آرتروز آرنج ساییدگی پیشرونده سطح مفصل آرنج است که با درد، سفتی و کم شدن دامنه حرکت خودش را نشان می دهد. این مفصل نسبت به زانو و لگن کمتر دچار آرتروز اولیه می شود.
شایع ترین زمینه ساز آن، آسیب قبلی مفصل است. شکستگی داخل مفصل، دررفتگی و کشیدگی شدید رباط ها سطح مفصل را ناهموار می کنند. کار سنگین و تکراری با اندام فوقانی و بلند کردن بار سنگین با همان دست هم نقش دارد.
علائم اصلی شامل درد هنگام حرکت، محدودیت در باز و بسته کردن کامل آرنج، تورم مفصل و در موارد پیشرفته صدای ساییدگی است. گیر افتادن عصب اولنار در کنار مفصل می تواند گزگز و بی حسی انگشت کوچک را هم اضافه کند.
تشخیص با گرفتن شرح حال، معاینه دامنه حرکتی و رادیوگرافی ساده انجام می شود. در موارد لازم سی تی اسکن برای دیدن دقیق استخوان های اضافه به کار می رود. نکته متمایز آرتروز آرنج این است که فضای مفصل تا حد زیادی محفوظ می ماند و مشکل بیشتر در استخوان های اضافه و جمع شدن کپسول ایچاد میشود.
درمان همیشه با روش های غیرجراحی شروع می شود. استراحت نسبی، تغییر الگوی فعالیت، گرمای موضعی، داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی، اسپلینت، نرمش های کششی و تقویتی و تزریق کورتیکواستروئید داخل مفصل گزینه های این مرحله هستند.
اگر این روش ها جواب ندهند، جراحی مطرح می شود. دبریدمان آرتروسکوپی برای مراحل ابتدایی، آرتروپلاستی اینترپوزیشن برای بیمار جوان و فعال با آرتروز پیشرفته، فیوژن به عنوان راه حل نجات، و تعویض کامل مفصل برای بیمار مسن تر با فعالیت بدنی کم انتخاب می شوند.
آناتومی کاربردی
مفصل آرنج از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان تشکیل شده است. در بالا استخوان بازو قرار داشته و در سمت پایین استخوان های ساعد یعنی زند بالایی (رادیوس) و زند پایینی (اولنا) قرار میگیرد.
آرنج مفصلی به شکل لولا بوده و حرکات آن فقط در یک جهت یعنی خم و راست شدن است. عضله سه سر بازو در پشت بازو قرار گرفته و در پایین به زائده اوله کرانون استخوان اولنا متصل میشود.
این عضله با انقباض خود موجب مستقیم شدن مفصل آرنج میشود. عضله دو سر بازویی در قسمت جلو یا قدام بازو قرار گرفته و منقبض شدن آن موجب خم شدن مفصل آرنج میشود.
در مفصل آرنج سطح استخوان هایی که در کنار هم قرار گرفته از غضروف پوشیده شده است. این لایه غضروفی موجب صاف و لغزنده شدن سطح مفصلی شده و از اصطکاک سطوح مفصلی در حین حرکت مفصل جلوگیری میکند. لایه غضروفی همچنین به عنوان یک جذب کننده ضرباتی که به مفصل وارد میشود عمل میکند.
علت آرتروز آرنج چیست
علت اولیه ایجاد آرتروز آرنج، خراب شدن یا دژنرسانس Degeneration غضروف است. این خراب شدن غضروف معمولا بتدریج و در طول چند سال ایجاد شده و پیشرفت میکند.
آرتروز آرنج در رادیوگرافی شایع تر از چیزی است که به نظر می رسد. در یک بررسی روی 318 نفر با سن بالای 50 سال، 25.2 درصد از آنها نشانه های رادیولوژیک آرتروز آرنج داشتند ولی فقط 0.9 درصد علامت دار بودند.
شیوع با بالا رفتن سن زیاد می شود. در همان بررسی این رقم از 6.2 درصد در سنین 50 تا 59 سال به 55.9 درصد در سنین 80 تا 89 سال رسید. شاخص توده بدنی BMI بالاتر و کار با ابزارهای لرزاننده هم با شدت بیشتر آرتروز همراه بودند.
در غالب اوقات شروع خراب شدن غضروف، ضربه ایست که به مفصل آرنج وارد میشود. یک شکستگی داخل مفصلی آرنج، یک دررفتگی مفصلی، آسیب شدید رباط های اطراف مفصل بدنبال پیچ خوردگی و یا ضربه شدیدی که موجب له شدن غضروف مفصل میشود همگی میتوانند موجب شروع روند خراب شدن غضروف مفصل آرنج شوند.
البته گاهی اوقات غضروف مفصل آرنج بدون وجود هیچ کدام از عوامل ذکر شده شروع به خراب شدن میکند که به آن آرتروز آرنج ایدیوپاتیک Idiopathic osteoarthritis یا آرتروز آرنج با علت ناشناخته میگویند.
هر گونه شکستگی داخل مفصل آرنج موجب آسیب غضروف میشود. بعد از شکستگی، استخوان جوش میخورد ولی غضروف توانایی ترمیم ندارد.
بجای غضروف آسیب دیده، بافت جدیدی جایگزین میشود که خواص آن را نداشته و نمیتواند در مقابل نیروهای وارده به مفصل مقاومت کند پس بتدریج خراب میشود.
* * * * * *
در صورتیکه شکستگی داخل مفصلی با حتی اندکی انحراف و کجی جوش بخورد روند تخریب غضروف شدت گرفته و بعد از مدت کوتاهی سطح غضروفی مفصل خراب میشود.
در دررفتگی یا کشیدگی های شدید آرنج رباط های اطراف مفصل آسیب میبینند. این آسیب ممکن است به حدی باشد که موجب حرکات ناهماهنگ مفصل شده و بیومکانیک مفصل را به هم بزند. بعد از مدتی بر اثر تغییر در نیروهای وارده به مفصل، غضروف تحت فشارهای زیادی قرار گرفته و خراب میشود.
آسیب شدید آرنج خطر آرتروز بعدی را به طور جدی بالا می برد. در یک بررسی روی 53 بیمار با آسیب شدید آرنج که جراحی شده بودند، 45.3 درصد در محل اتصال استخوان بازو به استخوان اولنا و 50 درصد در محل اتصال استخوان بازو به استخوان رادیوس دچار آرتروز شده بودند.
روند ساییدگی یا آرتروز آرنج ممکن است با ساییدگی در مفاصل ران و زانو قدری متفاوت باشد. در ساییدگی مفصل آرنج فضای مفصل ممکن است تغییر زیادی نکند.
بجای آن استخوان های اضافه به نام استئوفیت Osteophyte در لبه مفصل بوجود میاید و همچنین کپسول مفصل آرنج کوچک و جمع و سفت میشود.
به این کوچک و جمع شدن کپسول مفصلی آرنج که موجب خشکی و محدودیت حرکتی آن میشود کنتراکچر مفصلی Joint contracture میگویند.
آرتروز آرنج یک تفاوت مهم با آرتروز زانو و لگن دارد. طبق یک بررسی درباره گزینه های درمان آرتروز اولیه آرنج، در این بیماری غضروف مفصلی و فضای مفصل تا حد زیادی حفظ می شوند. آنچه واقعا مشکل می سازد، استخوان های اضافه بزرگ شده و جمع شدن کپسول مفصل است. به همین دلیل هدف اصلی جراحی برداشتن همین موانع و آزاد کردن کپسول است، نه جایگزینی غضروف.
علائم ساییدگی و آرتروز آرنج چیست
مهمترین علائم ساییدگی و آرتروز آرنج درد و خشکی حرکتی در مفصل است. در ابتدا، درد فقط در حین فعالیت و حرکت مفصل است ولی بعد از مدتی در حین استراحت هم درد وجود دارد و این درد ممکن است به قدری شدید باشد که در حین خوابیدن هم حس شده و مانع خواب بیمار شود.
در مواردی که ساییدگی در مراحل ابتدایی است ممکن است درد بیمار با شروع فعالیت بدنی و با گرم شدن بیمار کاهش یافته یا موقتا از بین برود و بعد از متوقف شدن فعالیت بدنی و سرد شدن بیمار مجددا شروع گردد.
تورم مفصلی از دیگر علائم آرتروز آرنج است. این تورم میتواند به علت تجمع مایع در داخل مفصل ایجاد شود. به تدریج و با افزایش شدت ساییدگی حرکات مفصل همراه با صدا میشود که به آن کریپتاسیون Crepitation میگویند.
محدودیت حرکتی مفصل از علائم مهم ساییدگی و آرتروز آرنج است. این محدودیت در ابتدا به صورت عدم توانایی در راست و مستقیم کردن کامل مفصل است ولی بعد ار مدتی بیمار نمیتواند مفصل را بطور کامل خم کند. بتدریج و با کاهش حرکات آرنج عضلات اطراف آن هم ضعیف و لاغر میشوند.
تشخیص ساییدگی و آرتروز آرنج چگونه است
پزشک ابتدا در مورد سابقه بیمار و علائم فعلی وی مانند درد و محدودیت حرکتی از او سوالاتی میکند. معاینه بیمار بیشتر معطوف به بررسی دامنه حرکتی مفصل و بررسی تغییر شکل آن و مشکلات عصبی احتمالی است.
رادیوگرافی ساده مفصل، در فرد مبتلا به آرتروز آرنج میتواند علائمی را بصورت کاهش فضای مفصلی نشان دهد. استخوان های اضافه یا استئوفیت در لبه مفصل هم از علائم این بیماری است که در رادیوگرافی دیده میشود.
در مواردی ممکن است پزشک معالج از سی تی اسکن برای بررسی دقیق تر شکل مفصل و استخوان های اضافه احتمالی که بر روی عصب اولنار فشار وارد میکنند بهره ببرد.
درمان آرتروز آرنج چیست
درمان ساییدگی و آرتروز آرنج معمولا با استفاده از روش های غیر جراحی شروع میشود. درمان های جراحی تنها در مواردی مورد استفاده قرار میگیرند که مشکلات بیمار بعد ار درمان های غیر جراحی همچنان باقی مانده و بهبود نیابند.
طبق یک بررسی در مورد ارزیابی و درمان آرتروز اولیه آرنج، در مراحل اولیه ترکیب تغییر فعالیت، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و گاهی تزریق کورتیکواستروئید داخل مفصلی می تواند درد را به اندازه کافی کم کند. از جراحی وقتی استفاده می شود که این روش ها پاسخ کافی ندهند.
در همان بررسی دو نکته دیگر هم بدست آمد. بیشتر بیماران سابقه بلند کردن بار سنگین با همان دست را داشتند و عصب اولنار در بعضی از بیماران درگیر شده بود.
مهمترین اقدامات غیر جراحی در مدیریت درد ناشی از آرتروز آرنج عبارتند از
- استراحت و کاهش حرکاتی از آرنج که موجب تشدید درد میشوند
- تغییر در روش زندگی و روش استفاده از اندام فوقای در انجام فعالیت های روزانه
- استفاده از گرمای موضعی
- داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند بروفن
- اسپلینت و ارتوز های مفصل آرنج برای کم کردن دامنه حرکتی مفصل
- انجام نرمش های کششی و تقویتی آرنج
- تزریق داروهای کورتیکواستروئیدی تزریقی به توسط پزشک در داخل مفصل
همانطور که گفته شدن در صورتیکه انجام اقدامات ذکر شده بعد از چند ماه نتواند درد بیمار را کاهش دهد پزشک ارتوپد ممکن است تصمیم به استفاده از روش های جراحی بگیرد. انواع متفاوتی از اعمال جراحی برای آرتروز آرنج بکار برده میشود.
انتخاب نوع جراحی بر حسب شدت خرابی مفصل، سطح فعالیت های بدنی بیمار و سن بیمار است. مهمترین این روش ها عبارتند از
درمان آرتروز آرنج با آرتروسکوپی
دبریدمان Debridement به معنای تمیز کردن محل و برداشتن بافت های اضافه و مشکل زا است. در مراحل ابتدایی بیماری که هنوز پیشرفت زیادی ایجاد نشده است از این روش درمانی استفاده میشود.
با استفاده از آرتروسکوپ درون مفصل شسته شده و قطعات غضروفی آزاد در درون مفصل برداشته میشوند. ممکن است قسمتی از کپسول مفصلی برش داده شود تا محدودیت حرکتی کاهش یابد
در یک بررسی روی 87 بیمار در 6 مرکز، شش ماه بعد از دبریدمان آرتروسکوپی 93.5 درصد بیماران از نتیجه راضی بودند. هیچ عارضه عصبی جدی ثبت نشد. اختلال ترمیم زخم در 4 بیمار و سندرم درد ناحیه ای پیچیده در 3 بیمار دیده شد.
آدرمان آرتروز آرنج بارتروپلاستی اینترپوزیشن
در این روش استخوان ها در سطح مفصلی تراشیده شده و در بین آنها بافتی مانند تاندون یا فاشیا قرار داده میشود (فاشیا بافتی مانند تاندون است ولی بیشتر به شکل پرده بوده و بین عضلات قرار میگیرد). تاندون یا فاشیا مانع ساییده شدن استخوانهای مفصل شده و موجب کاهش درد بیمار میشوند.
طبق یک مرور بالینی درباره آرتروپلاستی اینترپوزیشن آرنج، این روش برای بیماران جوان که نیاز عملکرد بالایی دارند و آرتروز در مرحله انتهایی دارند در نظر گرفته می شود. نتیجه آن از نظر کاهش درد و بهبود عملکرد رضایت بخش است، ولی میزان عوارض و نیاز به جراحی مجدد در آن بالاست.
تصویر سمت راست یک مورد آرتروز آرنج را نشان میدهد. در تصویر وسط آرتروپلاستی بصورت برداشتن غضروف آسیب دیده و در تصویر سمت چپ آرتروپلاستی بصورت گذاشتن فاشیا بین سطوح مفصلی دیده میشود
درمان آرتروز آرنج با خشک کردن یا فیوژن مفصل
فیوژن Fusion مفصل آرنج که به آن آرترودز Arthrodesis هم میگویند به معنی متصل کردن استخوانهای مفصل است. در این روش جراحی باقیمانده غضروف خراب شده از سطوح مفصلی تراشیده شده و سپس استخوان های تشکیل دهنده مفصل با استفاده از پیچ و پلاک به یکدیگر متصل میشوند تا دیگر حرکتی نداشته باشند.
این روش جراحی درد بیمار مبتلا به آرتروز آرنج را از بین میبرد ولی موجب از بین رفتن حرکات مفصل هم میشود. از این روش درمانی بیشتر در کسانی استفاده میشود که میخواهند اشیاء سنگین را با دست بلند کنند. افراد جوان و فعال از آرترودز مفصل آرنج بیش از آرتروپلاستی و تعویض مفصل آن سود میبرند.
فیوژن آرنج امروزه به ندرت انجام می شود و بیشتر یک راه حل نجات برای مفصل شدیدا خراب و ناپایدار است. شرح کامل این عمل در مقاله خشک کردن مفصل آرنج آمده است.
درمان آرتروز آرنج با تعویض مفصل
استفاده از مفصل مصنوعی در آرنج مانند استفاده از آن در مفاصل ران، زانو وشانه شایع نشده است. عوارض این عمل جراحی در مقایسه یا اعمال تعویض مفصل در ران و زانو بشتر است.
از این روش جراحی بیشتر در کسانی استفاده میشود که آرتروز آرنچ دارند، نیاز دارند مفصل آرنج حرکت داشته باشد ولی قدرت زیادی از این مفصل نمیخواهند.
بنابراین افراد مسن که اجسام سنگینی را با دست برنمیدارند ممکن است از این نوع جراحی سود ببرند. از تعویض مفصل آرنج در درمان تخریب مفصلی ناشی از روماتیسم مفصلی هم استفاده میشود.
یک بررسی روی 153 آرنج با پیگیری حدود 105 ماه نشان داد عمر پروتز آرنج 88 درصد در 5 سال و 79 درصد در 10 تا 14 سال است. در همان گروه 16 درصد بیماران به جراحی مجدد نیاز پیدا کردند و شایع ترین علت آن شکستگی استخوان اطراف پروتز بود.
در یک بررسی تازه تر در مورد تعویض مفصل آرنج، بقای 10 ساله پروتزهای لولا دار 92 درصد و پروتزهای بدون لولا 84 درصد گزارش شد. سن بالای 80 سال به تنهایی منع انجام این جراحی نیست.
جزئیات کامل این جراحی در مقاله تعویض مفصل آرنج آمده است.
سوالات متداول
منابع:
- Primary Elbow Osteoarthritis: Evaluation and Management – Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma
- Arthroscopic treatment of elbow osteoarthritis – Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research
- Primary osteoarthritis of the elbow: current treatment options – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
- Prevalence and associated factors of primary elbow osteoarthritis in the Japanese general elderly population – Journal of Shoulder and Elbow Surgery
- Prognostic factors for traumatic elbow osteoarthritis after terrible triad surgery, and functional impact – Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research
- Discovery elbow system arthroplasty: results of 10-year follow-up – European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology
- Elbow Arthroplasty: A Concise Literature Update – Archives of Bone and Joint Surgery
- Technical modifications to elbow interposition arthroplasty – Operative Orthopadie und Traumatologie
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها