پارگی تاندون انگشت دست: علائم، تشخیص و درمان

تاندون‌ها بافت‌های طناب‌مانندی هستند که عضله را به استخوان وصل می‌کنند. بیشتر عضلاتی که انگشتان را حرکت می‌دهند در ساعد قرار دارند و با تاندون‌های بلندی به انگشتان می‌رسند. هر انگشت دو تاندون خم‌کننده در سطح کف دستی و یک تاندون بازکننده در سطح پشتی دارد و شست فقط یک تاندون خم‌کننده دارد.

پارگی تاندون دست دو مکانیسم اصلی دارد. مکانیسم اول بریدگی با جسم تیز مانند چاقو یا شیشه است و مکانیسم دوم کشیدگی ناگهانی مفصل انگشت، مثلا هنگام گرفتن لباس حریف در ورزش‌های رزمی. در بیماری‌هایی مانند روماتیسم مفصلی هم تاندون به‌تدریج فرسوده می‌شود و بدون هیچ ضربه‌ای پاره می‌شود.

مهم‌ترین علامت، ناتوانی در حرکت دادن یک بند مشخص انگشت است. اگر تاندون خم‌کننده‌ی عمقی پاره شود بیمار نمی‌تواند بند انتهایی را خم کند و اگر خم‌کننده‌ی سطحی پاره شود بند میانی خم نمی‌شود. پزشک با ثابت نگه داشتن بندهای مجاور، هر تاندون را جداگانه معاینه می‌کند.

نکته‌ی مهم این است که پارگی ممکن است ناکامل باشد و بیمار همچنان بتواند انگشت را حرکت دهد. بنابراین هر زخم در سطح کف دستی انگشت یا کف دست باید در اتاق عمل بررسی شود. درمان پارگی تاندون خم‌کننده‌ی بریده‌شده جراحی است و نتیجه‌ی نهایی به برنامه‌ی توانبخشی بعد از جراحی بستگی دارد.

---

حرکات انگشتان دست به توسط تاندون ها میسر میشود و آسیب آنها کارآیی دست را به نحو چشمگیری کاهش میدهد. پارگی تاندون دست موجب اختلال جدی در حرکات انگشتان میشود.

تاندون ها بافت هایی به شکل طناب هستند که عضله را به استخوان متصل میکنند. با انقباض عضله، تاندون حرکت میکند و با حرکت تاندون استخوان و مفصل هم حرکت میکنند.

قسمت اعظم عضلاتی که موجب حرکت انگشتان دست میشوند در ساعد قرار داشته و به توسط تاندون های بلندی به انگشتان متصل میشوند. تعدادی از آنها هم در کف دست قرار دارند. پاره شدن تاندون دست تقریبا همیشه نیاز به عمل جراحی دارد.

آناتومی کاربردی تاندون های دست

انگشتان دست دو نوع تاندون دارند. تاندون های فلکسور یا خم کننده Flexor tendon و تاندون های اکستانسور یا بازکننده Extensor tendon

هر انگشت دست دو تاندون فلکسور دارد بجز شست که یک تاندون فلکسور دارد. این تاندون ها در سطح کفی دست و انگشت قرار دارند.

سطحی از دست یا انگشت را که مو ندارد و پوست آن روشن تر بوده و وقتی جسمی را میگیرید با آن در تماس قرار میگیرد را سطح کفی یا پالمار Palmar و سطح مقابل آنرا سطح پشتی یا دورسال Dorsalمینامند.

تاندون های فلکسور و اکستانسور بین پوست و استخوان انگشت قرار گرفته اند.

یکی از این تاندون های فلکسور به بند انتهایی انگشت چسبیده و آن‌را خم میکند. به این تاندون، خم کننده عمقی انگشت Flexor digitorum profundus FDP میگویند.

تاندون دیگر به بند وسطی انگشت میچسبد و آنرا خم میکند. به این تاندون، خم کننده سطحی انگشت Flexor digitorum sublimis FDS میگویند.

تاندون های اکستانسور انگشتان در سطح پشتی آن واقع شده و مسئول راست کردن یا باز کردن انگشتان هستند.

در نظر داشته باشید که منظور از دست قسمتی از اندام فوقانی است که پایین تر از مچ قرار گرفته است. در فارسی گاهی کلمه دست را برای اشاره به تمام اندام فوقانی هم بکار میبریم ولی در طب وقتی میگوییم “دست” منظور انگشتان و کف دست است.

تاندون‌های خم‌کننده در انگشت از زیر حلقه‌های بافتی به نام پولی عبور می‌کنند و همین حلقه‌ها تاندون را به استخواننزدیک نگه می‌دارند. تنگ شدن اولین حلقه باعث انگشت ماشه‌ای می‌شود و عفونت داخل همین غلاف به تنوسینوویت چرکی منجر می‌شود.

پارگی تاندون دست چگونه ایجاد میشود

پارگی تاندون دست به انواع مختلفی تقسیم می‌شود که هر کدام ویژگی‌ها و نیازهای درمانی خاص خود را دارند.

پاره شدن تاندون دست میتواند به دو علت باشد.

• بریده شدن به توسط یک جسم تیز که ابتدا پوست را پاره میکند و بعد تاندون را هم پاره میکند
• کشیده شدن شدید تاندون که موجب پاره شده آن میشود بدون اینکه زخمی در روی پوست وجود داشته باشد.

بریدگی تاندون انگشت دست موقعی اتفاق میفتد که جسم تیز و برنده ای پوست انگشت دست را پاره کرده و با نفوذ به عمق آن موجب بریدگی تاندون فلکسور در پشت انگشت یا فلکسور در سطح کفی انگشت شود.

پارگی تاندون انگشت دست معمولا به علت حرکت ناگهانی مفصل انگشت است. بطور مثال پارگی تاندون فلکسور انگشت میتواند به علت راست شدن شدید یک انگشت خم شده ایحاد شود.

مثلا وقتی یک ورزشکار رزمی، لباس حریف را گرفته و حریف با عقب رفتن سعی در خارج کردن لباس از دست وی میکند، مفصل انتهایی انگشت وی به ناگهان از حالت خم شده راست میشود و همین حرکت میتواند به علت وارد آوردن کشش زیاد بر تاندون فلکسور عمقی انگشت موجب پاره شدن آن شود.

در بعضی بیماری ها مانند روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید تاندون های فلکسور ضعیف میشوند و ممکن است بدون اینکه نیروی زیادی به آنها وارد شود پاره شوند.

در این مقاله پارگی تاندون دست را در چهار حالت زیر بررسی میکنیم

• بریدگی تاندون فلکسور به توسط جسم نافذ
• بریدگی تاندون اکستانسور به توسط جسم نافذ
• پارگی تاندون فلکسور به علت کشش
• پارگی تاندون اکستانسور به علت کشش

شناخت انواع مختلف پارگی تاندون دست و ویژگی‌های هر کدام می‌تواند به پزشک در تشخیص دقیق و انتخاب روش درمانی مناسب کمک کند. همچنین، آگاهی افراد از انواع مختلف این آسیب می‌تواند آن‌ها را به اقدام سریع و مراجعه به پزشک در صورت بروز پارگی تاندون دست ترغیب کند.

تفاوت پارگی تاندون دست راست و چپ

آناتومی تاندون‌های دو دست کاملا یکسان است و پارگی در دست راست با دست چپ هیچ تفاوت ساختاری ندارد. آنچه فرق می‌کند الگوی آسیب است.

دست غالب بیشتر در معرض بریدگی با چاقو و شیشه قرار می‌گیرد، چون همان دستی است که ابزار را نگه می‌دارد. در مقابل، دست غیرغالب هنگام نگه داشتن جسمی که با دست دیگر بریده می‌شود آسیب می‌بیند. در آسیب‌های کشیدگی ناگهانی هم انگشت حلقه، در هر دو دست، بیشتر از بقیه درگیر می‌شود.

نتیجه‌ی عملی این است که سمت آسیب‌دیده در انتخاب روش درمان تفاوتی ایجاد نمی‌کند، ولی در برنامه‌ریزی بازگشت به کار اهمیت دارد. آسیب دست غالب دوره‌ی ناتوانی طولانی‌تری می‌سازد و کاردرمانی فشرده‌تری لازم دارد.

پارگی خودبه‌خودی تاندون در بیماری‌های زمینه‌ای

همه‌ی پارگی‌های تاندون دست بعد از ضربه یا بریدگی رخ نمی‌دهند. در بعضی بیماری‌ها تاندون به‌تدریج ضعیف می‌شود و در نهایت با یک حرکت معمولی و بدون هیچ آسیب واضحی پاره می‌شود. علامت مشخصه‌ی این حالت این است که بیمار می‌گوید هیچ اتفاقی نیفتاد و فقط یک روز دید انگشتش بالا نمی‌آید.

مهم‌ترین علت آن روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید است. التهاب مزمن غلاف تاندون در این بیماری تاندون را می‌ساید و پارگی در محل‌هایی رخ می‌دهد که از نظر مکانیکی تحت فشارند.

در بررسی 1572 جراحی روی مچ دست بیماران روماتوئیدی که در European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology منتشر شد، 61 پارگی تاندون بازکننده در 41 بیمار پیدا شد. یعنی در بیمار روماتوئیدی باید انتظار پارگی تاندون بازکننده را در حدود 4 درصد داشت.

در همان بررسی شایع‌ترین پارگی مربوط به تاندون بازکننده‌ی بلند شست بود با 21 تاندون، و پس از آن تاندون بازکننده‌ی انگشت کوچک با 14 تاندون. درگیری دست و تاندون‌ها در آرتریت روماتوئید بیش از 90 درصد است.

بیماران این آسیب را مدت زیادی تحمل و جبران می‌کنند. برای همین پارگی اغلب حین جراحی مفصل و به‌طور اتفاقی کشف می‌شود، بدون اینکه خود بیمار متوجه شده باشد.

علت مهم دیگر ساییده شدن تاندون روی یک برجستگی استخوانی است، مثلا روی یک شکستگی بدجوش‌خورده یا لبه‌ی یک پلاک فلزی. در این موارد پارگی ماه‌ها یا سال‌ها بعد از آسیب اولیه رخ می‌دهد.

دیابت طولانی‌مدت و مصرف مکرر کورتیکواستروئید موضعی در ناحیه‌ی تاندون هم کیفیت بافت تاندون را کاهش می‌دهند و خطر پارگی را بالا می‌برند.

تفاوت درمانی این گروه مهم است. چون تاندون بیمار و فرسوده است، دوختن دو سر پاره‌شده به هم معمولا جواب نمی‌دهد و درمان اغلب انتقال یک تاندون سالم مجاور یا پیوند تاندون است.

در همان مطالعه‌ی روماتوئیدی 55 ضایعه به تاندون سالم مجاور دوخته شد و 7 تاندون انتقال داده شد و از پیوند آزاد استفاده نشد. میانگین فاصله‌ی اولین علائم روماتیسمی دست تا جراحی 6.4 سال بود. بهبود عملکرد بعد از این بازسازی با نتایج ترمیم تاندون در گروه‌های سالم قابل مقایسه بود.

علائم پارگی تاندون دست

مهمترین علامت پارکی تاندون دست ناتوانی در حرکت دادن انگشت است که بسته به اینکه کدامیک از تاندون ها پاره شده باشد حرکت خم شدن یا باز شده انگشت ممکن است مختل شود.

درد در محل پارگی و تورم و کبودی در انگشت ممکن است بعد از پاره شدن تاندون دست ایجاد شود. باز هم بسته به محل پارگی، محل کبودی و تورم و درد متفاوت است.

اگر پارگی تاندون بصورت بریدگی باشد معمولا یک زخم پوستی هم دیده میشود.

در زیر در مورد پارگی هر تاندون و علائم آن به تفصیل مطالبی را یاد میگیریم.

پارگی تاندون فلکسور انگشت دست بصورت بریدگی

پارگی تاندون انگشت دست میتواند بدنبال بریدگی با یک جسم تیز مانند یک چاقو یا شیشه یا لیه یک صفحه فلزی تیز ایجاد شود. بریدگی در سطح کفی دست و و انگشت موجب پارگی تاندون فلکسور یا خم کننده میشود.

هر انگشت دست دو تاندون فلکسور یا خم کننده دارد. تاندون فلکسور عمقی انگشت که عضله آن در ناحیه ساعد است به بند انتهایی انگشت چسبیده و با فعالیت آن بند انتهایی انگشت بر روی بند میانی خم میشود.

تاندون فلکسور سطحی انگشت هم که عضله آن در ناحیه ساعد قرار دارد به بند میانی انگشتان دست چسبیده و با فعالیت آن بند میانی انگشت بر روی بند پرگزیمال آن خم میشود.

بریدگی های سطح کف دستی انگشت یا کف دست با جسم نافذ میتواند موجب پارگی تاندون دست بصورت یکی از حالات زیر شود

• بریدگی های سطح کفی بند انتهایی انگشت میتواند موجب پاره شدن تاندون فلکسور عمقی آن انگشت شود.
• بریدگی سطح کفی بند میانی انگشت معمولا موجب پاره شدن هر دو تاندون فلکسور سطحی و عمقی میشود ولی میتواند موجب پاره شدن تاندون فلکسور عمقی به تنهایی هم بشود.
• بریدگی سطح کفی بند پرگزیمال انگشت معمولا موجب پاره شدن هر دو تاندون فلکسور سطحی و عمقی میشود ولی میتواند موجب پاره شدن تاندون فلکسور سطحی انگشت به تنهایی هم بشود.
• بریدگی های کف دست و یا مچ دست هم میوانند موجب پاره شدن تاندون های فلکسور سطحی و عمقی چند انگشت دست با هم بشود.

مهمترین علامت پاره شدن تاندون فلکسور عمقی هر انگشت اینست که بیمار نمیتواند بند انتهایی آن انگشت را بر روی بند میانی خم کند.

مهمترین علامت پاره شدن تاندون فلکسور سطحی هر انگشت اینست که بیمار نمیتواند بند میانی آن انگشت را بر روی بند پرگزیمال آن خم کند.

خم کردن بند پرگزیمال انگشت بر روی کف دست با کمک عضله ای است که در کف دست قرار گرفته و میتواند بدون دخالت تاندون های فلکسور سطحی و عمقی انگشت انجام شود.

برای معاینه تاندون فلکسور عمقی انگشت پزشک بند میانی و مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال آن انگشت را محکم گرفته و از بیمار میخواهد تا بند انتهایی را خم کند. عدم توانایی بیمار در خم کردن بند انتهایی میتواند نشانه ای از پاره شدن تاندون فلکسور سطحی آن انگشت باشد

برای معاینه تاندون فلکسور سطحی انگشت پزشک انگشتان مجاور را گرفته و اجازه خم شدن را به آنها نمیدهد. سپس از بیمار میخواهد تا انگشت مورد نظر را خم کند. عدم توانایی بیمار در خم کردن انگشت از مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال میتواند نشانه پارگ تاندون فلکسور سطحی آن انگشت باشد.

درمان پارگی تاندون خم کننده انگشت دست که بریده شده است

درمان هر نوعی از پارگی تاندون دست که بصورت بریدگی تاندون فلکسور یا خم کننده انگشت باشد عمل جراحی است.

نکته مهم اینست که بریدگی هر کدام از این تاندون ها ممکن است ناکامل باشد. در این موارد بیمار میتواند بند مربوطه را خم کند ولی در صورت عدم درمان ممکن است پس از چند روز بریدگی ناکامل تاندون تبدیل به بریدگی کامل شده و توانایی خم شدن بند مربوطه کاملا از بین برود.

پس در هر زخمی که در سطح کفی انگشتان یا کف دست و یا مچ دست بوجود میاید باید بیمار تحت عمل جراحی قرار گیرد تا تمامی تاندون ها با دید مستقیم جراح بازبینی شوند.

در حین جراحی پارگی تاندون دست، پزشک معالج داخل و عمق زخم را بطور کامل بررسی میکند. اگر بریدگی تاندون ناقص بوده و کمتر از 50 درصد کلفتی تاندون بریده شده باشد لبه بریدگی را صاف میکند تا به بافت های اطراف گیر نکند و در صورتیکه بریدگی بیش از 50 درصد باشد آنرا میدوزد.

دوختن تاندون فلکسور، عمل جراحی بسیار مهم و دقیقی است بخصوص وقتی که بریدگی تاندون ها در ناحیه دوم کف دست باشد.

ناحیه دوم یا زون دوم کف دست به ناحیه ای اطلاق میشود که از وسط بند میانی هر انگشت شروع شده و تا مفصل متاکارپوفالانژیال همان انگشت یعنی حدودا یک سوم دیستال (انتهایی) کف دست امتداد میابد.

در ناحیه دوم، تاندون های فلکسور از زیر حلقه های بافتی های مهمی عبور میکنند و اگر ترمیم جراحی آنها با کوچکترین خطایی همراه باشد ممکن است محل ترمیم به حلقه گیر کند و نتیجه درمان رضایت بخش نباشد.

همچنین در درمان پارگی تاندون دست در این ناحیه، انگشتانی که تاندون های آنها صدمه دیده اند بعد از جراحی باید تحت نظر یک فیزیوتراپ مجرب و با روش های مخصوصی حرکت داده شوند تا تاندون های ترمیم شده به یکدیگر و یا به پولی ها نچسبند.

اگر بریدگی تاندون ها در منطقه دوم باشد و بیمار بعد از 2 تا 3 هفته و دیرهنگام برای درمان مراجعه کند امکان ترمیم مستقیم دو سر تاندون وجود نداشته و پزشک معالج مجبور میشود تا از روش های پیچیده تری مانند پیوند تاندون استفده کند.

در این موارد در صورتی که حلقه های بافتی ( که به آنها پولی pulley میگویند) هم آسیب شدید دیده باشند، پزشک معالج مجبور میشود تا در یک مرحله پولی را ترمیم کند و پس از سه ماه با عمل جراحی دوم پیوند تاندونی را انجام دهد.

مسلما نتایج اعمال جراحی تاخیری پارگی تاندون دست به خوبی جراحی هایی که بلافاصله بعد از پارگی تاندون انجام میشود نیستند. پس ترمیم تاندون های فلکسور بخصوص در ناحیه دوم باید هر چه زودتر انجام شوند.

این توصیه به معنای آن نیست که هر تاخیری نتیجه را از بین می‌برد. در راهنمای امروزی ترمیم تاندون که در Journal of Hand Surgery (European Volume) منتشر شده، ترمیم اولیه تا یک تا دو هفته بعد از آسیب همچنان ممکن است. در زخم‌های آلوده حتی به تعویق انداختن عمدی ترمیم خطر عفونت را کم می‌کند.

روش‌های امروزی ترمیم تاندون خم‌کننده به‌شدت با 20 سال پیش فرق دارند. در بررسی روش‌های جاری که در Journal of Hand Surgery (European Volume) منتشر شد، با بخیه‌ی هسته‌ای قوی چندرشته‌ای و پروتکل‌های حرکتی جدید بیش از 80 درصد نتایج خوب یا عالی بعد از ترمیم ناحیه‌ی دو به‌دست می‌آید. باز کردن قرقره‌های مهم در طولی کمتر از 2 سانتی‌متر هم بی‌خطر است و به بهبود عملکرد کمک می‌کند.

همین بررسی نکته‌ی مهم دیگری دارد. نتیجه‌ی ترمیم در ناحیه‌ی دو با نواحی دیگر تفاوت چندانی ندارد و نرخ پارگی مجدد خیلی پایین تا نزدیک صفر است. پس تصور رایج درباره‌ی دشوارترین ناحیه بودن آن دیگر با شواهد امروزی نمی‌خواند.

نکته مهم اینست که هر زخمی هر چند کوچک و حتی اگر به اندازه چند میلیمتر باشد میتواند به قدر کافی عمقی باشد بطوریکه بتواند به تاندون های فلکسور انگشت آسیب وارد کند.

بیماری که دچار زخم سطح کفی انگشت و کف دست میشود نباید به سهولت از آن بگذرد و یا عدم حرکت انگشت را به حساب درد ناشی از زخم بگذارد و حتی اگر حرکات انگشت طبیعی هم باشد باید برای معاینه به پزشک مراجعه کند.

مراقبت و توانبخشی بعد از جراحی ترمیم تاندون دست

جراحی، تاندون پاره‌شده را به هم می‌دوزد اما نتیجه‌ی نهایی را برنامه‌ی بعد از جراحی تعیین می‌کند. دو خطر مقابل هم قرار دارند. اگر انگشت بی‌حرکت بماند تاندون به بافت اطراف می‌چسبد و انگشت خشک می‌شود، و اگر زودتر از موعد تحت فشار قرار بگیرد محل بخیه پاره می‌شود.

راه‌حل، حرکت کنترل‌شده در داخل یک آتل محافظ است. آتل مچ و انگشتان را در وضعیتی نگه می‌دارد که کشش روی محل ترمیم کم بماند و در همین وضعیت حرکات مشخصی از هفته‌ی اول شروع می‌شود. این آتل معمولا 4 تا 6 هفته باقی می‌ماند.

روند بازگشت به فعالیت معمولا چنین است. حرکات کنترل‌شده در آتل از هفته‌ی اول شروع می‌شود و آتل حدود هفته‌ی ششم برداشته می‌شود. حرکات فعال بدون مقاومت تا هفته‌ی هشتم ادامه دارد و تمرینات تقویتی از هفته‌ی هشتم به بعد اضافه می‌شوند. بازگشت به کار سنگین یا ورزش حدود سه ماه بعد از جراحی ممکن می‌شود.

کاردرمانی و فیزیوتراپی تخصصی دست در تمام این مدت نقش اصلی را دارند. آموزش خود بیمار هم یکی از عوامل تعیین‌کننده است، چون حفظ لغزش تاندون بدون پاره شدن ترمیم به همکاری روزانه‌ی او بستگی دارد.

در یک بررسی کاکرین روی مطالعات قبلی که در Cochrane Database of Systematic Reviews منتشر شد، 17 مطالعه با مجموعا 1108 شرکت‌کننده بررسی شدند. سن شرکت‌کنندگان بین 7 تا 72 سال بود و 74 درصدشان مرد بودند. این 17 مطالعه روی هم 14 مقایسه‌ی متفاوت را پوشش می‌دادند، یعنی پشت هر مقایسه عملا فقط یک مطالعه قرار دارد.

نتیجه‌ی این بررسی صادقانه است. کیفیت شواهد برای همه‌ی پیامدهای همه‌ی مقایسه‌ها خیلی پایین ارزیابی شد و شواهد کافی برای برتری قطعی یک برنامه‌ی توانبخشی بر برنامه‌ی دیگر وجود ندارد.

نکته‌ی مهم‌تر این است که هیچ مطالعه‌ای انواع مختلف آتل، مدت زمان‌های مختلف استفاده از آتل، زمان‌های مختلف شروع حرکت، و زمان‌های مختلف شروع تمرین تقویتی را با هم مقایسه نکرده است. برای همین مدت آتل در منابع مختلف فرق می‌کند و عدد واحدی برای آن وجود ندارد.

در راهنمای اجماعی جراحان دست که در Journal of Hand Surgery (European Volume) منتشر شده، استفاده از روش‌های ترمیم قوی و محکم و شروع خم شدن فعال واقعی و زودهنگام در همه‌ی ترمیم‌های تاندون خم‌کننده توصیه شده است. همین راهنما تمرین «قرار دادن و نگه داشتن» را که سال‌ها توصیه‌ی استاندارد بود کنار گذاشته است.

در یک مطالعه روی 86 انگشت با پارگی تاندون خم‌کننده در ناحیه‌ی دو که در Journal of Hand Surgery (American Volume) منتشر شد، 83 انگشت تا شش ماه پیگیری شدند و پارگی مجدد ترمیم فقط در 2 انگشت از هر گروه رخ داد، یعنی حدود 5 درصد. نتیجه‌ی خوب یا عالی در 49 درصد گروه بی‌حسی موضعی بیدار و 56 درصد گروه بیهوشی عمومی به دست آمد و این اختلاف مهم نبود.

نتیجه‌گیری آن مطالعه برای بیمار مهم است. هیچ‌کدام از دو روش بیهوشی بر دیگری برتری ندارد و آنچه واقعا تعیین‌کننده است انتخاب دقیق بیمار، تکنیک جراحی درست، و کاردرمانی مناسب دست است.

سفتی و چسبندگی تاندون شایع‌ترین عارضه‌ی این جراحی است. در صورت بروز، ممکن است به جراحی دوم برای آزادسازی تاندون یا تنولیز نیاز شود.

زخم اولیه‌ی دست هم نیاز به مراقبت جداگانه دارد و در مقاله‌ی درمان زخم دست توضیح داده شده است. در آسیب‌های شدیدتر که بخشی از انگشت از بین می‌رود تصمیم‌گیری متفاوت است و در مقاله‌ی درمان قطع انگشت بررسی شده است.

پارگی تاندون اکستانسور یا باز کننده انگشت بصورت بریدگی

پارگی تاندون انگشت دست با یک جسم برنده ممکن است در پشت دست یا انگشت ایجاد شود. در این صورت تاندون اکستانسور یا بازکننده آسیب میبیند.

هر انگشت دست تنها یک تاندون اکستانسور یا باز کننده دارد، که هم به استخوان بند انتهایی و هم به استخوان بند وسطی انگشت میچسبد. عضله این تاندون در ناحیه ساعد قرار دارند و تاندون آن پس از عبور از پشت مچ دست و پشت دست به انگشت میرسد.

بریدگی این تاندون میتواند به علت آسیب نافذ در پشت انگشت و یا در پشت دست و یا در پشت مچ دست و حتی پشت ساعد باشد.

مهمترین علامت پارگی تاندون دست وقتی بصورت بریدگی تاندون اکستانسور باشد، عدم توانایی آن انگشت در مستقیم و صاف شدن است.

البته به علت مکانیسم های بسیار پیچیده ای که در تاندون های اکستانسور دست وجود دارد ممکن است یک تاندون اکستانسور انگشت دست حتی بصورت کامل بریده شود ولی تا چند روز بیمار بتواند انگشت را صاف کند.

پس هر بیماری که به علت جسم برنده ای دچار زخم پشت انگشتان یا دست یا مچ دست شود باید بدون توجه به توانایی حرکات انگشت برای معاینه به پزشک مراجعه کند.

پزشک معالج در صورت کوچکترین شکی به بریدگی تاندون اکستانسور، بیمار را تحت عمل جراحی قرار میدهد. در حین جراحی زخم پوستی بازتر شده و جراحی تاندون را کاملا وارسی و بازدید میکند تا از سالم یا پاره بودن آن مطمئن شود. تاندون در صورت بریده شدن باید ترمیم شود. نتایج ترمیم بریدگی تاندون اکستانسور در پشت دست بهتر از بریدگی تاندون در پشت انگشتان است.

در پشت انگشتان این تاندون اکستانسور بسیار ظریف بوده و جراحی آنها مشکل تر است. در بریدگی تاندون اکستانسور در پشت دست در مواردی که دو سر تاندون بریده شده به علت وسعت بریدگی و آسیب به هم نمیرسد پزشک معالج میتواند سر انتهایی تاندون بریده شده را به سر پرگزیمال تاندون مجاور آن پیوند بزند.

در صورتی که پارگی تاندون دست در ناحیه تاندون های اکستانسور ترمیم نشوند جدا از اینکه توانایی صاف شدن انگشت دست مختل میشود بیمار پس از مدتی دچار تغییر شکل و دفرمیتی هایی در انگشت همان دست میشود که در مبحث پارگی های تاندون اکستانسور بدون ضربه نافذ در باره آنها بیشتر بحث میشود.

در یک مطالعه روی 132 انگشت که در Hand منتشر شد، 46 انگشت در نواحی 1 تا 4 یعنی نزدیک مفاصل انگشت و 86 انگشت در نواحی 5 تا 8 یعنی پشت دست و مچ ترمیم شدند. خم شدن نهایی انگشت در نواحی نزدیک مفصل 141.4 درجه بود در برابر 195.3 درجه در نواحی پشت دست.

در همان مطالعه باز شدن نهایی انگشت 2.33 درجه در برابر 6.66 درجه بود و تفاوت مهمی نداشت. نرخ عوارض و زمان بازگشت به فعالیت کامل هم بین دو گروه تفاوت مهمی نداشت. عفونت در یک مورد از نواحی 1 تا 4 و 7 مورد از نواحی 5 تا 8 رخ داد.

پیام عملی این ارقام برای بیمار روشن است. ترمیم تاندون بازکننده در نزدیکی مفاصل انگشت معمولا خم شدن کامل انگشت را به‌طور کامل برنمی‌گرداند، ولی باز شدن انگشت که کارکرد اصلی این تاندون است در هر دو ناحیه به‌خوبی برمی‌گردد.

پارگی تاندون فلکسور انگشت دست بدنبال کشیدگی

پارگی تاندون انگشت دست ممکن است بدون بریدگی توسط یک جسم تیز ایجاد شود. مکانیسم پارگی در این شرایط کشیده شده شدید تاندون است.

در این حالات پارگی های تاندون فلکسور یا خم کننده انگشت دست بیشتر بصورت پاره شدن تاندون فلکسور عمقی انگشت در محل اتصال به استخوان بند انتهایی است و بیشتر در انگشت انگشتری ایجاد میشود.

مکانیسم پارگی تاندون خم کننده انگشت دست

مکانیسم پارگی تاندون خم کننده انگشت دست به این صورت است که انگشتی که در حالت خم شده است ناگهان به توسط فرد دیگری باز میشود. در نتیجه تاندون فلکسور بشدت تحت کشش قرار گرفته و پاره میشود.

بطور مثال وقتی که در ورزش های رزمی یا در نزاع ها، فردی پیراهن فرد دیگر را محکم با دست میگیرد و فرد مقابل خود را به عقب میکشد انگشت خم شده فرد اول بشدت کشیده و باز میشود و ممکن است در این حال تاندون خم کننده عمقی آن پاره شود.

همین مکانیسم در کیف قاپی هم میتواند موجب پاره شدن تاندون فلکسور انگشتان دستی شود که دسته کیف را گرفته است.

علائم پارگی تاندون خم کننده انگشت دست

افرادی که دچار این نوع از پارگی تاندون دست میشوند معمولا در روزها و حتی هفته های اول متوجه پارگی تاندون خود نمیشوند.

آنها دچار دردی در انگشت خود میشوند که به علت پارگی بوجود آمده و این درد را طبیعی و به علت کشیدگی دانسته و فکر میکنند کم کم و خود بخود خوب میشود.

متاسفانه پس از مدتی که درد خوب نمیشود ممکن است متوجه شوند توانایی خم کردن بند انتهایی انگشت را هم ندارند و آنگاه ممکن است به پزشک مراجعه کنند.

در معاینه این بیماران پزشک متوجه میشود که نه تنها توانایی خم کردن بند انتهایی انگشت را بر روی بند میانی ندارند بلکه معمولا یک برجستگی دردناک در کف دست این بیماران لمس میشود که سر پاره شده تاندون است که تا کف دست به عقب کشیده شده است.

گاهی اوقات ممکن است تاندون در حین کنده شدن از استخوان بند انتهایی انگشت، تکه ای از استخوان را هم با خود کنده و جدا کند. پس پزشک معالج ممکن است برای تایید تشخیص از رادیوگرافی نیمرخ دست استفاده کند تا بتواند تکه شکسته شده را در کف دست ببیند.

درمان پارگی تاندون خم کننده انگشت دست

درمان این نوع از پارگی تاندون دست، عمل جراحی و ترمیم تاندون پاره شده است ولی متاسفانه تنها یک هفته زمان برای این جراحی وجود دارد و در صورتیکه بیمار با تاخیر بیش از یک هفته مراجعه کند ترمیم تاندونی امکانپذیر نیست.

علت آنست که تاندون پاره شده آنقدر به عقب رفته و طول آن در این یک هفته کوتاه میشود که دیگر به سر جای اول خود برنمیگردد. به زبان دیگر جراح نمیتواند دوسر پاره شده را به هم برساند تا آنها را به هم پیوند بزند.

وقتی پاره شدن تاندون دست در یک فلکسور یا خم کننده ایجاد میشود و بیمار برای درمان دیر مراجعه میکند، اگر مفصل اینترفالانژیال دیستال ( مفصل بین بند انتهایی و میانی انگشت) ناپایدار باشد متاسفانه تنها راه آرترودز یا خشک کردن این مفصل با متصل کردن استخوان های بند های انتهایی و میانی است. پس مراجعه زود هنگام بیمار به پزشک و تشخیص زودرس این بیماری بسیار مهم است.

در گزارش 32 موردی جرسی فینگر که در Hand Surgery and Rehabilitation منتشر شد، انگشت حلقه با 16 مورد شایع‌ترین انگشت درگیر بود و پس از آن انگشت کوچک با 13 مورد. از این 32 بیمار، 26 نفر مرد و 6 نفر زن بودند و میانگین سنشان 37.2 سال بود. 11 مورد از 32 مورد آسیب ورزشی بود.

در همان گزارش میانگین فاصله‌ی آسیب تا جراحی 6.8 روز بود و 29 بیمار به‌طور میانگین 36.6 ماه بعد ارزیابی شدند. نتیجه‌ی نهایی در 6 مورد عالی، 6 مورد خوب، 7 مورد رضایت‌بخش و 10 مورد ضعیف بود. 12 عارضه در 9 بیمار گزارش شد و هیچ عفونتی رخ نداد.

نویسندگان همان گزارش نتیجه گرفتند که تشخیص سریع و جراحی سریع به بازگشت دامنه‌ی حرکتی کامل منجر می‌شود. ولی همان‌طور که ارقام بالا نشان می‌دهند، بخشی از بیماران حتی با درمان درست هم نتیجه‌ی ضعیفی می‌گیرند و این را باید از ابتدا به بیمار گفت.

پارگی تاندون باز کننده یا اکستانسور دست بدنبال کشیدگی

گاهی اوقات تاندون اکستانسور یا باز کننده انگشت دست بدون اینکه جسم برنده ای پوست و تاندون را پاره کند آسیب میبیند. در این نوع از پارگی تاندون دست، خم شدن ناگهانی یکی از مفاصل انگشت موجب وارد شدن کشش بیش از حد به تاندون شده که نتیجه آن پاره شدن تاندون است.

در بعضی افراد مبتلا به روماتیسم مفصلی هم تاندون های اکستانسور به علت بیماری ضعیف شده و سپس متعاقب یک فعالیت معمولی و بدون ضربه پاره میشوند.

این پارگی ها معمولا در تاندون اکستانسور شست دست ایجاد میشوند. به علت خراب بودن جنس تاندون ها این پارگی ها معمولا قابل ترمیم نیستند و درمان آنها با انجام عمل جراحی انتقال تاندونی انجام میشود.

پارگی های تاندون اکستانسور یا باز کننده انگشت میتوانند در دو ناحیه ایجاد شوند.

ممکن است پارگی در محل انصال تاندون اکستانسور انگشت به استخوان بند انتهایی ایجاد شود. این پارگی و تغییر شکل هایی که در انگشت، متعاقب این پارگی ایجاد میشود در مقاله “انگشت چکشی ( مالت فینگر) Mallet finger” مورد بحث قرار گرفته است.

ممکن است پارگی در محل اتصال تاندون اکستانسور به استخوان بند وسطی انگشت ایجاد شود. این پارگی در ابتدا فقط موجب درد و تورم مختصری در پشت انگشت میشود و بیمار ممکن است بتواند حتی با وجود پارگی انگشت خود را صاف نگه دارد.

با اینحال بعد از مدتی انگشت بیمار دچار تغییر شکلی میشود که به آن تغییر شکل جا دکمه ای Button hole deformity یا بتونیر Boutonniere deformity میگویند.

در این تغییر شکل، مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال خم شده و مفصل اینترفالانژیال دیستال بیش از حد باز میشود. این تغییر شکل در هفته های اول بصورت پاسیو و با فشار انگشت پزشک قابل اصلاح است.

البته پس از برداشتن انگشت پزشک از روی انگشت بیمار، دوباره شکل انگشت به وضعیت اول برمیگردد. متاسفانه پس از گذشت چند هفته انگشت در این وضعیت کاملا خشک میشود و حتی با فشار دست پزشک هم به حالت کاملا صاف در نمیاید.

در این نوعی از پارگی تاندون دست که تغییر شکل بتونیر ایجاد شده است، اگر بیمار زود مراجعه کند درمان بصورت نگه داشتن مفصل اینترفالاتژیال پرگزیمال در حالت کاملا باز و به توسط یک آتل یا اسپلینت انگشتی مخصوص است. معمولا انگشت بیمار به مدت 8 هفته در این این آتل یا اسپلینت باقی میماند.

در مواردی هم ممکن است درمان نیازمند عمل جراحی باشد. در صورتی که بیمار دیر مراجعه کند درمان مستلزم انجام اعمال جراحی وسیعتر و بازسازی تاندون ها است.

پیشگیری از پارگی تاندون دست

پیشگیری از پارگی تاندون دست نیازمند اتخاذ تدابیر ایمنی و مراقبت‌های مناسب در فعالیت‌های روزانه و ورزشی است.

یکی از مهم‌ترین روش‌های پیشگیری، استفاده از تجهیزات حفاظتی مناسب در ورزش‌ها و فعالیت‌های پرخطر است. استفاده از محافظ‌های دست در ورزش‌هایی مانند فوتبال، بسکتبال، و ورزش‌های رزمی می‌تواند خطر ضربه مستقیم به دست و پارگی تاندون دست را کاهش دهد. این محافظ‌ها با جذب ضربه و کاهش فشار وارده بر روی تاندون‌ها، از پارگی تاندون دست جلوگیری می‌کنند.

تقویت عضلات و تاندون‌های دست و انگشتان نیز می‌تواند به پیشگیری از پارگی تاندون دست کمک کند. تمرینات مقاومتی و وزنه‌برداری با رعایت تکنیک صحیح می‌تواند استحکام تاندون‌ها را افزایش داده و از پارگی‌های احتمالی جلوگیری کند. تمرینات انعطاف‌پذیری نیز به حفظ حرکت و جلوگیری از سفتی مفاصل کمک می‌کنند.

ایمنی در محیط‌های کاری و در خانه هم نقش مهمی در پیشگیری از پارگی تاندون دست دارد. استفاده از تجهیزات ایمنی مانند دستکش‌های محافظ در کارهای ساختمانی یا صنعتی و اجتناب از خطرات احتمالی در محیط خانه می‌تواند از وقوع ضربات و سقوط‌های ناگهانی جلوگیری کند.

در نهایت مراقبت‌های پیشگیرانه پزشکی و کنترل بیماری هایی مانند دیابت و روماتیسم مفصلی که میتوانند موجب ضعیف شدن تاندون ها شوند می‌تواند به پیشگیری از پارگی تاندون دست کمک کند.

منابع:

• Rehabilitation following surgery for flexor tendon injuries of the hand – Cochrane Database of Systematic Reviews
• Flexor tendon repair: recent changes and current methods – Journal of Hand Surgery (European Volume)
• Achieving balance in tendon repair – Journal of Hand Surgery (European Volume)
• The IFSSH consensus and current guidelines on flexor tendon repairs and reconstruction – Journal of Hand Surgery (European Volume)
• Outcomes of Zone II Flexor Tendon Repair Under General Versus Wide Awake Local Anesthesia – Journal of Hand Surgery (American Volume)
• Extensor Tendon Repair Outcomes Based on Zone of Injury – Hand
• Traumatic avulsion of the flexor digitorum profundus tendon. Jersey finger, a 29 cases report – Hand Surgery and Rehabilitation
• Extensor tendon ruptures in rheumatoid wrists – European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology