سندروم تونل کوبیتال عارضه‌ای است که در آن عصب اولنار هنگام عبور از تونل کوبیتال در پشت آرنج تحت فشار قرار میگیرد. این عارضه دومین فشردگی عصبی شایع اندام فوقانی است و فقط سندروم تونل کارپال در مچ دست از آن شایع‌تر است.
عصب اولنار حس سطح داخلی ساعد و کف دست و انگشت کوچک و نیمه‌ی داخلی انگشت انگشتری را تامین میکند و عضلات ظریف دست را هم به کار می‌اندازد. به همین دلیل فشار روی این عصب هم حس و هم قدرت دست را درگیر میکند.
علت اصلی، فشار طولانی‌مدت یا مکرر روی عصب در پشت برجستگی داخلی آرنج است. خم نگه داشتن آرنج هنگام خواب، تکیه دادن مکرر آرنج روی سطح سخت، ضخیم شدن بافت نرم اطراف عصب و لغزیدن عصب از جای خود از علت‌های شایع هستند.
علامت شاخص این سندروم گزگز و بیحسی انگشت کوچک و انگشتری است که شب‌ها و با خم ماندن آرنج بدتر میشود. درد سمت داخلی آرنج و ضعف در گرفتن اشیا هم دیده میشود و در حالت‌های پیشرفته عضلات بین انگشتان لاغر میشوند.
تشخیص با معاینه بالینی شروع میشود و با نوار عصب و عضله تایید میشود. این تست محل دقیق فشار روی عصب و شدت آسیب را مشخص میکند و به انتخاب درمان کمک میکند.
درمان موارد خفیف تا متوسط با اصلاح فعالیت و آتل شبانه شروع میشود. موارد شدید یا مقاوم به آزادسازی عصب یا جابه‌جایی آن به جلوی آرنج نیاز دارند. پیش‌آگهی در مراحل زودرس خوب است، ولی در بیماری مزمن و همراه با لاغری عضلات، بازگشت کامل حس و قدرت ممکن است ایجاد نشود.
آناتومی تونل کوبیتال
عصب اولنا ابتدا بصورت قسمتی از یک شبکه عصبی از ستون مهره گردنی خارج شده و سپس از گردن، بازو، آرنج و ساعد عبور کرده و به کف دست و انگشتان دست میرسد.
وظیفه این عصب تحریک قسمتی از عضلات ساعد و کف دست برای حرکت کردن و همچنین دادن حس لامسه به سطح داخلی ساعد و کف دست و انگشت کوچک دست و نیمه داخلی انگشت انگشتری است.
اگر به سمت داخل آرنج خود یعنی جایی که نزدیک تنه شما است دست بزنید برجستگی استخوانی را لمس خواهید کرد. به این برجستگی اپی کندیل داخلی medial epicondyle میگویند.
در پشت و کمی بالای این برجستگی میتوانید عصب اولنا را لمس کنید که مانند طنابی از کنار برجستگی عبور میکند. اگر آرنج خود را کاملا صاف و مستقیم نگه دارید با فشردن این طناب عصبی بر روی اپی کندیل مدیال با انگشت خود، میتوانید حالت برق گرفتگی را در انگشتان کوچک دستتان احساس کنید.
کوبیتال به معنای آرنجی ( هر چیز وابسته به آرنج) است و در سندروم تونل کوبیتال به عللی عصب در حین عبور از پشت اپی کندیل مدیال ( که بصورت یک تونل فرضی است) تحت فشار قرار گرفته و کارکرد عصب دچار اختلال میشود. این اختلال عملکرد خود را بصورت گزگز، بیحسی و درد در آرنج، ساعد، دست و انگشتان نشان میدهد.
شایعترین محلی که عصب اولنا در مسیر طولانی خود تحت فشار قرار میگیرد ناحیه آرنج است. البته این عصب میتواند در ناحیه مچ دست در کانال گویان هم تحت فشار قرار گیرد.
ناحیه دیگری که عصب اولنا میتواند تحت فشار قرار گیرد کف دست در نزدیکی استخوان همیت است و در افرادی است که زیاد از موتورسیکلت یا چکش های بادی استفاده میکنند. این بیماری بعد از سندروم کانال کارپ شایعترین بیماری اعصاب محیطی است. شیوع آن در مردان بیش از زنان است.
سندروم تونل کوبیتال شایعترین محل گیر افتادن عصب اولنار در طول مسیر آن است. بعد از سندروم تونل کارپال در مچ دست، این عارضه دومین فشردگی عصبی شایع اندام فوقانی به شمار می‌رود. برای آشنایی با مسیر عصب و ساختار استخوانی این ناحیه، صفحه‌ی آناتومی مفصل آرنج هم کمک میکند.
طبق یک بررسی جامع درباره‌ی درمان‌های جدید سندروم تونل کوبیتال، شیوع تخمینی این عارضه در جمعیت بزرگسال حدود 1.8 درصد است. همین بررسی نشان میدهد درمان غیرجراحی در 50 تا 88 درصد از بیماران موفق آمیز است.
علت سندروم تونل کوبیتال چیست
فشار بر روی عصب اولنا در پشت اپی کندیل مدیال به علل مختلفی بوجود میاید. عصب، درست در شیاری که در پشت اپی کندیل مدیال وجود دارد بر روی استخوان قرار گرفته و روی آنها پوست قرار دارد.
در این ناحیه عصب در معرض آسیب و فشار های خارجی است. بطور مثال اگر شما ساعد و آرنج خود را بر روی میز قرار دهید بطوریکه سمت داخل آرنج بر روی میز قرار گیرد ممکن است بعد از مدتی دچار درد و گزگز در آرنج و دست شوید که این به علت فشار میز به عصب اولنا است.
اگر این اتفاق بطور مکرر ایجاد شود درد و گزگز میتواند دائمی شود. در بعضی افراد با خم و راست شدن آرنج، عصب اولنا بر روی اپی کندیل مدیال به جلو و عقب حرکت میکند.
* * * * * *
این حرکت ممکن است با احساس جابجا شدن چیزی در آرنج همراه باشد. اگر این حرکات عصب زیاد تکرار شود عصب آزرده شده و علائم سندروم تونل کوبیتال ظاهر میشود.
گاهی اوقات آرنج مدت زیادی در حالت خم شده باقی میماند مثلا در موقع صحبت کردن با تلفن یا گیتار زدن و چون در حالت خم بودن آرنج عصب اولنا تحت کشش قرار میگیرد اگر این کشش طولانی مدت باشد ممکن است علائم بیماری ظاهر شود. خم شدن طولانی مدت آرنج ممکن است در حین خوابیدن ایجاد شود.
گاهی اوقات بافت های نرم اطراف عصب کلفت و ضخیم شده و به عصب فشار میاورند. گاهی اوقات به علت تغییر شکل و مسیر عضلات اطراف اپی کندیل مدیال، به عصب فشار وارد میشود. سندروم تونل کوبیتال موقعی ایجاد میشود که یک فشار زیاد به مدت طولانی بر روی عصب وارد شده و موجب اختلال کارکرد آن میشود.
علل دیگر سندروم تونل کوبیتال عبارتند از
- تحت فشار قرار گرفتن عصب به توسط یک نوار بافتی در کانال اپی کندیل مدیال
- فشار به عصب حین بیهوشی
- نیمه دررفتگی و جابجایی عصب از محل طبیعی خود
- تغییر شکل مفصل آرنج بطوریکه موجب کشیده شده عصب اولنا شود مانند انحراف ساعد به خارج یا کوبیتوس والگوس Cubitus valgus
- استئوآرتریت یا ساییدگی شدید مفصل آرنج
- فشار یک برجستگی استخوانی بر روی عصب
- همراه با تورم اپی کندیل مدیال medial epicondylitis یا آرنج گلف بازان
- تومور
- گانگلیون در ناحیه آرنج
- شکستگی در ناحیه آرنج
- دررفتگی آرنج
- خونریزی و هماتوم در اطراف عصب
علائم سندروم تونل کوبیتال چیست
درد، گزگز و بیحسی یا کاهش حس علائم مهم سندروم تونل کوبیتال هستند. مهمترین مشخصه های این بیماری عبارتند از
♦ کاهش حس و گزگز که معمولا در انگشتان کوچک و انگشتری دست بوجود میاید
♦ گاهی اوقات این علائم در حالت معمولی وجود ندارد و فقط موقعی که بیمار ساعد و آرنجش را برای مدتی بر روی تکیه گاهی مانند تکیه گاه کنار صندلی میگذارد درد ایجاد میشود یا موقعی که بیمار آرنج خود را بطور مکرر خم و راست میکند.
گاهی اوقات علائم موقعی ظاهر میشوند که بیمار مدت طولانی آرنج خود را در حالت خمیده نگه میدارد مثلا وقتی گوشی تلفن را برای مدت زیادی میگیرد یا در حین خوابیدن.
♦ درد معمولا در ناحیه داخلی آرنج است ولی میتواند به ساعد یا بازو هم انتشار یابد.
♦ در بعضی بیماران مشکلات حرکتی هم بوجود میاید. در این حالات دست ضعیف شده، ممکن است اشیاء بطور مکرر از دست بیفتند یا فرد احساس کند در موقع گرفتن اشیاء دستش قدرت کافی ندارد.
بیمار ممکن است متوجه شود که در حین انجام دادن حرکات ظریف، انگشتان دست وی دچار اشکال شده است و مهارت انجام حرکات انگشتان را که در قبل داشت ندارد.
♦ در حالات شدید بیماری، ممکن است حس انگشت کوچک و نیمی از انگشت انگشتری و طرف داخلی دست و ساعد از بین رفته و عضلات طرف داخلی ساعد لاغر شوند.
♦ اگر بیماری به مدت طولانی باقی بماند انگشتان دست دچار تغییر شکل میشوند به این صورت که دو انگشت کوچک دست حالت خمیده به خود گرفته و از هم فاصله میگیرند. در حالات مزمن ممکن است عضلات بین استخوانی کف دست لاغر شوند.
♦ علائم بیماری در ابتدا کم و زیاد میشود و یا گاهگاهی است ولی بعد از مدتی دائمی میشود.
تشخیص سندروم تونل کوبیتال
برای تشخیص بیماری پزشک معالج ابتدا بیمار را معاینه میکند. منطقه ای که کاهش حس پیدا کرده است، قدرت عضلات، تغییر علائم با وضعیت خم بودن آرنج، واکنش عصب به ضربه زدن خفیف بر آن و معاینات دیگر.
گاهی اوقات پزشک معالج آزمایشاتی را برای بررسی دیابت یا بیماری های تیروئید که ممکن است زمینه بیماری را فراهم کنند انجام میدهد.
تست اصلی تشخیصی سندروم تونل کوبیتال، تست نوار عصبی ( الکترومیوگرافی و سرعت هدایت عصبی) EMG/NCV است. با استفاده از نوار عصبی پزشک متوجه میشود که آیا بر روی عصب اولنا فشاری وارد شده است یا خیر. شدت فشار چه اندازه است. آیا این فشار در ناحیه آرنج ایجاد شده و یا در نواحی دیگری مانند گردن.
درمان سندروم تونل کوبیتال چگونه است
گاهی اوقات علائم سندروم تونل کوبیتال بدون انجام عمل جراحی خوب میشوند بخصوص وقتی که شدت علائم کم بوده و تست نوار عصبی نشان میدهد که بیماری خفیف است. اقدامات زیر میتواند شدت علائم را کاهش داده یا آنها را کلا از بین ببرد
♦ از وضعیت هایی که در آن آرنج به مدت طولانی در حالت خم شده میماند اجتناب کنید
♦ از کارهایی که در آن آرنج بطور مکرر خم و راست میشود اجتناب کنید
♦ ساعد و آرنج خود را به مدت طولانی بر روی یک سطح سفت قرار ندهید
♦ استفاده از اسپلینت هایی در هنگام خواب که اجازه نمیدهند آرنج زیاد خم شود کمک کننده است. یک راه ساده برای اینکار بستن یک پد به دور ساعد است.
راه دیگر بستن یک حوله به دور آرنج است و راه دیگر بستن یک باند ابتدا به دور کمر و سپس به دور مچ دست است تا اجازه خم شدن آرنج در حین خواب را به اندام فوقانی ندهد.
معمولا نیازی نیست این اقدامات بیش از یک ماه انجام شوند چون بعد از یک ماه آرنج حتی بدون بستن، به ماندن در این وضعیت عادت خواهد کرد.
معمولا برای اثر بخشی این اقدامات معمولا به 2-1 ماه زمان نیاز است.
در یک مطالعه بر روی 19 بیمار با 25 اندام درگیر، آتل شبانه‌ی سفت با 45 درجه خم شدن آرنج به همراه اصلاح فعالیت به مدت 3 ماه مورد استفاده قرار گرفت. نتیجه‌ی این بررسی درباره‌ی آتل شبانه و اصلاح فعالیت این بود که 21 اندام از 24 اندام، یعنی 88 درصد، بدون جراحی با موفقیت درمان شدند. میانگین پیگیری این بیماران 2 سال بود.
طبق بررسی جامع درمان‌های نوین سندروم تونل کوبیتال، در یک مطالعه روی بیماران با بیماری زودرس حدود 90 درصد بهبود بالینی داشتند. این نتیجه فارغ از آن بود که بیمار فقط آموزش گرفته یا آتل شبانه بسته یا تمرین لغزش عصب انجام داده باشد.
در یک بررسی مطالعات درمان سندروم تونل کوبیتال و دیگر دردهای غیرتروماتیک آرنج شواهد قوی به سود هیچ‌کدام از روش‌های جراحی نسبت به دیگری پیدا نشد. نتیجه‌ی عملی این است که در موارد خفیف تا متوسط، شروع کار با درمان غیرجراحی منطقی است.
نتایج درمان غیرجراحی سندروم تونل کوبیتال
وقتی شدت علائم سندروم تونل کوبیتال زیاد است و یا اینکه با اقدامات فوق بهبودی حاصل نمیشود معمولا نیاز به عمل جراحی وجود دارد. معمول ترین عمل جراحی که برای این بیماری انجام میشود اینست که پزشک جراح، محل عصب اولنا را از پشت برجستگی اپی کندیل مدیال تغییر داده و آنرا به جلوی آرنج منتقل میکند.
با این کار فشار از روی عصب برداشته شده و عصب بهبود میابد. پزشک جراح عصب را در محل جدیدش ممکن است در زیر لایه ای از چربی قرار دهد تا از آن محافظت شود و یا ممکن است آنرا در زیر عضلات یا داخل عضلات قرار دهد.
گاهی اوقات پزشک جراح اپی کندیل مدیال را کمی میتراشد و کوچکتر میکند و یا کلا آنرا برمیدارد تا فشار بر روی عصب کمتر شود.
بعد از عمل جراحی، بیمار باید تا مدتی از بلند کردن اشیاء سنگین اجتناب کند و آرنج را زیاد خم و راست نکند. بعد از جراحی، کارکرد عصب ممکن است زود به حالت اول برگردد و یا ممکن است این برگشت با تاخیر باشد.
بهبود کاهش حس، گزگز و کاهش قدرت عضلات ممکن است نیاز به چند ماه زمان داشته باشد. در حالات شدید بیماری حتی بعد از عمل جراحی ممکن است علائم بیماری بطور کامل از بین نروند.
کدام روش جراحی برای سندروم تونل کوبیتال بهتر است
جراحی سندروم تونل کوبیتال یک روش واحد نیست و انتخاب بین روش‌ها هنوز محل بحث است. دو روش اصلی، آزادسازی عصب در جای خود و جابه‌جایی عصب به جلوی آرنج است.
طبق یک بررسی کلاسیک که 30 مطالعه را با هم بررسی کرد، در شدت متوسط بیماری، جابه‌جایی زیرعضلانی عصب بهترین نتیجه را داد و درمان غیرجراحی ضعیف‌ترین نتیجه را داشت. در مرحله‌ی خفیف همه‌ی روش‌ها رضایت مشابهی داشتند و بیشترین نرخ عود در گروه درمان غیرجراحی مشاهده شد. در مرحله‌ی شدید هیچ روشی به‌طور پایدار موثر نبود و تراشیدن اپی‌کوندیل داخلی بدترین نتیجه‌ی جراحی را داد.
در یک جمع‌بندی مروری درباره‌ی درمان نوروپاتی اولنار در آرنج که 9 مطالعه با 587 بیمار را بررسی کرد، تفاوتی بین آزادسازی ساده و جابه‌جایی عصب دیده نشد. در گروه آزادسازی ساده 91 بیمار از 131 بیمار بهبود بالینی داشتند و در گروه جابه‌جایی 97 بیمار از 130 بیمار. در مقابل، عفونت زخم در گروه جابه‌جایی بیشتر بود.
در یک مقایسه‌ی آزادسازی آندوسکوپی و باز روی 655 بیمار، نتیجه‌ی بالینی دو روش برابر بود. نرخ جراحی مجدد در روش آندوسکوپی 4.9 درصد و در روش باز 4.1 درصد بود. حساسیت محل زخم در روش آندوسکوپی کمتر ولی خون‌مردگی بعد از عمل در همین روش بیشتر مشاهده شد.
همان بررسی جامع درمان‌های نوین از دل 30 مطالعه گزارش میکند که جراحی در 87 درصد بیماران بهبود ایجاد میکند، خطر عارضه 3 درصد و نرخ عود 2 درصد است. آزادسازی درجا کم‌عارضه‌ترین روش شناخته شد، ولی طرفداران جابه‌جایی عصب به نرخ جراحی مجدد کمتر در درازمدت استناد میکنند: 12 درصد در برابر 25 درصد.
سوالات متداول
منابع:
- Modern Treatment of Cubital Tunnel Syndrome: Evidence and Controversy – Journal of Hand Surgery Global Online
- Outcomes of rigid night splinting and activity modification in the treatment of cubital tunnel syndrome – Journal of Hand Surgery
- The management of cubital tunnel syndrome: a meta-analysis of clinical studies – Plastic and Reconstructive Surgery
- Treatment for ulnar neuropathy at the elbow – Cochrane Database of Systematic Reviews
- Endoscopic versus Open In Situ Cubital Tunnel Release: A Systematic Review of the Literature and Meta-Analysis of 655 Patients – Plastic and Reconstructive Surgery
- Current evidence for effectiveness of interventions for cubital tunnel syndrome, radial tunnel syndrome, instability, or bursitis of the elbow – Clinical Journal of Pain
- Cubital Tunnel Syndrome – Johns Hopkins Medicine
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها