خشک کردن مفصل آرنج که به آن آرترودز هم گفته میشود، عمل جراحی است که در آن دو استخوان مفصل آرنج به‌طور دائمی به هم جوش داده میشوند. نتیجه‌ی این عمل یک آرنج بدون درد ولی کاملا بی‌حرکت است.
این جراحی یک عمل نجات است و انتخاب اول به شمار نمی‌رود. زمانی مطرح میشود که مفصل آرنج به‌شدت تخریب شده و درد شدید همراه با از دست رفتن حرکت یا ناپایداری وجود دارد و روش‌های دیگر جواب نداده‌اند. عفونت مزمن مفصل و شکست جراحی‌های قبلی هم از دلیل‌های شایع آن هستند.
در حین جراحی، جراح باقی‌مانده‌ی غضروف سطوح مفصلی را برمی‌دارد و سطح استخوانها را تازه میکند. سپس دو استخوان را در زاویه‌ی از پیش تعیین‌شده کنار هم می‌گذارد و با پیچ و پلاک یا اکسترنال فیکساتور ثابت میکند تا جوش بخورند.
انتخاب زاویه‌ی جوش دادن مهمترین تصمیم این عمل است، چون بعد از جوش خوردن دیگر قابل تغییر نیست. هیچ زاویه‌ای همه‌ی کارهای روزمره را راحت نمی‌کند، پس زاویه بر اساس شغل و نیاز روزانه‌ی همان بیمار انتخاب میشود.
بعد از جوش خوردن، خودِ آرنج هیچ حرکتی ندارد. با این حال بیشتر بیماران عملکرد قابل قبولی به دست می‌آورند، چون شانه و مچ دست بخشی از حرکت از دست رفته را جبران میکنند.
عارضه‌های اصلی این جراحی عفونت، آسیب عروق و اعصاب اطراف آرنج و جوش نخوردن استخوانها هستند. گزینه‌ی جایگزین برای بیماری که حرکت آرنج برایش مهم‌تر از قدرت است، تعویض مفصل آرنج یا آرتروپلاستی بینابینی است.
مفصل آرنج میتواند به دلایل متفاوتی دچار آرتریت و بدنبال آن درد شود. این درد در ابتدا به راه های گوناگونی قابل کنترل است ولی با پیشرفت بیماری و تخریب بیشتر مفصل درد ممکن است به حدی برسد که راهی بجز خشک کردن مفصل وجود نداشته باشد. به خشک کردن مفصل، فیوژن Fusion یا آرترودز Arthrodesis هم میگویند.
آناتومی کاربردی
مفصل آرنج از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان بازو، رادیوس (زند زبرین) و اولنا (زند زیرین) تشکیل شده است. این مفصل حرکات لولایی دارد یعنی فقط خم و راست میشود.
البته چرخش استخوان رادیوس حول محور طولی خود موجب چرخش مچ دست میشود. پس چرخش مچ دست و قرار گرفتن آن در وضعیت های سوپیناسیون و پروناسیون تا حدی مربوط به چرخش استخوان رادیوس در محل مفصل شدن با استخوان بازو است.
سطح رویی این سه استخوان در محل تماس با یکدیگر به توسط لایه ای از غضروف مفصلی پوشیده شده است. غضروف مفصلی صاف و لغزنده و قابل ارتجاع است و موجب تسهیل حرکت استخوانها در کنار هم در محل مفصل میشود.
این غضروف در بسیاری از انواع آرتریت ها بخصوص در آرتریت دژنراتیو ( به آن استئوآرتریت یا آرتروز یا ساییدگی مفصل هم میگویند) بتدریج نازک شده و بعد از مدتی از بین میرود. خراب شدن غضروف مفصلی موجب بروز درد و محدودیت حرکتی و تورم در مفصل آرنج میشود.
علت نیاز به خشک کردن آرنج چیست
دلیل عمده انجام جراحی خشک کردن مفصل آرنج از بین رفتن غضروف مفصلی و بدنبال آن تخریب استخوان مفصل و تغییر شکل آن است. این آسیب ها موجب بروز درد و تورم و محدودیت حرکتی شدیدی در آرنج بیمار میشود.
این علائم را ممکن است در ابتدای ایجاد شدن با درمان های غیر جراحی مانند استفاده از داروهای مسکن، گرم کردن آرنج و یا کمتر حرکت دادن آن کاهش داد ولی بتدریج شدت تخریب مفصل به حدی میرسد که درد غیر قابل تحمل میشود. در این حال یکی از درمان های جراحی که میتواند درد بیمار را از بین ببرد خشک کردن مفصل است.
خشک کردن مفصل آرنج گرچه درد بیمار را از بین میبرد ولی بیمار در ازای چیزی که بدست میاورد حرکت مفصل آرنج خود را (اگر حتی کمی از آن باقی مانده باشد) کلاً از دست میدهد.
در صورتی که به علت آرتریت مفصل آرنج امتداد استخوان های از بین رفته و مفصل دچار تغییر شکل شدید شده باشد عمل خشک کردن آرنج میتواند این دفرمیتی و تغییر شکل را اصلاح کرده و امتداد استخوان های تشکیل دهنده آرنج را بهتر کند.
در صورتیکه حرکت آرنج برای بیمار مهم باشد میتوان بجای عمل جراحی خشک کردن آرنج از اعمال جراحی آرتروپلاستی استفاده کرد.
در آرتروپلاستی اینترپوزیشن و در آرتروپلاستی که با جاگذاری مفصل مصنوعی آرنج انجام میشود درد بیمار از بین رفته ولی حرکات مفصل هم حفظ میشوند. البته آرتروپلاستی نمیتواند مفصل پایدار و محکمی را در اختیار بیمار قرار دهد. همچنین مفصل مصنوعی آرنج عوارض خاص خود را دارد.
معمولا در افرادی که به علت تخریب شدید مفصل آرنج دچار درد غیر قابل تحملی در آن میشوند نوع عمل جراحی بسته به سن بیمار و نوع فعالیت های بدنی وی متغییر است.
در افراد جوان و یا کسانی که نیروی زیادی به مفصل آرنج وارد میکنند، نیاز به یک مفصل پایدار بیشتر است تا حرکت کردن آرنج. به همین علت خشک کردن مفصل برای این افراد مناسب تر است.
در افراد مسن و یا کسانی که نیروی زیادی به مفصل وارد نمیکنند ولی فعالیتی انجام میدهند که بیشتر نیازمند حرکت آرنج است تا قدرت آن میتوان از آرتروپلاستی استفاده کرد.
آرترودز آرنج یک عمل نجات است، نه انتخاب اول
خشک کردن مفصل آرنج در متون جراحی امروز به‌عنوان راه نجات شناخته میشود. یعنی وقتی مطرح میشود که مفصل دیگر گزینه‌ای برای حفظ شدن ندارد.
طبق یک مرور درباره‌ی گزینه‌های جراحی آرنج ساییده شده، تعویض کامل مفصل آرنج برای بیمار مسن و کم‌تحرک و بیمار روماتیسمی مناسب است. برای بیمار جوان‌تر با نیاز عملکردی زیاد و آرتروز بعد از شکستگی، آرتروپلاستی بینابینی توصیه میشود. در همین مرور، خشک کردن مفصل آرنج فقط در شرایط نجات مطرح شده است.
در یک مطالعه بر روی 14 بیمار که آرنجشان خشک شده بود، استخوانها در همه‌ی بیماران یعنی 100 درصد جوش خوردند. در پیگیری نهایی 8 بیمار هیچ دردی نداشتند و 4 بیمار درد متوسط داشتند. میانگین پیگیری 62 ماه بود، در بازه‌ی 4 تا 132 ماه.
نکته‌ی مهم همین مطالعه برای بیمار این است که با وجود از دست رفتن کامل حرکت خودِ آرنج، عملکرد دست قابل قبول ماند. علت آن حرکت جبرانی مفصل‌های مجاور یعنی شانه و مچ دست است.
عمل جراحی خشک کردن مفصل آرنج چگونه انجام میشود
اساس خشک کردن هر مفصل از جمله مفصل آرنج برداشتن باقیمانده غضروف سطوح مفصلی و سپس کنار هم گذاشتن اسنخوان ها و بیحرکتی آنها به مدت کافی است. بدن در مقابل این استخوان ها مانند یک شکستگی رفتار کرده و دو سر استخوان ها را به هم جوش داده و متصل میکند.
در خشک کردن مفصل آرنج غضروف باقیمانده پایین استخوان بازو و غضروف بالای استخوان اولنا (زند زیرین) برداشته شده و سپس این دو استخوان به توسط پلاک یا اکسترنال فیکساتور در کنار هم ثابت میشوند تا جوش بخورند.
معمولا آرنج را در زاویه 90 تا 110 درجه جوش میدهند. در صورتی که از اکسترنال فیکساتور استفاده شود آن را بعد از حدود سه ماه که استخوان ها به هم جوش خورد از بدن خارج میکنند ولی در صورت استفاده از پلاک معمولا آن را در بدن باقی میگذارند مگر اینکه مشکل خاصی ایجاد کند که در این صورت خارج میشود.
زاویه‌ی جوش دادن آرنج روی زندگی روزمره اثر مستقیم دارد. در یک مطالعه روی 24 داوطلب سالم، آرنج با آتل در 6 وضعیت از 30 درجه تا 130 درجه بی‌حرکت شد و نمره‌ی انجام کارهای روزمره اندازه‌گیری شد. بهترین نمره در 110 درجه به دست آمد و این وضعیت از 90 درجه بهتر بود، به‌ویژه برای کارهای شخصی مانند غذا خوردن و بهداشت.
در یک گزارش و مرور متون درباره‌ی تبدیل آرترودز آرنج به تعویض مفصل هم تاکید شده که هیچ زاویه‌ی جوش دادنی همه‌ی کارهای روزمره را پوشش نمی‌دهد. به همین دلیل بخشی از بیماران این عمل را به‌سختی تحمل میکنند و بعدها به دنبال بازگرداندن حرکت مفصل می‌روند. انتخاب زاویه باید بر اساس شغل و نیاز روزانه‌ی همان بیمار و پیش از عمل انجام شود.
در عمل جراحی خشک کردن مفصل آرنج معمولا سر استخوان رادیوس (زند زبرین) به استخوان های اطراف جوش داده نمیشود. این کار بدین منظور صورت میگیرد که ساعد و مچ دست بتواند چرخش خود را حفظ کند.
در صورتی که تخریب و یا آرتروز شدید در سر استخوان رادیوس منشا درد باشد سر استخوان رادیوس را در حین خشک کردن مفصل آرنج خارج میکنند تا هم درد از بین برود و هم حرکات چرخشی ساعد و مچ دست حفظ شود.
در تصویر سمت راست مفصل آرنج با تخریب سطح غضروفی دیده میشود. در تصویر وسط خارج کردن سطح مفصلی به توسط عمل جراحی و در تصویر سمت چپ جوش دادن استخوان ها با پیچ و پلاک دیده میشود
عوارض احتمالی خشک کردن مفصل آرنج چیست
مانند هر عمل جراحی دیگر خشک کردن مفصل آرنج هم میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد که مهمترین آنها عبارتند از
عفونت : برای پیشگیری از بروز این عارضه پزشک معالج در حین و بعد از انجام جراحی به بیمار آنتی بیوتیک میدهد. در صورت بروز این عارضه درمان آن استفاده از آنتی بیوتیک و احتمالا جراحی مجدد است
آسیب عروق و اعصاب آرنج : جراحی خشک کردن مفصل آرنج در مناطقی انجام میشود که در کنار محل عبور اعصاب و عروق آرنج هستند. بنابراین در حین انجام جراحی ممکن است به این عروق و اعصاب صدمه وارد شود. این صدمات معمولا موقتی و گذرا هستند ولی ممکن است ندرتا ماندگار باشند
جوش نخوردن : ممکن است استخوان ها در محلی که باید به هم متصل شده و یکی شوند جوش نخورند. در این حال معمولا احتیاج به عمل جراحی مجدد برای جوش دادن استخوان ها وجود دارد. این عمل جراحی معمولا بصورت قرار دادن پیوند استخوان در محل جراحی و احتمالا محکم تر کردن پیچ و پلاک ها بر روی استخوان است
چه بیماری‌هایی به خشک کردن مفصل آرنج می‌رسند
شناخت علت زمینه‌ای مهم است، چون درمان آرنج خراب شده همیشه با جراحی شروع نمیشود. مسیر درمان معمولا چند پله دارد و خشک کردن مفصل آخرین پله‌ی آن است.
طبق یک مرور درباره‌ی آرتریت آرنج، سه علت اصلی تخریب مفصل آرنج روماتیسم مفصلی، آرتروز بعد از شکستگی و آرتروز اولیه هستند. درمان با روش‌های غیرجراحی شروع میشود که اصلاح فعالیت، داروی ضدالتهاب، کاردرمانی دست و تزریق کورتون را شامل میشود. جراحی وقتی مطرح میشود که این روش‌ها جواب ندهند.
در بررسی آرتروز اولیه‌ی مفصل آرنج آمده که بیشتر این بیماران سابقه‌ی بلند کردن بار سنگین با همان دست را دارند. در این گروه جراحی‌های حفظ مفصل مانند آرتروپلاستی آرتروسکوپی انتخاب اول است و تعویض کامل مفصل برای بیمار مسن‌تر با تخریب مرحله‌ی آخر نگه داشته میشود.
به همین دلیل خشک کردن مفصل آرنج در انتهای این زنجیره قرار میگیرد. وقتی درد شدید همراه با از دست رفتن حرکت، ناپایداری یا عفونت مزمن وجود دارد و راه دیگری نمانده است، این عمل مطرح میشود. برای آشنایی با خودِ بیماری زمینه‌ای، صفحه‌ی آرتروز مفصل آرنج کمک میکند.
سوالات متداول
منابع:
- The fate of elbow arthrodesis: indications, techniques, and outcome in fourteen patients – Journal of Shoulder and Elbow Surgery
- The effect of simulated elbow arthrodesis on the ability to perform activities of daily living – Journal of Hand Surgery
- Surgical options for the arthritic elbow – Journal of Hand Surgery
- Conversion of Elbow Arthrodesis to Total Elbow Arthroplasty: A Case Report and Literature Review – Journal of Shoulder and Elbow Arthroplasty
- Elbow Arthritis – Journal of Hand Surgery
- Primary Elbow Osteoarthritis: Evaluation and Management – Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها