آرتریت به معنای التهاب مفصل است و شایعترین نوع آن در دست، آرتروز یا استئوآرتریت است. در آرتروز، غضروف پوشاننده‌ی سطح مفصل به‌تدریج ساییده و تخریب میشود. آرتروز دست بیشتر مفصل قاعده‌ی شست، مفاصل میانی و مفاصل انتهایی انگشتان را درگیر میکند.
علت آن ممکن است ضربه‌های قبلی مانند شکستگی داخل‌مفصلی، دررفتگی یا آسیب رباط باشد که سطح مفصل را نامنظم کرده‌اند. در بسیاری از موارد علت مشخصی یافت نمی‌شود. علت مهم دیگر آرتریت دست، روماتیسم مفصلی است که یک بیماری التهابی و پیشرونده با الگوی درگیری متفاوت است.
مهمترین علامت، درد در مفصل گرفتار است که معمولا با شروع فعالیت آغاز میشود و در مراحل پیشرفته حتی در استراحت هم وجود دارد. مفصل متورم و بزرگتر میشود و خشکی صبحگاهی و کاهش قدرت گرفتن اجسام از علائم شایع دیگر است. درمان با روش‌های غیرجراحی شامل آتل، گرما، تمرینات حرکتی و دارو شروع میشود و در موارد مقاوم، جراحی آرتروپلاستی یا خشک کردن مفصل مطرح میشود.
آناتومی کاربردی
در کف دست انسان پنج استخوان دراز وجود دارد که به آنها متاکارپ میگویند. در جلوی هر متاکارپ یک انگشت وجود دارد.
هر انگشت از سه بند تشکیل شده است بجز انگشت شست که دو بند دارد. هر بند انگشت یک استخوان دارد که به آن فالانکس میگویند.
مفاصل بین متاکارپ و فالانکس را مفاصل متاکارپوفالانژیال میگویند. حرکات این مفاصل بیشر در جهت خم و باز شدن است.
مفصل بین فالانکس ها را مفصل اینترفالانژیال میگویند. شست یک مفصل اینترفالانژیال و دیگر انگشتان دو مفصل اینترفالانژیال دارند. مفصلی را که به نوک انگشت نزدیک تر است مفصل اینترفالانژیال دیستال و آن را که به کف دست نزدیک تر است مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال میگویند.
استخوان متاکارپ شست با استخوان تراپزیوم Trapezium که در مچ دست قرار دارد مفصل میشود. مفصل بین این دو استخوان را مفصل کارپو متاکارپال Carpometacarpal joint میگویند. حرکت این مفصل است که موجب میشود شست بتواند در مقابل انگشتان دیگر دست قرار گیرد.
سطح استخوان ها در محل مفاصل متاکارپوفالانژیال و اینترفالانژیال پوشیده از یک لایه غضروفی است. این لایه سفید رنگ موجب روان شدن حرکات مفصل میشود.
منظور از مفاصل انگشت در این مقاله مفاصل متاکارپوفالانژیال، اینترفالانژیال و کارپومتاکارپ شست است.
علت آرتریت انگشتان دست چیست
آرتریت به معنای التهاب مفصل است. شایعترین علت آرتریت انگشت دست، آرتریت دژنراتیو Degenerative arthritis است که به آن استئوآرتریت Osteoarthritis یا آرتروز Arthrosis یا ساییدگی مفصلی هم میگویند.
در این نوع از آرتریت، غضروف مفصل آسیب دیده و خراب میشود. علت آسیب غضروف مفصل در این بیماری معمولا ضرباتی است که به انگشت وارد میشود.
این ضربات میتوانند موجب شکستگی مفصل، رگ به رک شدن مفصل و یا آسیب مستقیم غضروف مفصلی شود. شکستگی انگشت وقتی به داخل مفصل راه پیدا میکند حائز اهمیت بسیار است.
این شکستگی ها اگر با کوچکترین کجی یا ناهماهنگی جوش بخورند در دراز مدت موجب ساییده شدن سطح مفصلی و تخریب غضروف آن میشود.
رگ به رگ شدن مفصل میتواند موجب آسیب رباط های آن شود. این آسیب میتواند به صورت پاره شدن آنها باشد و در صورتیکه این پارگی خوب ترمیم نیابد موجب تغییر در بیومکانیک مفصل شده و توزیع نیروهای وارده به مفصل را تغییر میدهد. این امر موجب میشود به قسمت هایی از مفصل نیروهای زیادی وارد شده و در نتیجه مفصل دچار ساییدگی و تخریب شود.
گاهی اوقات آرتریت انگشت دست ایدیوپاتیک Idiopathic است بدین معنی که نمیتوانیم علتی را برای آن مشخص کنیم.
از علل دیگر آرتریت انگشت دست روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید Rheumatoid arthritis است. روماتیسم مفصلی یک بیماری پیشرونده است که موجب تخریب غضروف مفاصل و تغییر شکل انها میشود.
چه کسانی بیشتر به آرتروز انگشتان دست مبتلا می‌شوند
آرتروز دست توزیع تصادفی ندارد و چند عامل خطر شناخته‌شده دارد. سن، جنسیت، سابقه‌ی خانوادگی و عوامل مکانیکی مهمترین آنها هستند.
سن مهمترین عامل است و شیوع آرتروز دست پس از دهه‌ی پنجم زندگی به‌سرعت بالا میرود. سابقه‌ی خانوادگی هم نقش پررنگی دارد و گره‌های استخوانی مفاصل انتهایی انگشت اغلب در چند نفر از یک خانواده دیده می‌شوند.
عوامل مکانیکی گروه سوم‌اند. سابقه‌ی شکستگی انگشت دست که خط شکستگی آن وارد مفصل شده باشد، سابقه‌ی دررفتگی مفصل انگشت، مشاغلی که فشار مکرر روی شست وارد میکنند و ناپایداری قدیمی رباط‌های مفصل، همگی خطر آرتروز را بالا می‌برند.
در یک مطالعه روی 1,041 نفر با رادیوگرافی دو دست در Annals of the Rheumatic Diseases، شیوع آرتروز رادیوگرافیک دست در زنان 44.2 درصد و در مردان 37.7 درصد بود. بروز آن در پیگیری نه ساله هم در دو جنس تقریبا یکسان بود، 34.6 درصد در زنان و 33.7 درصد در مردان.
پس در سطح تصویربرداری تفاوت زن و مرد کم است. آنچه واقعا در زنان شایع‌تر است، شکل دردناک و پیشرونده‌ی بیماری است، نه خودِ یافته‌ی رادیوگرافیک.
در یک مطالعه دیگر روی 1,041 سالمند 71 تا 100 ساله در American Journal of Epidemiology، شیوع آرتروز علامت‌دار دست در زنان 26.2 درصد و در مردان 13.4 درصد بود، یعنی تقریبا دو برابر. مبتلایان قدرت گرفتن کمتری داشتند و در کارهای ظریف دست و فعالیت‌های بدنی بیشتر دچار مشکل بودند.
آرتروز مفصل قاعده‌ی شست الگوی خاص خودش را دارد. بسیاری از افراد مبتلا علائم کمی دارند، ولی زیرگروهی از آنها دچار درد ناتوان‌کننده، ضعف و ناپایداری می‌شوند که عملکرد دست را به‌شدت محدود میکند.
شیوع رادیوگرافیک آرتروز مفصل قاعده‌ی شست در یک بررسی در Plastic and Reconstructive Surgery حدود 7 درصد در مردان و 15 درصد در زنان گزارش شده است.
در همان مطالعه‌ی جمعیتی بیشتر مفاصل مبتلا در طول پیگیری نه ساله پیشرفت کردند. پس آرتروز دست معمولا یک وضعیت ثابت نیست و به‌آرامی جلو میرود.
این مقاله درباره‌ی مفاصل انگشتان و قاعده‌ی شست است. آرتروز خودِ مفصل مچ موضوع جداگانه‌ای است و در آرتروز مچ دست بررسی شده است.
تفاوت درد انگشتان دست راست و چپ
بیشتر بیماران درد را ابتدا در یک دست حس میکنند و این معمولا دست غالب است. دست غالب بار مکانیکی بیشتری می‌گیرد و مفاصل آن سال‌ها فشار تکراری بیشتری تحمل کرده‌اند.
الگوی شغلی هم تعیین‌کننده است. کسی که با دست چپ ابزار سنگین را نگه می‌دارد ممکن است درد را زودتر در همان دست چپ حس کند. پس سمت درد به‌تنهایی نشانه‌ی نوع بیماری نیست و آنچه اهمیت دارد الگوی درگیری مفاصل است.
علائم آرتریت انگشت دست چیست
مهمترین علامت آرتریت در مفاصل انگشتان دست درد است. محل درد مفصل گرفتار شده است. پس این درد میتواند در هر کدام از مفاصل اینترفالانژیال و یا متاکارپوفالانژیال و یا مفصل کارپومتاکارپ شست دست حس شود.
درد ناشی از آرتریت معمولا وقتی ایجاد میشود که فرد شروع به انجام کاری با دست میکند و انگشتان خود را حرکت میدهد. بعد از چند دقیقه و با ادامه فعالیت، درد بتدریج کاهش میابد و بعد از اتمام فعالیت و شروع استراحت ممکن است درد مجددا شروع شود.
وقتی شدت آرتریت انگشت دست زیاد میشود درد حتی در موقع استراحت هم وجود دارد. در آرتریت مفصل کارپومتاکارپ شست دست محل درد در محل اتصال شست به مچ دست است. شدت درد این مفصل در هنگام مشت کردن دست بیشتر شده و بیمار در مشت کردن دست خود دچار ضعف میشود.
مفاصل گرفتار معمولا متورم و بزرگتر از معمول شده و ممکن است کمی گرمتر شوند. از دیگر علائم آرتریت مفاصل انگشتان دست خشکی و محدود شدن حرکتی است که با شدت یافتن بیماری بیشتر میشود. در این موارد حرکت مفصل میتواند همراه با احساس یک صدای جیرجیر یا Crepitus باشد.
در روماتیسم مفصلی الگوی درگیری فرق میکند و انگشتان در محل مفاصل متاکارپوفالانژیال به طرف انگشت کوچک منحرف می‌شوند. به این تغییر شکل اولنار دریفت میگویند. شرح کامل این بیماری و درمان آن در روماتیسم مفصلی آمده است و تمرکز این مقاله بر آرتروز دست است.
مفاصل اینترفالانژیال انگشتان دست هم در استئوآرتریت و هم در روماتیسم مفصلی میتوانند دچار تغییر شکل شوند. دو نوع تغییر شکل یا دفرمیتی ممکن است در انگشتان دست بدنبال ابتلا به روماتیسم مفصلی ایجاد شود که یکی از آنها تغییر شکل بتونیر و دیگری تغییر شکل سوان نک است.
در تغییر شکل بتونیر Boutonniere deformity یا جا دکمه ای مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال خم یا فلکس Flex شذه و مفصل اینترفالانژیال دیستال به سمت پشت منحرف میشود.
در تغییر شکل سوان نک Swan neck deformity یا گردن قو مفصل اینترفالانژیال دیستال خم یا فلکس شده و مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال به سمت پشت منحرف میگردد.
هم استئوآرتریت و هم روماتیسم مفصلی میتوانند موجب برجسته شدن سطح پشتی مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال شود که به آن ندول بوخارد یا بوشارد Bouchard’s node میگویند. استئوآرتریت موجب برجسته شدن سطح پشتی مفصل اینترفالانژیال دیستال میشود که به آن ندول هبردن Heberden’s node میگویند.
علائم آرتروز مفصل کارپومتاکارپ شست در رادیوگرافی
تشخیص آرتریت انگشت دست
در ابتدا پزشک به مشکلات و ناراحتی های بیمار گوش داده و از وی سوالاتی میکند. معاینه مفاصل انگشتان دست بصورت دیدن آنها و بررسی حرکات آنها است. بررسی های پاراکلینیکی بخصوص انجام رادیوگرافی ساده میتواند به تشخیص این بیماری کمک کند.
معیارهای طبقه‌بندی EULAR سال 2023 در Annals of the Rheumatic Diseases یک چارچوب روشن برای تشخیص آرتروز دست ارائه کرده‌اند. معیار الزامی این است که بیمار علائم دست داشته باشد و هیچ بیماری دیگری یا آسیب حادی که بتواند آن علائم را توضیح دهد نداشته باشد.
در این معیارها 5 عنصر تشخیصی سنجیده میشود: سن، مدت خشکی صبحگاهی، تعداد مفاصل دارای استخوان‌سازی حاشیه‌ای، تعداد مفاصل دارای تنگی فضای مفصلی، و هم‌خوانی علائم با یافته‌های رادیوگرافی. از مجموع 0 تا 15 امتیاز، امتیاز 9 یا بالاتر یعنی آرتروز کلی دست و برای آرتروز مفاصل بین‌انگشتی و آرتروز قاعده‌ی شست حد آستانه 8 است.
این معیارها را متخصصان بین‌المللی برای مطالعات بالینی ساخته‌اند، نه برای تشخیص روزمره. پس بیمار لازم نیست خودش امتیاز حساب کند و تشخیص همچنان با معاینه و رادیوگرافی توسط پزشک گذاشته میشود.
الگوی درگیری مفاصل مهمترین ابزار افتراق آرتروز از آرتریت التهابی است. آرتروز دست عمدتا مفاصل انتهایی و میانی انگشتان و قاعده‌ی شست را درگیر میکند. در روماتیسم مفصلی بیشتر مفاصل متاکارپوفالانژیال و مچ گرفتار می‌شوند و مفاصل انتهایی معمولا رها می‌مانند.
درمان آرتریت انگشتان دست چگونه است
مهمترین اقدامات درمانی در آرتریت مفاصل انگشتان دست عبارتند از
- کاهش فعالیت های بدنی که موجب درد میشود
- یاد گرفتن راه های درست انجام دادن کارها با دست بطوریکه فشار زیادی به انگشتان وارد نشود
- استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی
- گرم کردن موضع درد
- بریس انگشت
- نرمش های کششی
درمان غیرجراحی و تمرینات آرتروز انگشتان دست
درمان آرتروز دست تقریبا همیشه با روش‌های غیرجراحی شروع میشود. در بخش بزرگی از بیماران در همین مرحله کنترل میشود.
آتل شب‌هنگام موثرترین اقدام در آرتروز مفصل قاعده‌ی شست است. آتلی که فقط شست و مچ را در وضعیت استراحت نگه می‌دارد، درد شبانه و صبحگاهی را کم میکند. برخلاف تصور، استفاده‌ی شبانه از آن باعث ضعیف شدن عضلات نمی‌شود.
گرمای موضعی پیش از فعالیت و سرمای موضعی بعد از فعالیت ساده‌ترین اقدام خانگی است. حمام پارافین یا فرو بردن دست در آب گرم برای 10 دقیقه در صبح، خشکی صبحگاهی را کم میکند.
تمرینات روزانه سه هدف دارند و هر سه لازم‌اند:
- حفظ دامنه حرکتی، با مشت کردن کامل و باز کردن کامل انگشتان، 10 بار و دو تا سه نوبت در روز
- حرکت مقابله‌ی شست، با رساندن نوک شست به نوک هر انگشت به‌ترتیب، 5 دور در روز
- تقویت گرفتن، با فشردن آرام یک توپ نرم یا خمیر تمرینی و فقط تا حد بی‌دردی
اصل مهم این است که تمرین نباید درد ایجاد کند. دردی که بیش از دو ساعت بعد از تمرین ادامه پیدا کند یعنی شدت تمرین زیاد بوده است.
در یک بررسی مطالعات قبلی در Wiener Klinische Wochenschrift، از 189 چکیده 9 بررسی وارد تحلیل شدند و 8 مورد نتیجه‌ی مهم داشتند. آتل درد را در میان‌مدت در آرتروز قاعده‌ی شست و در پیگیری بلندمدت در آرتروز علامت‌دار دست کم کرد و عملکرد را هم بهتر کرد.
در همان بررسی تمرین مقاومتی و ورزش بدنی هر دو درد دست را کم کردند و خشکی مفاصل انگشت را هم بهتر کردند. از میان درمان‌های دارویی بررسی‌شده، تنها موردی که اثر روشن نشان داد تزریق هیالورونیک اسید داخل مفصل برای بهبود عملکرد بود.
نویسندگان همان بررسی صادقانه میگویند فقط بعضی از درمان‌های غیردارویی موثرند و قطعیت شواهدشان متوسط تا پایین است، پس پژوهش بیشتری لازم است.
در یک بررسی مطالعات قبلی در Disability and Rehabilitation که 16 مطالعه با 1,145 شرکت‌کننده را بررسی کرد و 12 مطالعه‌ی آن کیفیت بالا داشتند، درمان دستی و ترکیب تمرین درمانی با درمان دستی درد را در پیگیری کوتاه‌مدت و میان‌مدت بهتر کردند.
در همان بررسی، آتل یا ارتز عملکرد را در پیگیری بلندمدت و قدرت گرفتن نیشگونی را در کوتاه‌مدت بهتر کرد. یعنی سهم آتل عملکرد است و سهم تمرین همراه با درمان دستی درد است. این دو مکمل هم‌اند، نه جایگزین هم.
مغناطیس‌درمانی هم درد و عملکرد را در کوتاه‌مدت بهتر کرد، ولی با کیفیت شواهد پایین تا متوسط. برای سایر درمان‌های غیرجراحی، شواهد موجود هیچ بهبود روشنی در درد یا عملکرد نشان نداد.
در صورتیکه اقدامات فوق نتواند درد بیمار را کاهش دهد تزریق داروهای حاوی کورتیکوستروئید به توسط پزشک در درون مفصل میتواند تا چند ماه مشکلات بیمار را کم کند.
در صورت موثر نبودن این اقدام پزشک معالج ممکن است تصمیم به انجام عمل جراحی بگیرد. دو نوع جراحی برای کاهش درد آرتریت انگشت دست انجام میشود.
خشک کردن مفصل : خشک کردن مفصل یا فیوژن Fusion یا آرترودز Arthrodesis به این معنی است که جراح دو استخوان تشکیل دهنده مفصل را به یکدیگر متصل میکند.
با این روش حرکت مفصل بطور کامل از بین میرود ولی درد بیمار هم از بین میرود. خشک کردن مفصل انگشتان دست بیشتر در مفاصل اینترفالانژیال بکار برده میشود. در این مفاصل جراحی خشک کردن بسیار ساده تر و با نتایج قابل اطمینان تر از جراحی تعویض مفصل است.
عمل جراحی خشک کردن مفصل بیشتر در افراد جوان و فعال بکار برده میشود که نیاز دارند تا فعالیت های سنگینی را با دست خود انجام دهند.
تعویض مفصل : بعضی جراحان از عمل جراحی تعویض مفصل یا آرتروپلاستی Arthroplasty در درمان آرتریت مفاصل انگشتان دست استفاده میکنند.
این نوع عمل جراحی بیشتر در افراد مسن بکار برده میشود. در این افراد فرد فشار زیادی به مفاصل خود وارد نمیکند و نیاز به پایداری زیادی در مفصل ندارد ولی در عوض به حرکت مفصل نیازمند است.
در آرتروز قاعده‌ی شست، طبق همان بررسی در Plastic and Reconstructive Surgery، گزینه‌های جراحی رایج بر برداشتن استخوان تراپزیوم و پایدارسازی قاعده‌ی متاکارپ متمرکز بوده‌اند. آرتروپلاستی شست دست گزینه‌ی تازه‌تری است که در بعضی بیماران میتواند عملکرد را بهتر کند.
بازسازی مفصل : در نوعی از بازسازی مفصل که به آن Excisional arthroplasty میگویند پزشک جراحی سطوح خراب شده غضروفی را از دو سر استخوان و در محل مفصل خارج کرده و سپس در بین آنها بافت نرمی مانند قسمتی از یک تاندون را قرار میدهد.
این عمل جراحی موجب میشود حرکات مفصل حفظ شده و درد آن هم تا حدود زیادی از بین برود. از این روش بازسازی مفصل بطور شایعی در آرتریت مفصل کارپومتاکارپ شست استفاده میشود.
سوالات متداول
منابع:
- 2023 EULAR classification criteria for hand osteoarthritis – Annals of the Rheumatic Diseases
- Efficacy of conservative treatments for hand osteoarthritis: An umbrella review of interventional studies – Wiener Klinische Wochenschrift
- Investigation of the effect of conservative interventions in thumb carpometacarpal osteoarthritis – Disability and Rehabilitation
- Thumb carpometacarpal arthritis – Plastic and Reconstructive Surgery
- Prevalence, incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population – Annals of the Rheumatic Diseases
- Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly – American Journal of Epidemiology
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها