متاستاز استخوان چیست. شایع‌ترین سرطان‌های عامل و درمان

متاستاز استخوان به معنای انتشار سلول‌های سرطانی از یک تومور اولیه در جای دیگر بدن به استخوان است. این حالت شایع‌ترین نوع تومور بدخیم استخوان به‌شمار می‌رود، هرچند منشأ آن خود استخوان نیست. سرطان‌های پروستات، پستان و ریه بیشترین سهم را در ایجاد آن دارند.

علائم شامل درد استخوان، ضعیف شدن و احتمال شکستگی با ضربه خفیف، و در متاستاز ستون مهره احتمال فشار به اعصاب و اختلال حسی یا حرکتی در اندام است. کم‌خونی هم از عوارض شایع این بیماری است.

تشخیص با شرح حال، معاینه و تصویربرداری مثل رادیوگرافی، اسکن استخوان، سی‌تی‌اسکن یا ام‌آرآی انجام می‌شود و آزمایش خون هم می‌تواند اطلاعات تکمیلی بدهد. تصویربرداری امروزی می‌تواند وسعت درگیری اسکلت را نشان دهد.

درمان با هدف کنترل درد و پیشگیری از عوارضی مثل شکستگی انجام می‌شود. رادیوتراپی یکی از مؤثرترین روش‌های تسکین درد است و در کنار آن از شیمی‌درمانی، داروهای تقویت‌کننده استخوان و در موارد لازم جراحی برای تقویت یا ترمیم استخوان استفاده می‌شود.

---

متاستاز های استخوان Metastatic Bone Disease شایعترین تومور های بدخیم استخوان هستند البته منشاء آنها خود استخوان نیست.

وقتی بیماری دچار سرطان ریه، پستان، پروستات، تیروئید یا اعضاء دیگر شود و سلول های سرطانی خود را به استخوان رسانده و در آن شروع به رشد کنند میگویند سرطان به استخوان متاستاز داده است یا متاستاز استخوانی بوجود آمده است.

متاستاز استخوان یکی از شایع‌ترین انواع تومورهای بدخیم استخوان است و در دسته‌بندی کلی‌تر تومورهای استخوان و بافت نرم قرار می‌گیرد.

متاستاز استخوان چگونه ایجاد میشود

بطور متوسط هر سال بیش از یک میلیون سرطان تشخیص داده میشود و نیمی از آنها میتوانند به استخوان متاستاز پیدا کنند.

با بهبود مراقبت های پزشکی در سالهای اخیر هر ساله تعداد بیشتری از بیماران با سرطان های ریه، پستان و پروستات عمر بیشتری میکنند و همین امر موجب میشود بیشتر با عوارض بیماری که یکی از آنها متاستاز به استخوان است روبرو شوند.

مهمترین راه انتشار سلول های سرطانی از بافت سرطانی اولیه، جریان خون وریدی است، یعنی همان جریان خونی که از بافت خارج شده و به قلب میرود میتواند سلول های سرطانی را با خود حمل کرده و به بافت هایی که جریان خون وریدی را دریافت میکنند ( کبد و ریه) برده و بنشاند.

البته هر سلول سرطانی در هر بافتی نمیتواند تکثیر پیدا کند و بافت میزبان باید بتواند شرایط لازم برای رشد سلول ها را در اختیار آنها بگذارد.

استخوان از لحاظ شیوع، سومین بافتی است که میزبان سلول های سرطانی از بافت های دیگر میشود. متاستاز به کبد و ریه معمولاً تا وقتی به مراحل پیشرفته نرسد علامتی ایجاد نکرده و بیمار متوجه آن نمیشود ولی متاستاز در استخوان معمولاً دردناک است و زودتر تشخیص داده میشود.

منشاء اکثر متاستازهای به استخوان از ریه، پستان، پروستات، تیروئید و کلیه است و این متاستازها بیشتر در استخوان های ستون مهره، لگن، دنده، جمجمه، بازو و ران ایجاد میشوند.

طبق یک مطالعه‌ی جمعیتی دانمارکی شایع‌ترین سرطان‌های اولیه عامل متاستاز استخوان پروستات (حدود 34 درصد)، پستان (حدود 22 درصد) و ریه (حدود 20 درصد) بودند.

طبق همین مطالعه، بقای یک‌ساله بعد از تشخیص متاستاز استخوان در سرطان پستان حدود 51 درصد و در سرطان ریه حدود 10 درصد بود. بقای 5 ساله فقط در بیماران سرطان پستان از 10 درصد بیشتر ماند (حدود 13 درصد).

این ارقام میانگین جمعیتی‌اند، نه پیش‌بینی قطعی. پیش‌آگهی هر بیمار به نوع سرطان و شرایط فردی او بستگی دارد و باید توسط پزشک معالج تفسیر شود.

درمان این بیماران یک کار تیمی است و نیاز به مشارکت نزدیک جراح ارتوپد، متخصص انکولوژیست، متخصص رادیوتراپی، متخصص درد و متخصص روانپزشکی دارد.

علائم متاستاز استخوان چیست

از علائم مهم این تومورها درد در استخوان هایی است که براثر متاستاز ضعیف شده اند. گاهی ضعیف شدن استخوان آنقدر شدید میشود که براثر ضربه خفیفی شکسته میشود.

متاستازهای ستون مهره ممکن است بر روی ریشه های عصبی فشار آورده و موجب علائم فشار به اعصاب مثل درد در اندامها یا اختلال حسی یا حرکتی در اندام شوند. از مشکلات دیگر بیماران با متاستاز استخوانی کم خونی است که میتواند موجب ضعف و بیحالی بیمار شود.

تشخیص متاستاز استخوان

ممکن است منشاء سرطان اولیه بیمار از قبل مشخص شده باشد و بیمار به علت درد استخوان به پزشک مراجعه کند.

گاهی هم تنها مشکل بیمار درد استخوانی است و بیمار از اینکه منشاء بیماری وی محل دیگری است بی اطلاع است. پزشک معالج ممکن است از رادیوگرافی ساده برای تشخیص متاستاز استفاده کند.

در مواردی که بیمار از درد استخوان شاکی است و پزشک در رادیوگرافی وی علائمی از تخریب استخوان مشاهده میکند، اگر سن بیمار بالای 45 سال باشد حتماً یکی از احتمال هایی که در ذهن و مطرح میشود تومور های متاستاتیک است.

طبق StatPearls رادیوگرافی ساده ضایعه‌ی تخریبی استخوان را تا وقتی بزرگ‌تر از 1 تا 2 سانتی‌متر نشده و حدود 50 درصد از مواد معدنی استخوان از دست نرفته باشد نشان نمی‌دهد. حساسیت سی‌تی‌اسکن برای یافتن این ضایعات حدود 74 درصد و حساسیت ام‌آرآی حدود 95 درصد است.

استخوان ممکن است در نواحی که سلول های سرطانی رشد کرده اند از بین رفته باشد و در رادیوگرافی، این مناطق بصورت تیره دیده میشوند. سلول های سرطانی ممکن است در محل رشدشان استخوانسازی کنند که در رادیوگرافی بصورت مناطق سفید رنگ دیده میشوند.

در بعضی تومورها ممکن است هم مناطق تخریب استخوان و هم مناطق استخوان سازی دیده شوند. اسکن رادیوایزوتوپ یا بون اسکن میتواند به پزشک نشان دهد که آیا فقط یک استخوان از بدن درگیر شده یا استخوان های دیگر هم مبتلا شده اند.

به زبان دیگر این نوع تصویربرداری انتشار تومور در کل اسکلت را نشان میدهد. پزشک معالج ممکن است از سی تی اسکن یا ام آر آی هم برای بررسی بیشتر تومور استفاده کند.

آزمایشات خون هم میتوانند اطلاعات مفیدی هم در مورد تشخیص بیماری و هم در مورد بررسی میزان فعالیت بیماری در اختیار پزشک قرار دهد.

ضایعات متعدد متاستاز استخوان گاهی از نظر تصویربرداری با ضایعات استخوانی مولتیپل میلوما اشتباه گرفته می‌شوند، پس تشخیص افتراقی دقیق توسط پزشک اهمیت دارد.

متاستاز استخوان چگونه درمان میشود

مهمترین روش های درمانی تومورهای متاستاتیک عبارتند از

طبق مطالعه‌ای در Acta Radiologica Oncology رادیوتراپی یکی از موثرترین روش‌ها برای تسکین درد ناشی از متاستاز استخوانی است و حدود 70 تا 90 درصد بیماران بعد از آن تسکین کامل یا نسبی درد را تجربه می‌کنند.

طبق همین مطالعه، در بیمارانی که علائم فشار روی نخاع به‌تازگی شروع شده، جراحی فوری به‌تنهایی یا همراه با رادیوتراپی می‌تواند از فلج دو اندام تحتانی جلوگیری کند.

رادیوتراپی

تاباندن اشعه گاما به بافت سرطانی یکی از روش های موثر برای از بین بردن این سلول ها است. تابش این اشعه در بدن ایجاد مولکول هایی بنام رادیکال های آزاد میکند و این مولکول ها موجب آسیب DNA سلول های سرطانی و از بین رفتن آنها میشود.

البته این اتفاق میتواند برای سلول های سالم هم بیفتد ولی چون در سلول های سرطانی به علت سرعت زیاد تکثیر، سرعت ساختن DNA بیشتر از سلول های سالم است تاثیر اشعه روی سلول های سرطانی بیشتر است.

رادیوتراپی نمیتواند سلول های سرطانی را کاملا نابود کند بلکه فقط تعداد آنها را کاهش میدهد با این حال همین کمک کافی است تا بتواند درد استخوانی بیمار را کاهش دهد. درد بیمار معمولاً بعد از 1 تا 2 هفته از انجام رادیوتراپی کاهش میابد ولی حداکثر کاهش درد بعد از چند ماه است.

رادیوتراپی ممکن است همراه با عمل جراحی بکار رود. تابش اشعه گاما معمولاً به توسط دستگاه هایی انجام میشود که منبع آنها در نزدیک بدن بیمار قرار گرفته و پزشک متخصص رادیوتراپی میتواند مقدار مناسبی از اشعه را به نواحی از استخوان های بدن که حاوی سلول های سرطانی هستند بتاباند.

گاهی اوقات و در موارد انتشار وسیع سلول های سرطانی روش دیگر تزریق مواد رادیواکتیو به بدن است. موادی که حاوی مولکول های رادیواکتیو بخصوصی هستند از طریق جریان خون به بدن بیمار تزریق میشوند. این مواد بیشتر جذب استخوان میشوند و بنابراین تابش گاما بیشتر در نواحی استخوانی صورت میگیرد.

طبق یک مطالعه در Radiotherapy and Oncology روی 29 پژوهش و حدود 6100 بیمار، پاسخ درد بعد از رادیوتراپی تک‌جلسه‌ای حدود 61 درصد و بعد از رادیوتراپی چندجلسه‌ای حدود 62 درصد بود.

نیاز به تکرار درمان در همان محل بعد از رادیوتراپی تک‌جلسه‌ای حدود 20 درصد و بعد از چندجلسه‌ای حدود 8 درصد بود، هرچند خطر شکستگی و عوارض حاد بین دو روش تفاوتی نداشت.

شیمی درمانی

گاهی اوقات برای درمان تومورهای متاستاتیک از شیمی درمانی استفاده میشود. در این روش داروهایی به بیمار داده میشود که موجب اختلال در تکثیر سلولی میشوند و چون تکثیر سلولی در سلول های سرطانی بیش از سلول های طبیعی بدن است این داروها بیشتر روی سلول های سرطانی تاثیر مخرب دارند تا روی سلول های سالم.

مشخص است که هم رادیوتراپی و هم شیمی درمانی روی سلول ها و بافت های طبیعی هم اثر مخرب دارند و به همین علت است که این روش های درمانی عوارض فراوانی دارند.

گاهی اوقات از هورمون ها برای درمان بعضی تومورهای متاستاتیک استفاده میکنند. هورمون های ضد استروژن میتوانند رشد سلول های سرطانی پستان و پروستات را کم کرده و در این موارد بکار برده میشود.

همچنین گاهی اوقات از دسته ای از داروها به نام بیس فسفونات ها مانند آلندرونات برای درمان بعضی تومورهای متاستاتیک مثل سرطان های پستان و پروستات استفاده میشود. این داروها میتوانند فعالیت سلول هایی به نام استئوکلاست ها را که مسئول جذب کلسیم از سلول های سالم هستند کاهش دهد.

طبق یک مطالعه‌ی ترکیبی در بیماران با متاستاز استخوانی سرطان پستان، پروستات یا تومورهای توپر دیگر، داروی دنوسوماب زمان تا اولین عارضه‌ی اسکلتی را به‌طور میانه حدود 8 ماه بیشتر از زولدرونیک اسید طولانی‌تر کرد و خطر آن را حدود 17 درصد کم کرد.

جراحی

تومور های متاستاتیک بتدریج استخوان را ضعیف میکنند و این روند آنقدر ادامه میابد که بالاخره استخوان بر اثر ضربه خفیفی میشکند. به این فرآیند شکستگی پاتولوژیک یا مرضی استخوان میگویند. شکسته شدن استخوان در محل متاستاز یک فاجعه است.

این شکستگی ها یا اصلاً جوش نمیخورند و یا به سختی جوش میخورند. پس تمام سعی پزشک معالج ارتوپد اینست که وقتی میبیند تومور آنقدر رشد کرده که شکستگی قریب الوقوع است مانع از آن شود. این کار با انجام عمل جراحی و تقویت استخوان با کارگذاری ابزارهای فلزی در استخوان انجام میگیرد.

مسلماً اگر استخوان آنقدر ضعیف شود که بشکند هم معمولاً پزشک معالج راهی بجز انجام عمل جراحی ندارد. معمولاً وقتی تومور متاستاتیک آنقدر پیشرفت کرد که در محل استخوان مبتلا درد ایجاد شد این به معنای قریب الوقوع بودن شکستگی است و بیمار در این مواقع معمولاً نیاز به جراحی پیشگیرانه دارد. این اعمال جراحی درد بیمار راهم تا حدود زیادی از بین میبرند چون موجب کاهش فشار به استخوان در محل تومور میشوند.

در مواردی هم که پیشرفت تومور به حدی بوده که بیش از نصف محیط استخوان بر اثر تومور از بین رفته ، نیاز به جراحی وجود دارد. نوع عمل جراحی که برای بیمار انجام میشود بسته به محل درگیری استخوان متفاوت است.

وقتی انتهای استخوان های بلند درگیر میشود ( مثلاً بالای استخوان بازو یا ران) درمان بصورت تعویض مفصل است به این صورت که کل استخوان درگیر خارج شده و آنرا با مشابه فلزی جایگزین میکنند.

وقتی درگیری در قسمت های وسط استخوان است ( مثلاً در وسط ران یا بازو) یک نیل Nail ( یک میله بلند فلزی) را در داخل کانال مرکزی استخوان قرار میدهند تا استخوان شکسته نشود.

طبق یک مطالعه در European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology در ضایعات وسط استخوان‌های بلند معمولاً تثبیت داخلی با میله‌ی داخل استخوانی ترجیح داده می‌شود و در ضایعات نزدیک مفصل یا شکستگی‌های وسیع‌تر از پروتز استفاده می‌شود، به‌ویژه وقتی محل درگیری استخوان ران باشد که خطر شکستگی آن جدی‌تر است.

میزان عارضه یا شکست مکانیکی برای تثبیت داخلی حدود 2 تا 22 درصد و برای پروتز حدود 4 تا 35 درصد گزارش شده و انتخاب روش باید امید به زندگی بیمار را هم در نظر بگیرد.

بندرت در درگیری قسمت های وسط استخوان از پیچ و پلاک استفاده میشود. گاهی در حین جراحی پزشک معالج ارتوپد تومور را خارج کرده و محل خالی شده را با سیمان استخوانی پر میکند ولی معمولاً این کار انجام نمیشود و با رادیوتراپی بعد از جراحی سعی در از بین بردن توده تومورال میشود. متاستازهای ستون مهره شایعند ولی بندرت نیاز به عمل جراحی دارند و بیشتر با رادیوتراپی درمان میشوند.

منابع:

• Survival after bone metastasis by primary cancer type: a Danish population-based cohort study – BMJ Open
• Bone metastasis. Prognosis, diagnosis and treatment – Acta Radiologica Oncology
• Bone Metastasis – StatPearls (NCBI)
• Update of the systematic review of palliative radiation therapy fractionation for bone metastases – Radiotherapy and Oncology
• Treatment for long bone metastases based on a systematic literature review – European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology
• Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events – European Journal of Cancer