کوبیتوس واروس و کوبیتوس والگوس دو نوع تغییر شکل مفصل آرنج هستند. در هر دو، زاویه طبیعی بین بازو و ساعد که به آن زاویه حمل میگویند تغییر میکند.
در کوبیتوس واروس ساعد به سمت داخل بدن منحرف میشود و اندام فوقانی شکلی شبیه قنداق تفنگ پیدا میکند. شایعترین علت آن بد جوش خوردن شکستگی سوپراکندیلر آرنج در دوران کودکی است.
در کوبیتوس والگوس ساعد به سمت خارج بدن منحرف میشود. علت شایع آن جوش نخوردن شکستگی کندیل خارجی استخوان بازو است. اختلال رشد صفحه رشد و آرتروز آرنج هم می‌توانند این تغییر شکل را ایجاد کنند.
بسیاری از بیماران فقط از ظاهر آرنج خود شکایت دارند. اما انحراف شدید می‌تواند به کشیده شدن و فشار روی عصب اولنار منجر شود.
در این حالت بی‌حسی و گزگز انگشت چهارم و پنجم و ضعف عضلات کوچک دست ظاهر میشود. به این عارضه فلج دیررس عصب اولنار میگویند.
تشخیص با معاینه بالینی و اندازه‌گیری زاویه حمل انجام میشود. رادیوگرافی آرنج شدت انحراف و وضعیت محل شکستگی قبلی را نشان میدهد.
درمان به شدت انحراف و علائم بیمار بستگی دارد. انحراف خفیف و بدون علامت فقط پیگیری دوره‌ای لازم دارد.
انحراف شدید یا پیشرونده یا همراه با علائم عصبی با جراحی استئوتومی اصلاح میشود. جراح استخوان بازو را نزدیک آرنج می‌برد و زاویه آن را اصلاح میکند و با پیچ و پلاک یا فیکساتور خارجی ثابت نگه می‌دارد.
نتیجه درازمدت اصلاح جراحی در بیشتر بیماران خوب است و ظاهر و عملکرد آرنج بهبود پیدا میکند.
بطور طبیعی ساعد در امتداد بازو نیست بلکه با آن زاویه میسازد. در حالت ایستاده وقتی بازوها در دو طرف تنه آویزان هستند اگر کف دست ها را به طرف جلو بگیریم بهتر متوجه این انحراف میشویم.
در این وضعیت میبینیم که فاصله مچ دست از خط وسط تنه بیشتر از فاصله آرنج است. زاویه بین بازو و آرنج را زاویه حمل یا Carrying angle میگویند. این زاویه در مردان 10 درجه و در زنان 15 درجه است.
در یک مطالعه روی 504 فرد سالم بزرگسال، زاویه حمل آرنج در سمت راست مردان 11.54 درجه و در زنان 13.41 درجه اندازه‌گیری شد. همین زاویه در سمت چپ 10.21 درجه در مردان و 12.19 درجه در زنان بود.
زاویه حمل در زنان به‌طور مهمی بیشتر از مردان است. دست غالب هم زاویه حمل بیشتری نسبت به دست مقابل دارد.
افزایش این زاویه را کوبیتوس والگوس Cubitus valgus و کاهش آنرا Cubitus varus مینامند.
زاویه حمل بخشی از ساختار طبیعی مفصل آرنج است. تغییر شکل آرنج یعنی این زاویه از محدوده طبیعی خود خارج شده باشد.
کوبیتوس والگوس چیست
در این نوع تغییر شکل یا دفرمیتی Deformity وقتی فرد در حالت ایستاده قرار گرفته و بازو را به تنه چسبانده و آرنج را در حالت باز و آویزان قرار میدهد بطوریکه کف دست رو به جلو باشد میبینیم مچ دست کاملا از تنه دور شده و با آن فاصله گرفته است.
شایعترین علت این تغییر شکل، جوش نخوردن در محل شکستگی کندیل خارجی استخوان بازو در ناحیه آرنج و در دوران کودکی است.
وقتی که شکستگی کندیل خارجی استخوان بازو جوش نمیخورد بتدریج و با گذشت زمان به سمت بالاتر تغییر مکان میدهد. نتیجه آن میشود که سر استخوان رادیوس هم که با آن مفصل است به سمت بالا رفته و در نتیجه کل ساعد به سمت خارج انحراف پیدا میکند.
در کوبیتوس والگوس برجستگی اپی کندیل داخلی در سمت داخلی آرنج بیش از معمول برجسته به نظر میرسد. این تغییر شکل آرنج معمولا برای بیمار فرد مشکلی ایجاد نمیکند مگر ایجاد فلج دیر رس عصب اولنا در ناحیه آرنج.
همانطور که میدانیم عصب اولنا از پشت زائده اپی کندیل داخلی آرنج عبور میکند. بدنبال تغییر شکل کوبیتوس والگوس، مسیر حرکت این عصب طولانی شده و درنتیجه تحت کشش قرار میگیرد و این کشش موجب بروز علائم فلجی در عصب اولنا میشود.
به این بیماری فلج دیررسی عصب اولنا Tardive ulnar nerve palsy یا سندروم تونل کوبیتال Cubital tunnel syndrome میگویند. در صورت بروز این عارضه بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفته و محل عصب از پشت اپی کندیل داخلی به جلوی آن تغییر داده میشود تا کشش روی عصب کم شود.
درمان کوبیتوس والگوس
بعضی بیماران برای درمان تغییر شکل کوبیتوس والگوس به ارتوپد مراجعه میکنند. در این موارد میتوان با انجام استئوتومی ( شکاندن کنترل شده استخوان و قرار دادن آن در وضعیت مطلوب) این تغییر شکل را برطرف کرد.
جراحی برای هر کوبیتوس والگوسی لازم نیست. انحراف خفیف و بدون علامت فقط پیگیری دوره‌ای می‌خواهد. نشانه‌های فشار روی عصب اولنار مهم‌ترین دلیل تصمیم به جراحی هستند.
در یک گزارش موردی از پسر 11 ساله مبتلا به فلج دیررس عصب اولنار، کوبیتوس والگوس به دنبال جوش نخوردن شکستگی کندیل خارجی استخوان بازو ایجاد شده بود. استئوتومی گوه‌ای بسته انتهای استخوان بازو کشش روی عصب را برطرف کرد و جراح عصب را جابه‌جا نکرد.
بیمار در پیگیری 6 ساله در کارهای روزمره محدودیتی نداشت، هرچند بهبود عصبی کامل نبود.
کوبیتوس واروس چیست
در کوبیتوس واروس وقتی فرد در حالت ایستاده قرار گرفته و بازو و آرنج را در حالت باز و آویزان قرار میدهد بطوریکه کف دست رو به جلو باشد میبینیم مچ دست به تنه نزدیکتر است تا آرنج.
شایعترین علت این تغییر شکل آرنج، بد جوش خوردن در محل شکستگی سوپراکندیلر استخوان بازو در زمان کودکی است.
کوبیتوس واروس موجب میشود اندام فوقانی شکل قنداق تفنگ به خود بگیرد Gun stock deformity این تغییر شکل را میتوان با انجام استئوتومی ( شکاندن کنترل شده استخوان و قرار دادن آن در وضعیت مطلوب) برطرف کرد.
درمان کوبیتوس واروس
درمان کوبیتوس واروس به شدت انحراف و سن بیمار بستگی دارد. انحراف خفیف که فقط از نظر ظاهری آزاردهنده است نیاز به عمل ندارد. انحراف زیاد یا همراه با محدودیت حرکت یا علائم عصبی با استئوتومی اصلاح میشود.
شایعترین زمینه‌ساز کوبیتوس واروس، شکستگی سوپراکندیلر استخوان بازو در کودکان است. این شکستگی حدود 60 درصد کل شکستگی‌های آرنج کودکان و حدود 18 درصد همه شکستگی‌های دوران کودکی را میسازد. بیشترین سن ابتلا 5 تا 7 سالگی است.
/شرح کامل این شکستگی و درمان آن در شکستگی آرنج در کودکان آمده است.
در یک مطالعه کوچک روی 5 بیمار مبتلا به کوبیتوس واروس، زاویه حمل سمت مبتلا به‌طور میانگین منفی 15.74 درجه بود در برابر 10.17 درجه سمت سالم. بعد از استئوتومی با راهنمای چاپ سه‌بعدی، زاویه سمت مبتلا به مثبت 7.77 درجه رسید.
در یک مطالعه دیگر روی 32 بیمار، اصلاح کوبیتوس واروس با استئوتومی و فیکساتور ایلیزاروف بررسی شد. میانگین زاویه بازو-آرنج-مچ از 20 درجه واروس به 6 درجه والگوس رسید و جوش خوردن استخوان به‌طور میانگین 11 هفته طول کشید.
نتیجه درمان در 78.1 درصد بیماران عالی و در 6.3 درصد خوب و در 15.6 درصد ضعیف گزارش شد. عوارض شامل عفونت سطحی محل پین در 3 بیمار و کاهش خم شدن انتهایی آرنج در 3 بیمار بود.
نتیجه درازمدت اصلاح جراحی در بیشتر بیماران خوب است. مهم‌ترین نکته، انتخاب زمان مناسب عمل و اصلاح کامل زاویه در همان یک جراحی است.
سوالات متداول
منابع:
- Carrying Angle in Population of Western India: Normative Values – Mymensingh Medical Journal
- Cubitus Valgus with Tardy Ulnar Nerve Palsy – Is Anterior Transposition of the Ulnar Nerve Always Necessary? A Case Report – Malaysian Orthopaedic Journal
- Supracondylar Humerus Fractures – StatPearls
- Three-dimensional correction of cubitus varus deformity using patient-specific 3D-printed osteotomy guides – Frontiers in Surgery
- Post-traumatic cubitus varus: long-term follow-up of corrective osteotomy using the Ilizarov method of compression distraction osteogenesis – Journal of Pediatric Orthopaedics B
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها