازه‌ی 18 تا 94 سال بود و نسبت زن به مرد 2.9 به 1. علت جراحی در 79 درصد آرتریت التهابی، در 12 درصد تروما و در 9 درصد آرتروز بود.
تعویض مفصل آرنج یا خشک کردن
در مواردی که گفته شد میتوان برای از بین بردن درد بیمار بجای عمل جراحی تعویض مفصل آرنج اقدام به خشک کردن مفصل نمود.
مزیت خشک کردن مفصل آرنج اینست که بیمار بعد از انجام آن نیاز احتمالی به تعویض های بعدی نخواهد داشت و مشکلاتی که وجود یک مفصل مصنوعی ممکن است ایجاد کند منتفی میشود.
همچنین بیمار میتواند فشارهای زیادی را به مفصل خشک شده وارد کند. در حالیکه این کار با مفصل مصنوعی امکان پذیر نیست. البته مشکلی که آرترودز یا خشک کردن مفصل دارد از بین رفتن کامل حرکات مفصل آرنج است.
از طرف دیگر انجام تعویض مفصل آرنج حرکات آن را نه تنها محدود نکرده که بهتر میکند و در کنار آن درد بیمار هم از بین میرود ولی نمیتوان فشار زیادی به مفصل وارد کرد و با آن کارهای سنگین انجام داد. همچنین عوارض تعویض مفصل ارنج نسبت به اعمال جراحی تعویض در مفصل ران یا زانو قدری بیشتر است.
با در نظر گرفتن سخنان بالا میتوان نتیجه گرفت که برای فردی که دچار تخریب شدید مفصل آرنج شده میتوان برای کاهش درد دو نوع عمل جراحی خشک کردن مفصل و یا تعویض آن را پیشنهاد کرد.
معمولا برای افراد جوان و فعال آترودز پیشنهاد میشود چون میتوانند فشار زیادی به مفصل وارد کنند و در کنار آن یک بار جراحی تا آخر عمر مشکل بیمار را حل میکند.
در مورد افراد مسن و یا کسانی که فعالیت بدنی زیادی نداشته و فشار زیادی به مفصل وارد نمیکنند و بیشتر انتظار حرکت از مفصل دارند تا قدرت، میتوان عمل جراحی تعویض مفصل آرنج را انجام داد.
طبق یک مرور درباره‌ی گزینه‌های جراحی آرنج آرتریتیک، تعویض کامل مفصل آرنج برای بیمار روماتیسمی، بیمار کم‌تحرک و بیمار مسن مناسب است. برای بیمار جوان‌تر با نیاز عملکردی زیاد و آرتروز بعد از شکستگی، آرتروپلاستی بینابینی توصیه میشود و خشک کردن مفصل فقط در شرایط نجات مطرح میشود.
در مروری بر آرتریت آرنج هم تاکید شده که درمان با روش‌های غیرجراحی شروع میشود. اصلاح فعالیت، داروی ضدالتهاب، کاردرمانی دست و تزریق کورتون پله‌های اول درمان هستند و جراحی وقتی مطرح میشود که این‌ها جواب ندهند.
در بررسی آرتروز اولیه‌ی مفصل آرنج آمده که در این گروه جراحی‌های حفظ مفصل مانند آرتروپلاستی آرتروسکوپی انتخاب اول است. تعویض کامل مفصل برای بیمار مسن‌تری نگه داشته میشود که تخریب مرحله‌ی آخر دارد و جراحی حفظ مفصل برایش جواب نداده است.
تعویض مفصل آرنج چگونه انجام میشود
گاهی اوقات مفصل آرنج آنچنان خراب میشود که دیگر نمیتواند کار خود را به درستی انجام دهد. آرنج دچار درد و محدودیت حرکتی شدید شده و عملکرد آن دچار اختلال میگردد. در این وضعیت عمل جراحی تعویض مفصل آرنج میتواند به بیمار کمک کند.
در عمل جراحی تعویض مفصل آرنج سطح مفصلی پایین استخوان بازو و سطوح مفصلی بالایی استخوان های رادیوس و اولنا خارج شده و سپس مفصل مصنوعی که بصورت یک لولا است جایگزین مفصل اصلی میشود.
مفصل مصنوعی از جنس فلز و پلاستیک محکمی به نام پلی اتیلن است. این مفصل دو زائده بلند به نام دسته دارد. دسته بالایی در داخل کانال استخوان بازو و دسته پایینی در داخل کانال استخوان اولنا رفته و در آنجا محکم میشوند.
اتصال این دسته ها در داخل کانال استخوان های ذکر شده معمولا با استفاده از چسب مخصوصی به نام سیمان استخوانی Bone Cement صورت میگیرد.
البته ممکن است برای اتصال اجزاء فلزی مفصل مصنوعی به استخوان از روشی بجز سیمان استفاده شود.
در این روش سطح رویی فلز مورد استفاده را با خلل و فرج فراوان میسازند تا با رشد سلول های استخوانی به درون آنها اتصال محکمی بین فلز و استخوان ایجاد شود. نوع اول مفصل مصنوعی را نوع سیمانی و نوع دوم را مفصل بدون سیمان مینامند.
مفصل مصنوعی آرنج چقدر دوام می‌آورد
در ثبت آرتروپلاستی اسکاتلند، بقای مفصل مصنوعی آرنج با معیار نیاز نداشتن به جراحی مجدد در 10 سال 90.2 درصد و در 18 سال 85.1 درصد بود. یعنی از هر 10 بیمار حدود 9 نفر بعد از یک دهه هنوز با همان مفصل مصنوعی زندگی میکنند.
تجربه‌ی جراح در همین ثبت اثر روشنی داشت. بیمارانی که جراحشان سالانه 10 مورد یا بیشتر تعویض مفصل آرنج انجام می‌داد، بقای 94 درصدی در 10 سال داشتند در برابر 90 درصد در بقیه‌ی موارد.
عوارض عمل جراحی تعویض مفصل آرنج چیست
عمل جراحی تعویض مفصل آرنج مانند هر عمل جراحی دیگر میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد که مهمترین آنها عبارتند از
عفونت
عفونت در تعویض مفصل آرنج بیش از احتمال آن در تعویض در ناحیه مفصل ران است که یکی از علل آن نزدیک بودن مفصل مصنوعی به پوست میباشد.
همچنین این نوع از جراحی بیشتر در کسانی انجام میشود که به علت روماتیسم مفصلی دچار تخریب مفصل شده اند و در این افراد خود بیماری و همچنین داروهای مورد استفاده استعداد بیمار به عفونت را بیشتر میکنند.
عفونت ممکن است در چند هفته اول بعد از جراحی و یا حتی سال ها بعد از جراحی ایجاد شود. در موارد عفونت دیررس میکروب ها معمولا از کانون های عفونی دیگری که در بدن وجود دارد و از طریق جریان خون به مفصل مصنوعی رسیده و موجب عفونت بافت های اطراف آن میشوند.
درمان این عفونت ها استفاده از آنتی بیوتیک است ولی در بسیاری موارد تا وقتی کل مفصل مصنوعی از آرنج خارج نشود عفونت بهبود نمیابد.
لق شدن مفصل مصنوعی
شایعترین مکانیسمی که با آن مفصل مصنوعی آرنج دچار مشکل میشود لق شدن آن است. در صورت بروز این عارضه بیمار در مفصل آرنج دچار درد میشود.
لق شدن مفصل تقریبا در همه اعمال جراحی تعویض مفصل آرنج دیده میشود و فقط زمان بروز آن در بیماران مختلف متفاوت است.
در سال های اخیر پیشرفت های زیادی در زمینه بهتر کردن کارآیی مفاصل مصنوعی آرنج ایجاد شود و مفصل های مصنوعی مانند قبل زود لق نمیشوند با این حال بروز این عارضه در عمل جراحی تعویض مفصل آرنج بیش از تعویض مفصل در زانو یا ران دیده میشود.
آسیب به عروق و اعصاب
به علت عبور عروق و اعصاب مهم آرنج از نزدیکی محل عمل جراحی، احتمال بروز آسیب در آنها وجود دارد. این آسیب ها معمولا خفیف و موقتی هستند ولی میتوانند ندرتا شدید و دائمی باشند.
همان ثبت اسکاتلند عوارض ده‌ساله را هم شمرده است: عفونت 11 درصد، شکستگی استخوان اطراف پروتز 1.3 درصد، دررفتگی مفصل مصنوعی 0.9 درصد و مرگ‌ومیر یک‌ساله 1.2 درصد. این ارقام نشان میدهد عفونت جدی‌ترین نگرانی این جراحی است و بقیه‌ی عوارض نادرترند.
سوالات متداول
منابع:
- Total elbow replacement: outcome of 1,146 arthroplasties from the Scottish Arthroplasty Project – Acta Orthopaedica
- Global trends in indications for total elbow arthroplasty: a systematic review of national registries – EFORT Open Reviews
- Surgical options for the arthritic elbow – Journal of Hand Surgery
- Elbow Arthritis – Journal of Hand Surgery
- Primary Elbow Osteoarthritis: Evaluation and Management – Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها