تغییر شکل گردن قو یا سوان نک حالتی است که در آن مفصل میانی انگشت به سمت پشت دست خم میشود و بیش از حد صاف می‌ماند، در حالی که مفصل انتهایی به سمت کف دست خم میشود. نتیجه، انگشتی است که شکل حرف S یا گردن قو دارد. تغییر شکل بوتونیر یا جادکمه‌ای دقیقا معکوس آن است و در آن مفصل میانی خم می‌ماند و مفصل انتهایی به سمت پشت باز میشود.
شایع‌ترین علت گردن قو روماتیسم مفصلی است. التهاب مزمن، ولار پلیت را ضعیف میکند، یعنی همان رباط محکمی که در سطح کف دستی مفصل میانی قرار دارد و مانع باز شدن بیش از حد آن میشود.
با ضعیف شدن این رباط تعادل تاندون بازکننده به هم می‌خورد. علت‌های دیگر شامل آسیب ولار پلیت پس از پیچ خوردگی انگشت، انگشت چکشی درمان‌نشده، و عدم تعادل عضلات درونی دست در بیماری‌هایی مانند پارکینسون و فلج مغزی و سکته است.
درمان بر پایه‌ی انعطاف‌پذیری مفصل انتخاب میشود. اگر بتوان انگشت را به‌طور غیرفعال به حالت طبیعی برگرداند، حلقه‌ی اسپلینت هشتی که مانع باز شدن بیش از حد مفصل میانی میشود به‌همراه تمرینات ساده‌ی خانگی موثر است.
اگر مفصل سفت شده باشد، درمان غیرجراحی جواب نمی‌دهد و جراحی مطرح میشود. آستانه‌ی جراحی بالاست، چون نرخ عوارض آن کم نیست و بیشتر بیماران با درمان غیرجراحی عملکرد قابل قبولی به دست می‌آورند.
تغییر شکل گردن قو چیست
دفرمیتی سوان نک Swan neck یا گردن قو به تغییر شکلی در انگشت گفته میشود که در آن مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال دچار Hyperextension شود یعنی زیادی به عقب صاف شود و مفصل اینترفالانژیال دیستال خم یا فلکس شود. این تغییر شکل برعکس تغییر شکل بتونیر است.
علت‌های تغییر شکل گردن قو
تغییر شکل سوان نک بیشتر در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی دست ایجاد میشود. در روماتیسم مفصلی ولار پلیت Volar plate (رباطی بسیار محکم که در سطح ولار یا کفی مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال است) شل میشود و بدنبال آن کشش تاندون اکستانسور انگشت میتواند مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال را بیش از حد معمول به سمت عقب بکشد و یا میتوان گفت این مفصل را به سمت عقب خم میکند.
در یک مطالعه بر روی 1,083 بیمار روماتیسم مفصلی با میانگین سن 52.6 سال، 25.4 درصد یعنی 275 نفر تغییر شکل مفاصل دست داشتند. تغییر شکل گردن قو در 6.7 درصد و تغییر شکل بوتونیر در 6.8 درصد بیماران دیده شد، یعنی این دو تقریبا هم‌شیوع‌اند.
در همان مطالعه، سه محل شایع تغییر شکل همگی مفصل میانی بودند: مفصل میانی انگشت کوچک با 12.9 درصد، انگشت میانی با 11.6 درصد و انگشت حلقه با 10.9 درصد. در بیمارانی که داروهای بیولوژیک یا هدفمند گرفته بودند، شیوع تغییر شکل 27.1 درصد بود در برابر 61.7 درصد در بقیه.
پیام این بررسی روشن است. درمان زودهنگام و موثر روماتیسم مفصلی از تغییر شکل دائمی مفاصل دست جلوگیری میکند و همین، مهم‌ترین کاری است که بیمار میتواند برای پیشگیری از گردن قو انجام دهد.
بدنبال آن بر اثر عدم بالانس و تعادلی که بر اثر این اتفاق در سیستم تاندون های اکستانسور انگشت ایجاد میشود کشش روی قسمتی از تاندون اکستانسور انگشت که به بند انتهایی متصل میشود کم شده و در نتیجه بند آخر انگشت خم میشود.
تاندون بازکننده‌ی انگشت در پشت انگشت به یک نوار مرکزی و دو نوار کناری تقسیم میشود. نوار مرکزی به قاعده‌ی بند میانی می‌رسد و نوارهای کناری به بند انتهایی. تعادل کشش بین این سه نوار، شکل طبیعی انگشت را نگه میدارد.
آناتومی این مجموعه بسیار پیچیده است و شناخت دقیق آن هم به تشخیص و هم به درمان کمک میکند. آسیب‌های درمان‌نشده یا بددرمان‌شده‌ی مکانیسم بازکننده در معرض خطر منجر شدن به تغییر شکل‌های مزمن انگشت‌اند.
گاهی اوقات علت ضعیف شدن ولار پلیت که به عنوان شروع کننده “تغییر شکل گردن قو” در بالا به آن اشاره شد، آسیب های متعاقب ضربه است.
شایع‌ترین شکل این آسیب، صدمه به ولار پلیت بعد از پیچ خوردگی مفاصل انگشت است. اگر این رباط بعد از ضربه به‌درستی ترمیم نشود، مفصل میانی به‌تدریج به سمت پشت باز میشود و تغییر شکل شکل می‌گیرد.
گاهی اوقات عضلات اینتراوسئوس و لومبریکال در دست بر اثر بعضی بیماری ها مانند پارکینسون، فلج مغزی یا سکته مغزی بیش از حد فعال میشوند و به علت اتصالاتی که این عضلات به اکستانسور انگشتان دارند میتوانند مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال را بیش از حد به عقب خم کرده و موجب دفورمیتی سوان نک یا گردن قو شوند.
گاهی اوقات بدنبال پاره شدن محل اتصال تاندون اکستانسور به بند انتهایی انگشت و ایجاد مالت فینگر یا انگشت چکشی، یک عدم تعادل در تاندون اکستانسور انگشت ایجاد شده و نیروی بیشتری از طرف این تاندون به مفصل اینترفالاتژیال پرگزیمال وارد میشود و در نهایت دفرمیتی سوان نک بوجود میاید.
این رابطه مستند است. تغییر شکل گردن قو میتواند به‌عنوان پیامد انگشت چکشی مزمن ایجاد شود، یعنی افتادگی طولانی بند انتهایی به‌تدریج تعادل کل مکانیسم بازکننده را به هم می‌زند.
این مقاله فقط به تغییر شکل گردن قو و بوتونیر می‌پردازد. بقیه‌ی تغییر شکل‌های مفاصل دست، مانند انحراف انگشتان به سمت اولنار و آرتروز مفصل قاعده‌ی شست، در مقاله‌ی آرتروز و درد مفاصل دست آمده است.
تفاوت گردن قو با تغییر شکل بوتونیر
دو تغییر شکل کلاسیک انگشت که اغلب با هم اشتباه میشوند، دقیقا معکوس یکدیگرند و جدا کردنشان ساده است.
در تغییر شکل گردن قو، مفصل میانی انگشت به سمت پشت خم میشود و بیش از حد صاف می‌ماند، و مفصل انتهایی به سمت کف دست خم می‌ماند. انگشت شکل حرف S به خود می‌گیرد که یادآور گردن قو است.
در تغییر شکل بوتونیر یا جادکمه‌ای دقیقا برعکس است. مفصل میانی به سمت کف دست خم می‌ماند و مفصل انتهایی به سمت پشت خم میشود. نام آن از این می‌آید که سر بند انگشت مانند یک دکمه از سوراخ ایجادشده در تاندون بازکننده بیرون می‌زند.
مکانیسم بوتونیر روشن است. آسیب نوار مرکزی کلاهک تاندون بازکننده و به‌دنبال آن جابه‌جا شدن نوارهای کناری به سمت کف دست این تغییر شکل را می‌سازد. شکایت بیمار هم بدشکلی ظاهری است و هم اختلال عملکرد ناشی از باز شدن بیش از حد مفصل انتهایی.
در گردن قو مکانیسم متفاوت است. وقتی ولار پلیت در سطح کف دستی مفصل میانی ضعیف شود، آن مفصل به سمت پشت باز میشود و تعادل کل مجموعه به هم می‌خورد.
نتیجه‌ی جراحی بوتونیر مزمن هم خوب است. در یک مطالعه بر روی 12 بیمار با بوتونیر پس از آسیب بسته با میانگین سن 32 سال، کمبود باز شدن مفصل میانی از میانگین 60 درجه پیش از عمل به 7 درجه پس از عمل رسید و نتیجه در 91.6 درصد بیماران عالی یا خوب ارزیابی شد.
درمان تغییر شکل گردن قو در انگشت چگونه است
در درمان تغییر شکل سوان نک یا گردن قو، هم از روش های غیر جراحی و هم از روش های جراحی استفاده میشود. اگر مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال با وجود تغییر شکل، قابلیت انعطاف خود را حفظ کرده باشد ممکن است بتوان با انجام کشش، ماساژ و حرکات انگشت تحت نظر فیزیوتراپ متبحر بیماری را درمان کرد.
از اسپلینت های مخصوصی که انگشت را در حالت مناسب نگه میدارند هم در درمان این بیماری استفاده میشود. این اسپلینت ها طوری در اطراف مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال قرار میگیرند که اجازه برگشت آن به عقب را نمیدهند ولی در عین حال مفصل اینترفالانژیال دیستال را آزاد نگه میدارد. بعضی از انواع این اسپلینت ها با استفاده از سیم و به شکل انگشتر ساخته شده است.
حلقه‌ی اسپلینت و تمرینات خانگی برای انگشت گردن قو
موثرترین درمان غیرجراحی این تغییر شکل یک وسیله‌ی ساده است. حلقه‌ی اسپلینت که به آن اسپلینت هشتی هم می‌گویند دور مفصل میانی انگشت قرار می‌گیرد و فقط از باز شدن بیش از حد آن به سمت پشت جلوگیری میکند، در حالی که اجازه‌ی خم شدن کامل انگشت را میدهد.
مزیت این وسیله این است که مانع کار روزمره نمی‌شود، پس بیمار میتواند آن را دائم بپوشد. نمونه‌های فلزی آن ظاهر یک انگشتر دارند.
در یک مطالعه بر روی 50 بیمار روماتیسم مفصلی با تغییر شکل گردن قوی متحرک، هر بیمار هر دو نوع آتل را به‌ترتیب و هر کدام 4 هفته امتحان کرد. بهبود نمره‌ی مهارت دست در کارهای روزمره با حلقه‌ی نقره‌ای 11.2 و با آتل ترموپلاستیک آماده 10.8 بود، یعنی تقریبا یکسان.
پس ادعای رایج درباره‌ی برتری نمونه‌های فلزی نیاز به تعدیل دارد. ترجیح بیماران بین دو گزینه تقریبا نصف نصف بود و برتری حلقه‌ی نقره‌ای فقط در رضایت هنگام استفاده‌ی طولانی‌تر دیده شد، نه در نتیجه‌ی درمان.
یک قید مهم هم وجود دارد. آن مطالعه فقط تغییر شکل متحرک را بررسی کرده است. اگر مفصل سفت شده باشد و اصلا حرکت نکند، درمان غیرجراحی جواب نمی‌دهد.
سه تمرین ساده در خانه کمک‌کننده‌اند و هر کدام روزی دو تا سه نوبت و 10 بار انجام میشوند:
- خم کردن ایزوله‌ی مفصل میانی، یعنی بند اول انگشت را با دست دیگر ثابت نگه دارید و فقط مفصل میانی را خم کنید
- مشت کردن کامل و باز کردن آرام انگشتان، بدون اجازه دادن به قفل شدن مفصل میانی در حالت باز
- کشش ملایم مفصل انتهایی برای جلوگیری از سفت شدن آن در حالت خم
تمرین باید بدون درد انجام شود. در بیماران روماتیسم مفصلی که شایع‌ترین گروه مبتلا به این تغییر شکل‌اند، تمرین در دوره‌ی فعال بودن بیماری باید محدود شود.
نکته‌ی تعیین‌کننده در انتخاب درمان این است که آیا مفصل هنوز انعطاف‌پذیر است یا نه. اگر بتوان انگشت را به‌طور غیرفعال به حالت طبیعی برگرداند، اسپلینت و تمرین موثرند.
جراحی تغییر شکل گردن قو
در صورتی که این تغییر شکل با روش‌های غیرجراحی درمان نشود، پزشک ارتوپد از روش‌های جراحی استفاده میکند. در درمان جراحی، پوست و لیگامان و تاندون‌های اطراف مفاصل بازسازی میشوند تا تعادل در تاندون بازکننده‌ی انگشت دوباره برقرار شود.
در درمان تغییر شکل گردن قو، ممکن است پزشک معالج اقدام به تعویض مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال کرده و یا مفصل اینترفالانژیال دیستال را خشک کند. البته روش های جراحی همیشه موفقیت آمیز نیستند و بیمار باید برای بدست آوردن نتایج بهتر از جراحی، بعد از انجام آن فیزیوتراپی دقیقی را زیر نظر یک فیزیوتراپیست دست انجام دهد.
در یک مطالعه بر روی 15 بیمار با 33 انگشت که همه فلج مغزی نیمه‌بدن و تغییر شکل گردن قو داشتند و فقط تغییر شکل‌های بیش از 20 درجه درمان شدند، قطع کردن نوار مرکزی تاندون بازکننده تغییر شکل را به‌طور میانگین 32 درجه بهتر کرد و آن را از 38 درجه پیش از عمل به 6 درجه پس از عمل رساند.
نتیجه‌ی آن مطالعه امیدوار کننده است. هیچ انگشتی بدتر از قبل نشد، هیچ بیماری دچار تغییر شکل بوتونیر نشد، هیچ بیماری خم شدن فعال یا غیرفعال انگشت را از دست نداد، و همه‌ی بیماران حاضر بودند این جراحی را دوباره انجام دهند.
در همان روش، مفصل میانی 4 هفته با پین در 10 درجه خم ثابت شد و بعد باز شدن فعال تا 10 درجه مانده به صاف شدن کامل اجازه داده شد و با یک آتل حلقه‌ای هشتی مسدود شد. یعنی اسپلینت هشتی بعد از جراحی هم نقش دارد.
وقتی علت گردن قو انگشت چکشی مزمن باشد رویکرد جراحی متفاوت است. در یک بررسی بر روی 25 بیمار طی 20 سال، 64 درصد بیماران خشک کردن مفصل انتهایی انگشت را به‌عنوان عمل اول گرفتند و 32 درصد پین‌گذاری مفصل انتهایی، و باز شدن بیش از حد مفصل میانی به‌طور میانگین 11 درجه بهتر شد.
ولی هزینه‌ی این جراحی کم نیست. در همان بررسی نرخ کلی عوارض 50 درصد بود و 33 درصد بیماران عارضه‌ی جدی داشتند. نتیجه‌گیری نویسندگان این بود که خشک کردن مفصل انتهایی قابل اتکاترین راه‌حل به نظر می‌رسد، ولی همه‌ی بیماران ابتدا باید درمان غیرجراحی را امتحان کنند.
سوالات متداول
منابع:
- Association of Biologic/Targeted-Synthetic DMARDs with a Lower Prevalence of Hand Joint Deformity in Rheumatoid Arthritis: A Cross-Sectional Real-World Study – Medicina
- Extensor tendon injuries in athletes – Sports Medicine and Arthroscopy Review
- Surgical management of chronic boutonniere deformity – Hand Surgery
- Effectiveness of two finger splints for swan neck deformity in patients with rheumatoid arthritis: a randomized, crossover trial – Arthritis and Rheumatism
- Surgical treatment of swan-neck deformity in hemiplegic cerebral palsy – Journal of Hand Surgery
- Surgical Management of Swan Neck Deformity Following Mallet Finger Injury: A Review of 25 Patients Over 20 Years – Hand
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها