تفاوت شکستگی استخوان در بچه ها و بزرگسالان و علائم آن

شکستگی استخوان در کودکان و بزرگسالان از نظر ساختار و روند بهبودی تفاوت‌های مهمی دارد. مهم‌ترین علت این تفاوت‌ها وجود صفحه رشد در استخوان‌های کودکان است، صفحه‌ای غضروفی که مسئول رشد طولی استخوان و در عین حال ضعیف‌ترین نقطه‌ی آن است.

استخوان کودکان همچنین انعطاف‌پذیرتر از بزرگسالان است و بیشتر شبیه فنر خم می‌شود تا اینکه کامل بشکند، و پریوست یا پرده‌ی روی استخوان در آن‌ها اتصال سست‌تری دارد که به بهبودی سریع‌تر کمک می‌کند. به همین دلایل شکستگی در کودکان معمولا سریع‌تر از بزرگسالان جوش می‌خورد و توانایی اصلاح خودبه‌خودی زاویه‌ی استخوان بعد از شکستگی هم در آن‌ها بیشتر است.

الگوی شیوع شکستگی هم در کودکان با بزرگسالان فرق دارد، برای مثال ناحیه‌ی آرنج در کودکان شکستگی بیشتری نسبت به بزرگسالان دارد. نیاز به جراحی هم در کودکان کمتر است و بیشتر این شکستگی‌ها با روش‌های غیرجراحی درمان می‌شوند.

گرچه هر استخوانی در بدن چه در بزرگسال و چه در بچه ها ممکن است دچار شکستگی شود ولی شیوع، شکل، جوش خوردن و بسیاری از متغیر های دیگر که در روند شکستگی و جوش خوردن آن دخالت دارند در این دو دسته تفاوت هایی دارند. مهمترین این تفاوت ها عبارتند از

---

وجود صفحه رشد

مهمترین تفاوت استخوان بچه ها و بزرگسالان در وجود صفحات رشد است. اینها صفحات غضروفی شکلی هستند که معمولا در دو طرف استخوان های بلند قرار گرفته و مسئول رشد طولی استخوان ها هستند.

صفحه رشد ضعیف ترین محل استخوان است و در ضرباتی که به اندام بچه ها وارد میشود در بسیاری اوقات اولین محلی که دچار آسیب میشود صفحه رشد است.

آسیب های صفحه رشد بدنبال ضربه معمولا بصورت جدا شدن آن از استخوان یا عبور خط شکستگی از آن است. به این آسیب ها شکستگی های صفحه رشد میگویند.

انعطاف پذیری استخوان بچه ها

انعطاف پذیری از دیگر خصوصیات مهم استخوان های بچه ها است. وقتی ضربه ای به استخوان بچه وارد میشود استخوان مانند فنر خم و راست شده و شکسته نمیشود.

استخوان بچه ها در مقایسه با بزرگسالان میتواند نیروهای بیشتری را بدون اینکه شکسته شود تحمل کند که به خاطر قدرت انعطاف پذیری آن است.

به خاطر همین انعطاف پذیری بالا دو نوع تغییر شکل در استخوان های بچه ها بدنبال ضربه ایجاد میشود که در بزرگسالان نادر است. شکستگی گرین استیک Greenstick که در فارسی به ترکه تری ترجمه شده است بر اثر همین خاصیت استخوان ایجاد میشود.

در این نوع شکستگی رفتار استخوان در مقابل نیروی وارده بر آن مانند یک ترکه تر درخت است. کاملا شکسته نمیشود بلکه دو قطعه همچنان به هم متصل هستند ولی در محل ضربه تغییر شکل میدهند.

نوع دیگر شکستگی بچه ها “پلاستیک دفرمیتی” Plastic deformity است. استخوان بدنبال ضربه ای که به آن وارد میشود مانند یک کمان در تمام طولش خم شده و همان طور میماند.

شکستگی یک نقطه واحد نداشته و تغییر شکل استخوان در تمام طول آن است. مثل این است که استخوان مثل خمیر یا پلاستیک تغییر شکل داده است.

سست بودن اتصال پریوست به استخوان

پریوست Periosteum یا ضریع پرده یا لایه ای مانند پارچه است که روی استخوان های بدن کشیده شده و به آن چسبیده است.

پریوست غشایی است که کل سطح خارجی استخوان به‌جز سطح مفصلی آن را می‌پوشاند و منبع اصلی سلول‌های سازنده‌ی استخوان جدید در مرحله‌ی جوش خوردن است.

اتصال این لایه پریوستی به دیافیز ( قسمت وسط استخوان های بلند) در بچه ها شل و سست است و بدنبال شکستگی استخوان، خون ناشی از شکستگی بسرعت بین پریوست و استخوان جمع شده و ایندو را براحتی از هم دور میکند.

این خون بسرعت تبدیل به کال استخوانی میشود. به همین علت کال استخوانی در شکستگی های بچه ها حتی در شکستگی های بدون جابجایی وجود داشته و بزرگتر از بالغین است.

توزیع شیوع شکستگی ها

در بچه شیوع شکستگی اسکافویید و شکستگی گردن استخوان ران کم دیده میشود. برعکس، در بچه ها شکستگی های ناحیه آرنج شایعتر از بزرکسالان بوده و درمان آن مشکل است.

چه عواملی احتمال شکستگی استخوان در کودکان را افزایش می‌دهد

بجز شدت ضربه، چند عامل زمینه‌ای می‌توانند احتمال شکستگی را در کودکان بالا ببرند.

چاقی کودکان یکی از عوامل خطر شناخته‌شده است.

یک مطالعه که تاثیر چاقی روی مراقبت و درمان شکستگی‌های کودکان را بررسی کرد نشان داد کودکان چاق به‌طور نظری بیشتر در معرض شکستگی اندام هستند، به دلیل تغییرات احتمالی در تراکم مواد معدنی استخوان، سطح هورمون لپتین خون و الگوی تعادل و راه رفتن. بانک‌های اطلاعاتی آسیب هم نرخ بالاتر شکستگی اندام را در کودکان و نوجوانان چاق نسبت به هم‌سالان غیرچاق تایید کرده‌اند.

فعالیت بدنی کم و کمبود ویتامین D هم با کاهش تراکم استخوان در دوران رشد، ریسک شکستگی را افزایش می‌دهند. بیماری‌های زمینه‌ای که استحکام استخوان را کم می‌کنند، مانند استئوژنز ایمپرفکتا (بیماری استخوان شیشه‌ای)، هم باید در کودکانی که با ضربه‌ی خفیف دچار شکستگی‌های مکرر می‌شوند، مدنظر قرار گیرند.

جوش خوردن شکستگی ها

شکستگی استخوان ها در بچه ها بسیار سریعتر ار بالغین جوش میخورد و هرچه بچه کم سن و سال تر باشد سرعت جوش خوردن شکستگی در وی بیشتر است. شدید ترین شکستگی ها در شیرخواران در عرض 2 تا 3 هفته جوش میخورد.

این سرعت جوش خوردن شکستگی در بچه ها دو نتیجه مهم دارد. یکی اینکه درمان بچه ها را باید خیلی زود و قبل از اینکه استخوان شروع به جوش خوردن بکند شروع کرد.

شروع درمان شکستگی استخوان ها در بچه ها باید در 5 روز اول بعد از شکستگی باشد. دوم اینکه برای جوش خوردن شکستگی ها در بچه ها نیاز نیست تا اندام شکسته شده مدت زیادی بیحرکت باقی بماند. پس طول مدت گچ گیری در بچه ها کمتر از بزرگسالان است.

بهبود شکستگی ها

قدرت ریمودلینگ Remodelling در بچه ها بسیار بهتر، بیشتر و قویتر از بالغین است. ریمودلینگ به توانایی اطلاق میشود که به توسط آن بدن فرد استخوان بد جوش خورده را بتدریج به همان شکل اولیه ای که قبل از شکستگی داشت نزدیک کند. با این حال شکل استخوان ممکن است کاملا شبیه قبل از شکستگی نشود.

قدرت ریمودلینگ در شکستگی هایی که به مفصل نزدیک ترند بیشتر است ولی در شکستگی های داخل مفصلی کم است.

قدرت ریمودلینگ در تصحیح چرخش نامناسب قطعات شکسته شده نسبت به هم کم است ولی هنگامی که قطعات شکسته شده با هم زاویه پیدا میکنند یا بر روی یکدیگر سوار میشوند بیشتر است. هر چه سن بچه کمتر باشد توانایی ریمودلینگ استخوان های او هم بیشتر است.

رشد استخوان پس از شکستگی

شکستگی در بچه ها موجب تحریک و تشدید رشد استخوان شکسته شده میشود. این پدیده را مربوط به افزایش جریان خون صفحه رشد بدنبال شکستگی و در نتیجه افزایش فعالیت آن میدانند.

با این حال افزایش طولی که بر اثر این پدیده در استخوان ایجاد میشود معمولا کم و قابل اغماض است. در طرف مقابل، شکستگی همچنین میتواند با آسیب به صفحه رشد موجب کندی و یا حتی توقف رشد استخوان شود.

اگر تمام صفحه رشد در جریان یک شکستگی تخریب شود رشد استخوان در آن ناحیه متوقف میشود.

در این موارد هر چه سن بچه کمتر باشد چون سالهای بیشتری تا بلوغ وی باقیمانده است، اختلاف طول و کوتاهی اندام آسیب دیده در مقابل اندان سالم در زمان بلوغ بیشتر خواهد بود. وقتی قسمتی از صفحه رشد آسیب میبیند ولی قسمت دیگر سالم است.

رشد قسمت آسیب دیده متوقف شده ولی قسمت سالم به رشد خود ادامه میدهد. نتیجه آنست که بعد از مدتی استخوان به یک طرف منحرق میشود. این اتفاق در استخوان های دوتایی یا جفت هم ایجاد میشود.

بطور مثال وقتی که صفحه رشد انتهای پایینی استخوان فیبولا در بالای مچ پا کاملا آسیب میبیند ولی صفحه رشد انتهای پایینی استخوان تیبیا در بالای مچ پا سالم است، بعد از مدتی مچ پای بیمار به یک سمت منحرف میشود.

علائم شکستگی در کودکان چه تفاوتی با بزرگسالان دارد

شایع‌ترین علائم شکستگی در کودکان همان درد موضعی، ورم و حساسیت به لمس است که در بزرگسالان هم دیده می‌شود، ولی یک تفاوت مهم رفتاری وجود دارد.

کودک به‌خصوص در سنین پایین‌تر، اغلب نمی‌تواند محل دقیق درد را توصیف کند یا شدت آن را به‌درستی بیان کند. به همین دلیل، امتناع کامل کودک از استفاده از اندام آسیب‌دیده یکی از مهم‌ترین نشانه‌های بالینی شکستگی در این گروه سنی است، حتی وقتی ورم یا تغییر شکل واضحی دیده نمی‌شود.

یک منبع StatPearls درباره‌ی شکستگی‌های گرین استیک امتناع از حرکت دادن اندام را در کنار درد موضعی، ورم و حساسیت نقطه‌ای، از یافته‌های بالینی اصلی این نوع شکستگی در کودکان معرفی می‌کند.

این نکته به‌ویژه در شکستگی‌های ناقص مانند گرین استیک و شکستگی چنبره اهمیت دارد، چون در این نوع شکستگی‌ها ممکن است تغییر شکل ظاهری اندام کم یا حتی غایب باشد و تنها نشانه‌ی قابل اتکا همان امتناع کودک از حرکت باشد.

تشخیص شکستگی

تشخیص شکستگی ها در بچه ها گاهی بسیار مشکل میشود. شکستگی ها در بسیاری اوقات بدون جابجایی یا با جابجایی اندک هستند. در این مواقع تغییر شکل اندام، حرکت قطعات یا خونمردگی وجود ندارد.

در بچه های کوچک صحبت کردن با بچه مشکل بوده و گاهی به علت گریه بچه معاینه وی بسیار مشکل میشود. در بسیاری اوقات یک سابقه درست از ضربه وارده را نمیتوان از زبان بچه یا والدین او شنید. گاهی حتی والدین بچه ضربه خوردن بچه را کتمان میکنند ( در مواقعی که بچه را کتک زده اند).

گاهی حتی دیدن خط شکستگی در رادیوگرافی بچه بسیار مشکل میشود و گاهی اوقات صفحات رشد با شکستگی اشتباه میشوند.

کال زیادی که ممکن است بعد از شکستگی های بچه ها ایجاد شود ممکن است به اشتباه عفونت استخوان یا حتی تومور استخوان تشخیص داده شود.

با تمام این اوضاع همیشه وقتی بچه ای تمایلی به حرکت دادن اندامش ندارد یا کارکرد اندام وی کاهش پیدا کرده است باید به شکستگی آن اندام شک کرد.

عوارض شکستگی ها

عوارض شکستگی ها در بچه ها ممکن است قدری متفاوت باشد. جوش نخوردن شکستگی در بچه ها کم است مگر در شکستگی کندیل خارجی در ناحیه آرنج. دو عارضه در شکستگی های بچه ها مهم هستند.

یکی آسیب شریان بازویی در شکستگی های آرنج و دیگری استخوان سازی نابجا در دررفتگی یا شکستگی های ناحیه آرنج. محدودیت حرکتی و خشکی مفصل بعد از شکستگی در بچه ها کمتر از بالغین دیده میشود.

نیاز به عمل جراحی شکستگی

شکستگی بچه ها بندرت نیاز به عمل جراحی پیدا میکند. اکثر این شکستگی ها را میتوان بصورت جااندازی بسته و گچ گیری درمان کرد.

البته استثناء هایی هم وجود دارد بطور مثال شکستگی کندیل خارجی استخوان بازو و یا شکستگی گردن استخوان ران در بچه ها در بسیاری از موارد نیاز به عمل جراحی دارند.

منابع:

• Fracture Remodelling – Royal Children’s Hospital Melbourne
• Greenstick Fracture – StatPearls
• Effects of obesity on pediatric fracture care and management – Journal of Pediatric Orthopaedics