انگشت چکشی یا مالت فینگر وقتی رخ می‌دهد که تاندون بازکننده‌ی انگشت در محل اتصال خود به بند انتهایی پاره شود. نتیجه‌اش خم ماندن بند آخر و ناتوانی بیمار در صاف کردن آن است، در حالی که همان بند با دست دیگر به‌راحتی صاف میشود. شایع‌ترین علت آن برخورد توپ با نوک انگشت است، به همین دلیل به آن انگشت بیسبالی هم می‌گویند.
آسیب ممکن است تاندونی خالص باشد یا با کنده شدن تکه‌ای از استخوان همراه باشد که به آن انگشت چکشی استخوانی می‌گویند. تفکیک این دو با یک رادیوگرافی ساده‌ی نیمرخ انگشت انجام میشود، چون در نوع تاندونی عکس طبیعی است.
این تفکیک مستقیما بر انتخاب درمان اثر می‌گذارد. نوع حاد و مزمن هم از هم جدا می‌شوند و نوع مزمن معمولا حاصل درمان نشدن یا درمان دیرهنگام نوع حاد است.
درمان بیشتر موارد آتل است و نه جراحی. آتل مفصل انتهایی را در وضعیت صاف نگه می‌دارد و باید به‌طور مداوم و شبانه‌روزی بسته بماند، چون خم شدن انگشت حتی برای چند ثانیه تاندون در حال ترمیم را دوباره می‌کشد.
جراحی برای قطعه‌ی استخوانی بزرگ با مفصل ناپایدار، آسیب باز و شکست درمان با آتل نگه داشته میشود. بیشتر بیماران به انگشتی تقریبا صاف می‌رسند، ولی بخشی از آن‌ها چند درجه افتادگی دائمی خواهند داشت که شکست درمان نیست.
انگشت چکشی یا مالت فینگر بیماری است که به علت پارگی تاندون اکستانسور یا باز کننده انگشت در محل اتصال به بند آخر انگشت ایجاد میشود.
نتیجه این پارگی، خم شدن بند آخر و عدم توانایی بیمار در صاف کردن و مستقیم کردن آن است. انگشت چکشی میتواند ناشی از ضربه مستقیم، کشیدگی بیش‌ازحد یا پارگی تاندون باشد.
این بیماری علاوه بر تاثیر بر عملکرد انگشت، میتواند بر کیفیت زندگی فرد نیز تأثیر بگذارد. در این مقاله، انواع مالت فینگر، علل بروز آن، علائم مشخص‌کننده و روش‌های درمانی این بیماری مورد بررسی قرار خواهند گرفت.
/انگشت چکشی دست را با انگشت چکشی پا اشتباه نگیرید. آن یک تغییر شکل مفاصل انگشتان پاست و ربطی به پارگی تاندون بازکننده‌ی انگشت دست ندارد.
آناتومی کاربردی
هر انگشت از سه بند تشکیل شده است. در سطح پشتی انگشتان نوار بافتی باریک ولی محکمی به نام تاندون اکستانسور یا باز کننده انگشت قرار دارد.
این تاندون به بند میانی و بند انتهایی انگشت میچسبد و وظیفه آن راست و مستقیم کردن انگشت است. محل اتصال تاندون به بند انتهایی انگشت درست مجاور مفصل بین بند انتهایی و میانی است.
علت انگشت چکشی
علت اصلی این بیماری آسیب به تاندون اکستانسور انگشت است.
شایع ترین علت ایجاد انگشت چکشی برخورد توپ با نوک انگشتان می باشد و به همین دلیل به این ضایعه انگشت بیس‌بال بازان (Baseball finger) هم می گویند چون در این ورزش گیرنده توپ سعی میکند آن را در حالی که از جلو به او نزدیک میشود بگیرد.
اگر توپ بجای اینکه در کف دست بازیکن گیرنده بنشیند به نوک انگشت وی ضربه بزند موجب خم شدن شدید و ناگهانی بند انتهایی انگشت میشود.
با خم شدن شدید این بند تاندون اکستانسور انگشت تحت کشش شدید و ناگهانی قرار میگیرد که میتواند موجب پارگی آن شود. پارگی تاندون اکستانسور بند انتهایی انگشت موجب اختلال در عملکرد آن و ناتوانی فرد در راست کردن بند انتهایی میشود.
علاوه بر آسیب‌های فیزیکی، برخی بیماری‌های زمینه‌ای می‌توانند منجر به ضعیف شدن تاندون‌ها و بروز انگشت چکشی شوند. برای مثال، بیماری‌های التهابی مفاصل مانند روماتیسم مفصلی می‌توانند به تاندون‌ها آسیب رسانده و زمینه‌ساز بیماری شوند.
با افزایش سن، تاندون‌ها و مفاصل انگشتان ممکن است ضعیف‌تر شوند. این امر خطر بروز مالت فینگر را در افراد مسن افزایش می‌دهد.
شیوع این آسیب کم نیست. انگشت چکشی حدود نیمی از کل آسیب‌های تاندون بازکننده‌ی دست را تشکیل می‌دهد و برخلاف تصور رایج، بیشتر از آنکه آسیب ورزشکار جوان باشد، آسیب میان‌سالی است.
در یک بررسی بر روی 2,794 بیمار با آسیب رباطی یا تاندونی که در جمعیتی حدود 535,000 نفری و در طول 5 سال ثبت شدند، بروز انگشت چکشی 9.9 مورد در هر 100,000 نفر در سال بود، در برابر 18 مورد در هر 100,000 نفر در سال برای کل آسیب‌های تاندون بازکننده‌ی دست.
در همان بررسی، آسیب‌های تاندون دست با 947 مورد، 33.9 درصد کل این آسیب‌ها را تشکیل می‌دادند. بروز کلی این آسیب‌ها در مردان 166.6 در هر 100,000 نفر در سال بود در برابر 52.1 در زنان.
انواع انگشت چکشی
انگشت چکشی به دو دسته اصلی تقسیم میشود: انگشت چکشی حاد و مزمن.
انگشت چکشی حاد
این نوع از بیماری معمولا به دنبال یک آسیب یا ضربه ناگهانی رخ می‌دهد. در این حالت نیرویی مستقیم به نوک انگشت وارد میشود که موجب پارگی تاندون اکستانسور میشود. این نوع از آسیب بیشتر در ورزشکاران یا افرادی که فعالیت‌های پرخطر انجام می‌دهند دیده میشود.
مکانیسم دیگر مالت فینگر حاد، آسیب نافذ است که موجب بریدگی پوست و بدنبال آن بریدگی تاندون اکستانسور در بین پوست و استخوان میشود.
انگشت چکشی همراه با شکستگی
گاهی اوقات تاندون اکستانسور در محل اتصال به استخوان بند انتهایی پاره نمیشود بلکه تکه ای استخوان را در محل اتصال خود از جا کنده و در واقع ایجاد یک شکستگی میکند.
در مواردیکه ضایعه از نوع تاندونی است عکس رادیوگرافی طبیعی است اما در موارد استخوانی یک تکه شکستگی در بند آخر در رادیوگرافی انگشت دیده میشود. با توجه به تفاوت درمان در این دو نوع انجام رادیوگرافی در انگشت چکشی که بدنبال ضربه ایجاد میشود ضروری است.
تفکیک این دو نوع مستقیما بر انتخاب درمان اثر می‌گذارد. در نوع استخوانی، کندگی محل اتصال تاندون در واقع یک شکستگی کوچک بند انتهایی انگشت است و اندازه‌ی قطعه و پایداری مفصل تعیین میکند که آتل کافی است یا جراحی لازم میشود.
انگشت چکشی مزمن
این نوع از بیماری معمولا به دلیل عدم درمان مناسب یا دیرهنگام انگشت چکشی حاد ایجاد میشود. در این حالت، تاندون آسیب‌دیده ترمیم نشده و انگشت به حالت خمیده باقی می‌ماند. انگشت چکشی مزمن ممکن است همراه با عوارضی مانند درد مزمن، التهاب و کاهش عملکرد انگشت باشد.
علائم انگشت چکشی یا مالت فینگر
مالت فینگر معمولا با علائم مشخصی همراه است که عبارتند از:
درد و التهاب: درد و تورم در سطح پشتی بند انتهایی انگشت دست آسیب‌دیده یکی از علائم شایع مالت فینگر است. این درد ممکن است با لمس یا حرکت انگشت تشدید شود.
خمیدگی غیرطبیعی انگشت: یکی از واضح‌ترین علائم بیماری، خمیدگی دائمی مفصل نزدیک به نوک انگشت است. در این حالت فرد قادر به صاف کردن انگشت خود به صورت ارادی نیست.
گاهی اوقات به علت تورمی که در مفصل بند انتهایی ایجاد میشود افتادگی آن دیده نمیشود. این امر میتواند تشخیص بیماری را به تاخیر اندازد. با گذشت چند روز و با کاهش تورم این افتادگی بیشتر مشخص میشود.
انگشت چکشی معمولا اختلالی در عملکرد انگشت بیمار ایجاد نمیکند و مشکل بیمار بیشتر شکل ظاهری انگشت است.
تورم و درد بند انتهایی بعد از برخورد توپ همیشه انگشت چکشی نیست. در پیچ خوردگی مفاصل انگشت هم انگشت متورم و دردناک میشود، ولی بیمار میتواند بند انتهایی را خودش صاف کند. همین یک نکته، مهم‌ترین راه جدا کردن این دو است.
درمان انگشت چکشی
درمان انگشت چکشی به شدت آسیب و زمان تشخیص بستگی دارد. هدف از درمان، بازگرداندن عملکرد طبیعی انگشت و پیشگیری از عوارض دائمی است.
درمان انگشت چکشی معمولا به صورت بیحرکتی بند آخر انگشت در وضعیت صاف و مستقیم با کمک یک آتل آلومینیومی یا آتل هایی است که توسط تکنیسین ارتوپدی فنی ساخته میشود.
قانون اصلی درمان با آتل
آتل باید فقط مفصل انتهایی انگشت را در وضعیت کاملا صاف یا کمی به عقب خمیده نگه دارد. مفصل میانی انگشت باید آزاد بماند و بیمار باید بتواند آن را حرکت دهد.
آتل باید به‌طور مداوم و شبانه‌روزی بسته بماند. اگر حتی یک بار و برای چند ثانیه بند انتهایی انگشت خم شود، تاندون در حال ترمیم دوباره کشیده میشود و شمارش دوره‌ی درمان از نو شروع میشود.
برای شست‌وشوی انگشت، دست باید روی سطح صافی مثل میز گذاشته شود و آتل با احتیاط و بدون اجازه دادن به خم شدن انگشت باز و بسته شود، ترجیحا با کمک فرد دیگری.
در مواردی که علل تاندونی مطرح است در ابتدا مفصل بین انگشتی انتهایی به مدت 6 تا 8 هفته توسط آتل بی‌حرکت میشود و سپس به بیمار توصیه میشود به مدت 2 تا 6 هفته فقط شب‌ها آتل را ببندد.
این نوع آتل طوری بسته میشود که بیمار بتواند به راحتی مفصل بین بند میانی و بند ریشه‌ای انگشت را باز و بسته کند.
در یک مطالعه بر روی 37 بیمار با 38 انگشت که با آتل پشتی 6 تا 12 هفته درمان شدند، معیار موفقیت باقی ماندن افتادگی کمتر از 15 درجه بود. سن پایین‌تر و پایبندی بیمار به آتل با موفقیت درمان همراه بود، ولی زمان مراجعه برای شروع درمان و میزان افتادگی اولیه تاثیر مهمی بر نتیجه نداشتند.
همین یافته نکته‌ی مهمی برای بیمارانی دارد که دیر مراجعه کرده‌اند. شروع آتل حتی چند هفته بعد از آسیب هم ارزش دارد و نخستین اقدام محسوب میشود، پیش از آنکه جراحی مطرح شود.
در یک مطالعه بر روی 100 بیمار با 101 مورد آسیب که به‌صورت غیرجراحی درمان شدند، آتل 12 هفته به‌طور مداوم و بعد 4 هفته به‌صورت شبانه استفاده شد و میانگین افتادگی بند انتهایی از 28.3 درجه به 2.6 درجه رسید. نتیجه در 56 درصد بیماران عالی و در 25 درصد خوب بود.
در یک مطالعه دیگر بر روی 51 بیمار که بعد از 6 تا 8 هفته آتل مداوم بررسی شدند، میانگین افتادگی نهایی 14 درجه بود و 34 درصد بیماران افتادگی 20 درجه یا بیشتر داشتند. در همان مطالعه، ادامه دادن آتل شبانه سود اضافه‌ی روشنی نسبت به قطع آتل نداشت.
پیام درست همین است. بیشتر بیماران به انگشتی تقریبا صاف می‌رسند، ولی بخشی از آن‌ها چند درجه افتادگی دائمی خواهند داشت و این شکست درمان نیست. نتایج مطالعات درباره‌ی اثر افتادگی اولیه بر نتیجه‌ی نهایی هم یکسان نیست.
کدام نوع آتل بهتر است
انواع مختلفی از آتل برای انگشت چکشی به کار می‌رود. آتل استک، آتل آلومینیومی پشتی، و آتل ترموپلاستیک سفارشی که کاردرمان برای همان انگشت می‌سازد، سه گزینه‌ی رایج‌اند.
در یک مطالعه بر روی 64 بیمار با انگشت چکشی حاد تاندونی، هر سه گروه آتل را 8 هفته به‌طور مداوم و بعد 4 هفته به‌صورت کاهشی استفاده کردند. در هفته‌ی دوازدهم و بیستم تفاوتی در میزان افتادگی بین سه نوع آتل دیده نشد، ولی نرخ شکست درمان در آتل استک و آتل آلومینیومی پشتی هر کدام 23.8 درصد بود در برابر صفر درصد در آتل ترموپلاستیک سفارشی.
نتیجه‌گیری این است که آتل سفارشی در پیامدهایی که به پایبندی بیمار وابسته‌اند مقاوم‌تر عمل میکند. به همین دلیل ساخت آتل سفارشی توسط کاردرمان ارزش دارد، حتی اگر گران‌تر تمام شود.
بعد از برداشتن آتل
کار با پایان دوره‌ی آتل تمام نمیشود. بلافاصله بعد از برداشتن آتل، باز شدن مفصل انتهایی معمولا کمی افت میکند و همین موضوع بیمار را نگران میکند.
در یک مطالعه بر روی 48 بیمار که آتل ترموپلاستیک را با تثبیت با سیم کرشنر مقایسه کرد، این افت با تمرین فعال معمول تا حدی جبران شد و در ارزیابی هفته‌ی شانزدهم تفاوت مهمی بین دو روش دیده نشد. پس تمرین فعال بعد از برداشتن آتل بخشی از درمان است، نه یک کار اختیاری.
در مواردی که آسیب تاندون به علت بریده شدن با جسم تیز باشد درمان معمولا به صورت ترمیم جراحی است.
در مواردی که علت انگشت چکشی کندگی استخوانی باشد درمان مانند قبل با بیحرکتی است ولی مدت آن کوتاهتر است. در مواردی که قطعه استخوانی بزرگ بوده یا باعث نیمه دررفتگی بند آخر انگشت شده باشد از درمان جراحی استفاده میشود.
در مواردی که بیمار دیر به پزشک مراجعه کرده باشد اگر مراجعه وی قبل از 3 ماه باشد و آسیب از نوع تاندونی باشد مانند آسیب های حاد درمان می شود ولی اگر بیش از 3 ماه از آسیب سپری شده باشد درمان بسیار مشکل بوده و ممکن است نیاز به عمل جراحی وجود داشته باشد.
چه زمانی انگشت چکشی به جراحی نیاز دارد
اکثریت قاطع موارد انگشت چکشی با آتل درمان می‌شوند و آستانه‌ی جراحی در این آسیب بالاست. جراحی در این شرایط مطرح میشود:
- انگشت چکشی استخوانی با قطعه‌ی بزرگ یا مفصل ناپایدار، به‌ویژه وقتی بند انتهایی به سمت کف دست جابه‌جا شده باشد
- آسیب باز، یعنی وقتی تاندون بر اثر بریدگی پاره شده و زخم پوستی وجود دارد
- شکست درمان با آتل پس از یک دوره‌ی کامل و درست
- انگشت چکشی مزمن همراه با تغییر شکل گردن قو
روش رایج جراحی، تثبیت مفصل با سیم کرشنر است، به‌طوری که مفصل انتهایی برای چند هفته در وضعیت صاف قفل شود. در انگشت چکشی استخوانی، جااندازی بسته با سیم‌های مسدودکننده، با یا بدون پیچ ریز، میتواند سطح مفصل را بازسازی کند.
در یک مطالعه بر روی 20 بیمار با شکستگی جابه‌جاشده‌ی انگشت چکشی که با همین روش جراحی شدند، میانگین زمان جوش خوردن استخوان 6.8 هفته بود و نتیجه در 7 بیمار عالی، در 9 بیمار خوب و در 4 بیمار متوسط ارزیابی شد.
آستانه‌ی یک‌سوم سطح مفصل به‌تنهایی حکم قطعی جراحی نیست. در یک مطالعه بر روی 28 بیمار که شکستگی‌شان بیش از یک‌سوم سطح مفصل را درگیر کرده بود، در پیگیری 6 ماهه تفاوت مهمی بین آتل و پین‌گذاری دیده نشد و گروه آتل دامنه‌ی حرکتی بهتری داشت، ولی 3 بیمار دچار دررفتگی ثانویه شدند.
پس در گروه آتل باید با رادیوگرافی مراقب دررفتگی ثانویه بود. جابه‌جا شدن بند انتهایی به سمت کف دست همچنان یک اندیکاسیون معتبر جراحی می‌ماند.
عوارض جراحی در این ناحیه کم نیست و میتواند شامل عفونت محل سیم، خشکی مفصل و بدشکلی ناخن باشد. با این حال در همان مطالعه بر روی 20 بیمار، هیچ موردی از عفونت، نکروز پوستی یا بدشکلی دائمی ناخن گزارش نشد.
عوارض انگشت چکشی درمان‌نشده
انگشت چکشی که درمان نشود یا دیر درمان شود، فقط یک مشکل ظاهری باقی نمی‌ماند. آسیب‌های درمان‌نشده‌ی مکانیسم بازکننده‌ی انگشت در معرض خطر منجر شدن به تغییر شکل‌های مزمن‌اند.
شایع‌ترین این تغییر شکل‌ها تغییر شکل گردن قو است، یعنی حالتی که مفصل میانی انگشت بیش از حد به سمت پشت باز میشود. در یک بررسی بر روی 25 بیمار طی 20 سال، 64 درصد بیمارانی که برای اصلاح جراحی گردن قو مراجعه کرده بودند سابقه‌ی انگشت چکشی مزمن داشتند.
سوالات متداول
منابع:
- The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries – Injury
- Long-term Stack splint immobilization for closed tendinous Mallet Finger – Handchirurgie, Mikrochirurgie, plastische Chirurgie
- A Prospective Analysis of Patient Characteristics Affecting the Outcome of Dorsal Splinting for Soft Tissue Mallet Injuries – Hand
- A prospective randomized controlled trial comparing night splinting with no splinting after treatment of mallet finger – Hand
- Single blind, prospective, randomized controlled trial comparing dorsal aluminum and custom thermoplastic splints to stack splint for acute mallet finger – Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
- The Importance of Active Exercise in Treatment of Tendinous Mallet Finger: Insights From a Randomized Controlled Clinical Trial – Journal of Hand Surgery
- A novel closed reduction with extension block and flexion block using Kirschner wires and microscrew fixation for mallet fractures – Journal of Orthopaedic Science
- Splinting versus extension-block pinning of bony mallet finger: a randomized clinical trial – Journal of Hand Surgery, European Volume
- Surgical Management of Swan Neck Deformity Following Mallet Finger Injury: A Review of 25 Patients Over 20 Years – Hand
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها