دررفتگی آرنج یعنی از دست رفتن ارتباط طبیعی سطح مفصلی انتهای استخوان بازو با استخوان های بالای ساعد. شایع ترین علت آن افتادن روی دستی است که کشیده و باز نگه داشته شده. ضربه مستقیم به آرنج و تصادف رانندگی هم می توانند همین آسیب را بسازند.
علائم این آسیب معمولا واضح است. درد شدید، تغییر شکل ظاهری مفصل، تورم و ناتوانی کامل در حرکت دادن آرنج مهم ترین نشانه ها هستند. کبودی قسمت داخلی مفصل کمی دیرتر ظاهر می شود. تشخیص با معاینه و رادیوگرافی قطعی می شود و پزشک باید نبض و اعصاب دست را هم بررسی کند.
درمان با جا انداختن مفصل توسط پزشک شروع می شود. بعد از جا انداختن، آرنج مدت کوتاهی در آتل می ماند و بعد حرکت دادن کنترل شده و زودهنگام آغاز می شود. بی حرکتی طولانی خطر خشکی مفصل و محدودیت دائمی حرکت را بالا می برد. جراحی فقط برای دررفتگی همراه با شکستگی یا ناپایداری باقی مانده لازم می شود.
عوارض احتمالی شامل آسیب عصبی، آسیب شریان بازویی، استخوان سازی نابجا و محدودیت حرکت است. بیشتر بیماران با درمان درست نتیجه خوبی می گیرند، ولی کمی محدودیت در باز شدن کامل آرنج می تواند به صورت دائمی باقی بماند.
دو حالت خاص دیگر هم وجود دارد. دررفتگی سر استخوان رادیوس که می تواند اکتسابی یا مادرزادی باشد، و نیمه دررفتگی سر رادیوس در کودکان که به آن پولد البو گفته می شود. پولد البو با کشیده شدن ناگهانی دست کودک ایجاد می شود و درمانش یک مانور ساده سرپایی است.
کلا دررفتگی Dislocation به حالتی میگویند که در آن دو سطحی که مفصل را تشکیل میدهند از یکدیگر جداشوند. به بیان دیگر دو استخوانی که یک مفصل را درست میکنند ارتباط آناتومیک خود نسبت به یکدیگر را از دست میدهند.
گاهی اوقات سطوح مفصل کاملاً از هم جدا نمیشوند، گرچه وضعیت صحیح آناتومیک را نسبت به هم ندارند ولی کاملاً هم از هم جدا نمیشوند و قسمتهایی از سطوح مفصلی با هم در تماس باقی میمانند. به این حالت نیمه دررفتگی Subluxation میگویند.
علت دررفتگی آرنج
دررفتگی آرنج زیاد شایع نیست ولی شایع ترین مکانیسم ایجاد آن زمین خوردن روی کف دست است در حالتی که فرد دست خود را در حالت کشیده به جلو نگه داشته است. با برخورد کف دست به زمین نیرویی از طرف زمین به دست وارد میشود.
طبق یک بررسی روی پایگاه ملی آسیب های اورژانس آمریکا، دررفتگی آرنج سالانه در حدود 5.21 نفر از هر 100 هزار نفر رخ می دهد. حدود 43.5 درصد کل موارد در سنین 10 تا 19 سالگی اتفاق می افتد و 44.5 درصد دررفتگی ها حین ورزش ایجاد شده بود.
در یک بررسی تازه تر روی همان پایگاه بین سال های 2011 تا 2020، سهم ورزش از کل دررفتگی های ساده آرنج به 55 درصد رسید. فوتبال آمریکایی 15 درصد و کشتی 14 درصد موارد را به خود اختصاص داد.
این نیرو به طرف بالا سیر کرده و از طریق ساعد به آرنج رسیده و موجب دررفتگی آرنج میشود. مکانیسم دیگر دررفتگی آرنج تصادف اتومبیل است.
موقعی که اتومبیل بر اثر برخورد از جلو به مانع ناگهان متوقف میشود. سرنشین برای برخورد نکردن به داشبورد دست خود را به جلو میاورد و نیرو با همان مکانیسم زمین خوردن به آرنج منتقل شده و موجب دررفتن آن میشود.
در هنگام دررفتگی آرنج معمولاً بافت های اطراف مفصل مثل کپسول مفصلی و لیگامان ها آسیب میبینند. این آسیب دیدگی ممکن است بصورت کشیدگی و یا حتی پارگی کامل باشد.
در حالات شدیدتر ممکن است همراه با دررفتگی، شکستگی استخوانی هم در مفصل آرنج اتفاق بیفتد و یا حتی به عروق و اعصابی که از ناحیه آرنج عبور میکنند آسیب برسد.
دررفتگی همراه با شکستگی، دررفتگی پیچیده نامیده می شود. طبق مرجع آموزشی StatPearls درباره شکستگی های آرنج، شکستگی سر استخوان رادیوس حدود یک سوم کل شکستگی های آرنج را می سازد و شدیدترین نوع آن همان حالتی است که همراه با دررفتگی آرنج دیده می شود. آشنایی با آناتومی مفصل آرنج در درک این آسیب های ترکیبی کمک می کند.
در بعضی افراد مفصل آرنج ذاتاً شل است. در بعضی دیگر قوس زائده اولکرانون کم است. در این گروه ها ممکن است احتمال دررفتگی آرنج بدنبال ضربه بیشتر باشد.
علائم دررفتگی مفصل آرنج
معمولاً علائم دررفتگی آرنج واضح و به صورت تغییر شکل آرنج همراه با درد شدید است. بعد از مدتی آرنج متورم میشود. بیمار آرنج در رفته را با دست مقابل گرفته و از حرکت آن جلوگیری میکند. هر گونه حرکت آرنج با درد شدید توام است.
معمولاً بعد از مدت کوتاهی از ضربه، قسمت داخلی مفصل کبود میشود. پزشک معالج از رادیوگرافی ساده برای تشخیص دررفتگی آرنج کمک میگیرد.
عکس برداری از آرنج میتواند جهت جابجایی استخوان ها و وجود یا عدم همراهی شکستگی با دررفتگی را نشان میدهد.
درمان دررفتگی آرنج
مانند هر دررفتگی دیگر باید بسرعت اقدام به جااندازی دررفتگی آرنج کرد. بهتر است جااندازی در اطاق عمل و با بیهوشی عمومی انجام شود ولی میتوان آنرا در بخش اورژانس هم انجام داد. قبل از اقدام به جااندازی، درد بیمار با تجویز داروهایی کم میشود.
برای جااندازی دررفتگی آرنج ابتدا کم پزشک، در طرف بالای سر بیمار قرار گرفته و بازوی بیمار را میگیرد. پزشک در طرف پای بیمار ایستاده و با یک دست، مچ دست بیمار را میگیرد و آرنج را خم میکند. سپس ساعد را در امتداد طولش میکشد و در همان حال با دست دیگر زائده اولکرانون را به سمت جلو هل میدهد.
بعد از جااندازی، کل اندام فوقانی در یک آتل گذاشته شده تا بمدت یک تا دو هفته بیحرکت شود. در این بیماران حرکات آرنج باید خیلی زود شروع شود وگرنه آرنج دچار محدودیت حرکتی خواهد شد.
مفصل آرنج به آسیب بسیار حساس بوده و محدودیت حرکتی خیلی سریع در آن ایجاد میشود پس طول مدت بیحرکتی باید کم باشد و هم پزشک و هم بیمار باید به انجام زودرس حرکات مفصل توجه خاص بکنند.
بعد از شروع حرکات و نرمش های خاص زیر نظر پزشک معالج و فیزیوتراپ، نرمش هایی هم برای تقویت عضلات اطراف آرنج باید به توسط بیمار انجام شود.
با تمام این اوصاف ممکن است قدری محدودیت حرکت بصورت محدودیت در باز شدن کامل آرنج برای بیمار باقی بماند. در مواردی که دررفتگی آرنج همراه با شکستگی باشد معمولاً نیاز به عمل جراحی وجود دارد.
عوارض دررفتگی آرنج
شایعترین عوارض دررفتگی آرنج عبارتست از
آسیب عصبی: اعصابی که از اطراف مفصل آرنج عبور میکنند ممکن است در حین در رفتگی دچار کشیدگی شده و فلج شوند. خوشبختانه اکثر این فلج ها موقتی بوده و پس از چند هفته خودبخود بهبود میابند.
آسیب به شریان بازویی: شریان بازویی یا براکیال ممکن است به علت کشش زیاد در حین در رفتگی مفصل آرنج صدمه ببیند
استخوان سازی نابجا: استخوان سازی نابجا میتواند موجب محدودیت حرکتی آرنج شود
محدودیت حرکتی: محدودیت حرکتی یکی از عوارض شایع دررفتگی آرنج است و به علت چسبندگی بافت های اطراف و داخل مفصل ایجاد میشود
مدت زمان بهبودی دررفتگی آرنج
دررفتگی آرنج بعد از جا انداختن به بازتوانی منظم نیاز دارد. هدف این مرحله بازگشت دامنه حرکتی آرنج و جلوگیری از خشکی مفصل است. شروع زودهنگام حرکت کنترل شده مهم ترین عامل این مرحله است.
در یک بررسی روی 17 مطالعه قبلی درباره دررفتگی ساده آرنج، بیمارانی که زود شروع به حرکت دادن آرنج کردند به طور متوسط 16 درجه محدودیت در باز شدن آرنج داشتند، در برابر 19.5 درجه در گروه بی حرکت. این تفاوت از نظر آماری مهم بود.
در همان بررسی، بازگشت به کار در گروه حرکت زودهنگام 10 روز طول کشید در برابر 18 روز در گروه بی حرکت. مدت بی حرکتی در مطالعات مقایسه شده 2 تا 6 هفته بود.
جراحی در دررفتگی ساده آرنج برتری عملکردی نشان نداد. نمره عملکرد آرنج در گروه جراحی 95 در برابر 92 و دامنه حرکتی 115 در برابر 118 درجه بود. دررفتگی مجدد بعد از جراحی در یک بیمار از 14 بیمار دیده شد.
یک بررسی روی دو کارآزمایی کوچک با مجموع 80 شرکت کننده هم همین جهت را نشان داد. محدودیت باقی مانده در باز کردن آرنج در گروه حرکت زودهنگام یک نفر از 24 نفر و در گروه گچ گیری سه هفته ای 5 نفر از 26 نفر بود. تفاوت این دو گروه از نظر آماری مهم نبود، پس این ارقام فقط یک روند را نشان می دهند.
بهبودی دررفتگی آرنج در کودکان
/دررفتگی آرنج در کودکان حدود 6 مورد در هر 100 هزار کودک در سال است. در یک بررسی روی 20 کودک با پیگیری 8 ساله، 80 درصد نتیجه خوب یا عالی داشتند. دررفتگی مجدد در 5 درصد و ضعف گذرای عصب اولنار هم در 5 درصد دیده شد که ظرف یک ماه برطرف شد.
در رفتگی سر استخوان رادیوس در مفصل آرنج
در هر دررفتگی مفصل آرنج، هم استخوان اولنا ( زند پایینی) و هم استخوان رادیوس ( زند بالایی) ارتباط خود را با استخوان بازو از دست داده و جابجا میشوند ولی گاهی این جابجایی فقط در مفصل بین استخوان رادیوس و بازو اتفاق میفتد.
بطور طبیعی سر استخوان رادیوس با کندیل خارجی استخوان بازو مفصل میشود. وقتی که سر استخوان رادیوس به سمت جلو جابجا شده و ارتباط خود را با کندیل خارجی بازو از دست میدهد دررفتگی سر استخوان رادیوس ایجاد شده است.
در اکثر موارد، این نوعی از دررفتگی آرنج، همراه با شکستگی استخوان اولنا است ولی بندرت میتواند به تنهایی ایجاد شود. در اینجا فقط راجع به دررفتگی خالص سر استخوان رادیوس صحبت میشود.
مکانیسم دررفتگی سر استخوان رادیوس در آرنج چیست
این دررفتگی معمولا به علت پروناسیون Pronation شدید ساعد بوجود میاید ( پروناسیون چرخش ساعد و مچ دست است به نحوی که کف دست موازی سطح زمین و به طرف زمین قرار گیرد).
درمان این دررفتگی با سوپیناسیون Supination ساعد انجام میشود ( سوپیناسیون چرخش ساعد و مچ دست است به نحوی که پشت دست موازی سطح زمین و به طرف زمین قرار گیرد).
دررفتگی حقیقی سر استخوان رادیوس نادر است و اکثر مواقعی که در رادیوگرافی دررفتگی سر استخوان رادیوس دیده میشود بیمار در واقع یا دررفتگی مادرزادی سر رادیوس دارد و یا دررفتگی همراه با شکستگی استخوان اولنا دارد.
در هر دررفتگی سر استخوان رادیوس باید به توسط معاینه و رادیوگرافی، تمام طول استخوان اولنا برای یافتن شکستگی بررسی شود چون ممکن است دررفتگی سر رادیوس جزئی از شکستگی دررفتگی مونتاجیا (شکستگی تنه استخوان اولنا یا زند زیرین همراه با دررفتگی سر استخوان رادیوس) باشد.
تفاوت دررفتگی مادرزادی سر استخوان رادیوس و دررفتگی بر اثر ضربه اینست که دررفتگی مادرزادی معمولا دو طرفه بوده و در هر دو آرنج وجود دارد.
همچنین در دررفتگی مادرزادی سر رادیوس، قسمت بالایی سر استخوان، بشکل محدب و گنبدی شکل است ( در حالت طبیعی قسمت بالایی سر استخوان رادیوس مقعر است).
درمان دررفتگی سر استخوان رادیوس معمولا جااندازی بسته است. پزشک ارتوپد با چرخاندن ساعد به خارج و فشار بر روی سر استخوان رادیوس این دررفتگی را جا میندازد.
در رفتگی مادرزادی سر استخوان رادیوس در آرنج
در رفتگی مادرزادی سر استخوان رادیوس Congenital dislocation of the radial head همانطور که از نامش پیداست نوعی دررفتگی آرنج و نوعی ناهنجاری مادرزادی است که در آن سر استخوان رادیوس یا زند زبرین که باید در مفصل آرنج بطور طبیعی با برجستگی کاپیتلوم از استخوان بازو مفصل شود در جای خود قرار ندارد.
این ناهنجاری مادرزادی معمولا دوطرفه است و معمولا در زمان تولد تشخیص داده نمیشود. در رفتگی ممکن است قدامی یا خلفی باشد. در دررفتگی قدامی سر استخوان رادیوس در جلوی زائده کاپیتلوم قرار میگیرد.
بیماران مبتلا به این نوع دررفتگی در خم کردن کامل مفصل آرنج خود دچار محدودیت هستند. نوع دیگر دررفتگی خلفی است که شایعتر است و در آن سر استخوان رادیوس در خلف یا پشت زائده کاپیتلوم قرار میگیرد. بیماران مبتلا به این نوع دررفتگی نمیتوانند مفصل آرنج خود را بطور کامل صاف و مستقیم کنند.
علائم در رفتگی مادرزادی سر استخوان رادیوس چیست
در معاینه، سر استخوان رادیوس بسته به نوع دررفتگی در جلو یا پشت آرنج لمس میشود. ممکن است محدودیت حرکتی در آرنج هم وجود داشته باشد. در رادیوگرافی نه تنها دررفتگی سر استخوان رادیوس در مفصل آرنج دیده میشود بلکه استخوان اولنا یا زند زیرین انحنای بیش از حد معمول دارد.
بیماران ممکن است محدودیت در چرخش ساعد و مچ دست هم داشته باشند. تشخیص این بیماری معمولا با معاینه و با استفاده از رادیوگرافی ساعد و آرنج است.
این بیماری را باید از دررفتگی سر استخوان رادیوس که بدنبال ضربه و تروما ایجاد میشود جدا کرد و تشخیص آنها نباید با هم اشتباه شود. همراه بودن بیماری با دیگر ناهنجاری های مادرزادی، محدب بودن سر استخوان رادیوس و کوچک بودن زائده کاپیتلوم میتواند نشانه مادرزادی بودن در رفتگی باشد.
رادیوگرافی های فوق نمای رخ و نیمرخ آرنج با دررفتگی سر استخوان رادیوس را نشان میدهد
درمان در رفتگی مادرزادی سر استخوان رادیوس
جااندازی سر استخوان رادیوس در این نوعی از دررفتگی آرنج عملی نیست. محدودیت حرکتی آرنج در بچه های مبتلا به این ناهنجاری تا حدودی با فیزیوتراپی بهتر میشود.
در صورت تشخیص این ناهنجاری، دررفتگی به حال خود رها میشود تا فرد به سن نوجوانی رسیده و علائم بیماری ظاهر شود. در این هنگام اگر بیمار مشکلاتی مانند محدودیت حرکت آرنج یا درد داشته باشد و یا از شکل بد آرنج ناراحت باشد سر استخوان رادیوس به توسط عمل جراحی خارج میشود.
این عمل جراحی ممکن است بتواند محدودیت حرکتی را بهتر کرده و شدت درد را کاهش دهد. محدودیت حرکتی همیشه با جراحی بهتر نمیشود چون در این بیماران علاوه بر مشکلات استخوانی رباط ها و کپسول مفصلی و عضلات اطراف آرنج هم ناهنجاری دارند و محدودیت حرکتی به علت مجموعه ای از تغییرات است که همه آنها با عمل جراحی قابل اصلاح نیستند.
عمل جراحی خارج کردن سر استخوان رادیوس نباید در بچه ها انجام شود وگرنه در کارکرد ساعد و مچ دست اختلال ایجاد میشود.
نیمه دررفتگی سر استخوان رادیوس یا پولد البو
نیمه دررفتگی سر استخوان رادیوس یا پولد البو Pulled elbow یا نیمه دررفتگی آرنج، معمولا در بچه های 3 تا 5 ساله دیده میشود و علت آن کشیده شدن دست بچه است.
گاهی اوقات والدین مچ دست یا ساعد بچه را گرفته و وی را از زمین بلند میکنند. مثلا وقتی مادر میخواهد از جوی آب عبور کند ساعد بچه را گرفته و وی را از زمین بلند کرده به آنطرف جو میبرد.
با این کار ساعد بچه تحت کشش قرار میگیرد و این کشش میتواند موجب کشیده شدن مفصل آرنج و جابجا شدن سر استخوان رادیوس شود.
علائم نیمه دررفتگی سر استخوان رادیوس بچه
شایعترین علامت نیمه دررفتگی سر رادیوس یا پولد البو Pulled elbow آنست که بچه شروع به گریه میکند و دستش را اصلا حرکت نمیدهد. اگر از وی بخواهید چیزی را از شما بگیرد آنرا با دست دیگرش میگیرد و سعی میکند کوچکترین حرکتی به دست ندهد.
درمان نیمه دررفتگی آرنج کودک
درمان این وضعیت، چرخاندن ساعد بچه به خارج است. پزشک معالج آرنج بچه را خم کرده و با گرفتن ساعد، آنرا به سمت خارج میچرخاند بطوریکه کف دست بچه به سمت سقف قرار گیرد.
همزمان با شست دست دیگر، فشاری از بالا به سر استخوان رادیوس وارد میکند. با جاافتادن سر رادیوس درد بچه ناگهان از بین میرود. گریه بچه قطع شده و بچه به راحتی دستش را حرکت میدهد.
یک بررسی بر روی 906 کودک در 9 کارآزمایی دو مانور رایج جا انداختن پولد البو را با هم مقایسه کرد. مانور هایپرپروناسیون یعنی چرخاندن ساعد به داخل، در تلاش اول فقط در 9.2 درصد موارد شکست خورد. همین رقم برای مانور چرخاندن ساعد به خارج همراه با خم کردن آرنج 26.4 درصد بود.
این عارضه با دررفتگی سر رادیوس تفاوت داشته و در واقع یک نیمه دررفتگی است به این معنی که سر استخوان رادیوس که در حالت طبیعی در مقابل کندیل خارجی بازو قرار گرفته است کمی به سمت جلو جابجا میشود ولی تمامی تماسش را با کندیل لترال از دست نمیدهد. بعد از جااندازی نیازی به بستن یا آتل گرفتن دست بچه وجود ندارد.
این بچه ها در آینده هم در معرض تکرار این وضعیت هستند و والدین بچه باید مراقب باشند که هیچوقت دست وی را نکشند. با بالاتر رفتن سن کودک و رسیدن او به سن مدرسه معمولا این استعداد به نیمه دررفتگی در آرنچ از بین میرود.
سوالات متداول
منابع:
- Treatment strategies for simple elbow dislocation – a systematic review – BMC Musculoskeletal Disorders
- Interventions for treating acute elbow dislocations in adults – Cochrane Database of Systematic Reviews
- Incidence of elbow dislocations in the United States population – The Journal of Bone and Joint Surgery
- Acute Simple Elbow Dislocations in the United States: An Epidemiological Analysis of Trends Including COVID-19 – Cureus
- Manipulative interventions for reducing pulled elbow in young children – Cochrane Database of Systematic Reviews
- Long-term functional outcomes following paediatric traumatic elbow dislocation – Injury
- Elbow Fractures Overview – StatPearls, NCBI Bookshelf
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها