مفصل قاعده‌ی شست یا مفصل کارپومتاکارپال اول، مفصل بین استخوان متاکارپ شست و استخوان تراپزیوم در مچ دست است. این مفصل زینی‌شکل به شست اجازه میدهد حرکت مقابله را انجام دهد که مهمترین حرکت دست در گرفتن اجسام است.
آرتروز این مفصل یکی از شایع‌ترین آرتروزهای دست است. در آن لایه‌ی غضروفی به‌تدریج از بین می‌رود و استخوان‌ها روی هم ساییده میشوند. نتیجه‌اش درد در قاعده‌ی شست هنگام گرفتن اجسام، برجستگی استخوانی در همان ناحیه و کاهش قدرت گرفتن است.
درمان با آتل، تغییر روش انجام کارها، تمرین و دارو شروع میشود و بخش بزرگی از بیماران هرگز به جراحی نمی‌رسند. وقتی درد با این اقدامات از بین نرود، جراحی آرتروپلاستی مطرح میشود.
در این جراحی پزشک استخوان تراپزیوم را به‌طور کامل از مچ خارج میکند، تاندونی را از قسمت دیگری از دست برمی‌دارد، آن را به شکل یک گوی درمی‌آورد و جای تراپزیوم قرار میدهد.
این گوی تاندونی متاکارپ شست را از استخوان‌های مچ دور نگه می‌دارد تا سایش و درد از بین برود. بعد از جراحی شست چند هفته در آتل و سپس در بریس می‌ماند و بیمار یکی دو ماه فیزیوتراپی لازم دارد. روش‌های جراحی دیگری هم وجود دارد و هیچ‌کدام برتری قاطعی بر دیگری ندارد.
وقتی به علت آرتریت، مفصل بین شست و مچ دست دچار تخریب و بدنبال آن درد شدید شده و درد با اقدامات معمول از بین نمیرود انجام عمل جراحی آرتروپلاستی شست میتواند تا حد زیادی به بیمار کمک کند. در شست دست از نوع خاصی از آرتروپلاستی به نام Excision arthroplasty استفاده میشود.
آناتومی کاربردی
انگشت شست دست دو بند دارد و بندی که بین انگشت شست و مچ دست قرار گرفته است در واقع استخوان اول کف دستی یا متاکارپ اول است.
چهار متاکارپ دیگر در کف دست در کنار هم قرار گرفته و حرکت کمی دارند ولی متاکارپ شست بسیار متحرک بوده و عملا مانند یک بند انگشت عمل میکند.
مفصل بین متاکارپ شست و مچ دست را مفصل کارپومتاکارپال اول first carpometacarpal joint مینامند. این مفصل بین استخوان متاکارپ شست و استخوانچه ای از مچ دست به نام تراپزیوم Trapezium تشکیل شده است. به آن مفصل قاعده شست هم میگویند.
همین مفصل است که اجازه میدهد انسان یکی از مهمترین حرکات دست خود یعنی مقابله یا اپوزیشن Opposition را انجام دهد. در حرکت مقابله یا اپوزیشن شست در مقابل چهار انگشت دیگر دست قرار میگیرد تا انسان بتواند اشیاء را بگیرد.
رباط های مهمی در اطراف مفصل قاعده شست قرار داشته و آن را پایدار میکنند. سطح استخوان های تشکیل دهنده این مفصل در محل تماس با هم از غضروف مفصلی پوشیده شده است. این لایه غضروفی موجب بهتر شدن حرکات استخوان ها در کنار هم و در ناحیه مفصل میشوند.
آرتروز مفصل قاعده شست: علائم و درمان بدون جراحی
آرتروز مفصل قاعده‌ی شست یکی از شایع‌ترین آرتروزهای دست است و در زنان بیشتر از مردان دیده میشود. علامت مشخصه‌ی آن درد در قاعده‌ی شست، درست در محل گودی بین شست و مچ، هنگام گرفتن اجسام است.
در بررسی منتشرشده در Plastic and Reconstructive Surgery، شیوع رادیوگرافیک آرتروز مفصل قاعده‌ی شست 7 درصد در مردان و 15 درصد در زنان گزارش شده است. طبق معیارهای طبقه‌بندی 2023 که در Annals of the Rheumatic Diseases منتشر شد، آستانه‌ی نمره برای آرتروز قاعده‌ی شست 8 از 15 و برای آرتروز کلی دست 9 از 15 است.
بیمار معمولا می‌گوید باز کردن در شیشه‌ی مربا، چرخاندن کلید، فشردن دستگیره‌ی در و بیرون آوردن سکه از کیف دردناک شده است. با پیشرفت بیماری برجستگی استخوانی در قاعده‌ی شست ظاهر میشود و قدرت گرفتن به‌طور محسوسی کم میشود.
دو بیماری دیگر هم همین شکایت را می‌سازند و باید از آرتروز جدا شوند. تاندونیت دکرون که درد آن در همان قاعده‌ی شست ولی روی تاندون‌های سمت شستی مچ است، و انگشت ماشه‌ای شست که با قفل شدن و تقه خوردن شست همراه است.
این مقاله فقط درباره‌ی مفصل قاعده‌ی شست است. نهاد مرجع روماتولوژی اروپا هم آرتروز قاعده‌ی شست را دسته‌ای جدا از آرتروز مفاصل بین‌انگشتی تعریف میکند. آرتروز سایر مفاصل انگشتان در مقاله‌ی آرتروز انگشتان دست شرح داده شده است.
درمان همیشه با روش‌های غیرجراحی شروع میشود و بخش بزرگی از بیماران هرگز به جراحی نمی‌رسند.
- آتل مخصوص شست، به‌ویژه هنگام شب و در فعالیت‌های دردناک
- تغییر روش انجام کارها، شامل استفاده از ابزارهای دسته‌پهن و بازکن شیشه و اجتناب از گرفتن نیشگون‌مانند
- تمرینات ملایم حرکتی و تقویت عضلات تنار
- داروهای ضدالتهاب موضعی یا خوراکی در دوره‌های کوتاه
- تزریق داخل مفصل در موارد مقاوم
بررسی مطالعات قبلی بر روی 16 مطالعه با مجموعا 1,145 شرکت‌کننده که در Disability and Rehabilitation منتشر شد، نشان داد آتل شست عملکرد دست را در بلندمدت و قدرت گرفتن نیشگون‌مانند را در کوتاه‌مدت بهتر میکند. در همان بررسی، تمرین درمانی همراه با درمان دستی درد را در کوتاه‌مدت و میان‌مدت کاهش میدهد.
درباره‌ی تزریق‌ها شواهد محتاطانه است. در بررسی 9 مطالعه با مجموعا 504 بیمار که در BMJ Open منتشر شد و 20 گروه تزریقی را با هم مقایسه کرد، شواهد موجود نشان نمی‌دهد هیچ‌کدام از تزریق‌های رایج بر دارونما، بر یکدیگر، یا بر درمان غیرتزریقی برتری داشته باشد.
جراحی وقتی مطرح میشود که این اقدامات پس از چند ماه اثر کافی نداشته باشند.
چرا بیمار نیاز به آرتروپلاستی مفصل قاعده شست پیدا میکند
در انواع آرتریت ها مانند استئوآرتریت یا آرتروز و در روماتیسم مفصلی لایه غضروفی مفصل قاعده شست بتدریج از بین رفته و بیمار دچار درد و محدودیت حرکتی میشود. وقتی نتوان این مشکلات را به هیچ راه دیگری درمان کرد عمل جراحی آرتروپلاستی شست دست میتواند به کمک بیمار بیاید.
علت آرتروز این مفصل همیشه فرسایش تدریجی نیست. شکستگی شست دست که داخل مفصل قاعده‌ی شست بوده و بدجوش خورده، و ناپایداری رباطی قدیمی شست بعد از رگ به رگ شدن انگشت هم می‌توانند سال‌ها بعد به آرتروز همین مفصل منجر شوند.
جراحی آرتروپلاستی مفصل شست دست چگونه انجام میشود
در این نوع از جراحی پزشک ارتوپد استخوان تراپزیوم را از مچ دست خارج کرده و سپس تاندونی را که از قسمت دیگری از دست خارج کرده روی خود پیچیده تا بصورت یک گوی درآید.
سپس این گوی را بجای استخوان تراپزیوم خارج شده قرار داده و آن را به بافت های اطراف بخیه میزند. در انتهای جراحی یک پین فلزی استخوان متاکارپ شست را در کنار دیگر استخوان های مچ دست برای مدتی بیحرکت میکند. این پین معمولا بعد از سه هفته از مچ دست خارج میشود.
به این نوع از جراحی Excision arthroplasty میگویند چون یک استخوان مچ دست بطور کامل خارج میشود. در این نوع آرتروپلاستی از مفصل مصنوعی استفاده نشده و بجای آن از یک تاندون رول شده روی خود استفاده میگردد.
این تاندونی که به شکل یک گوی درآمده است استخوان متاکارپ شست را از دیگر استخوان های مچ دست دور نگه داشته تا درد بیمار از بین برود ولی در عین حال پایداری نسبی در شست باقی خواهد ماند. همچنین بعد از جراحی حرکات شست دست تا حدود زیادی قابل انجام هستند.
در یک مطالعه بر روی بیماران که در Journal of Hand Surgery منتشر شد، همین روش با تاندون خود بیمار در برابر استفاده از بافت پیوندی مقایسه شد. نمره‌ی کلی عملکرد دست ظرف 12 ماه در گروه تاندون خود بیمار از 51 به 83 و در گروه بافت پیوندی از 53 به 76 رسید.
مراحل انجام آرتروپلاستی مفصل قاعده شست دست
کدام روش جراحی برای آرتروز شست بهتر است
چند روش جراحی برای این مفصل وجود دارد و انتخاب بین آنها موضوع بحث طولانی در جراحی دست بوده است.
روش رایج همان است که در بالا توضیح داده شد، یعنی برداشتن استخوان تراپزیوم و پر کردن فضای آن با تاندون خود بیمار. روش ساده‌تر، برداشتن تراپزیوم بدون هیچ جایگزینی است. روش سوم، خشک کردن مفصل قاعده‌ی شست است که پایداری و قدرت خوبی میدهد ولی حرکت شست را محدود میکند. روش چهارم، تعویض مفصل با پروتز است.
در بررسی روش‌های جراحی منتشرشده در Journal of Hand Surgery که 8 روش جراحی پرکاربرد را ارزیابی کرد، هیچ روش جراحی‌ای برتری‌اش بر روش دیگر ثابت نشده است.
در همان بررسی نرخ جوش نخوردن در خشک کردن مفصل قاعده‌ی شست به‌طور میانگین 8 تا 21 درصد گزارش شده و عوارض و جراحی مجدد در آن شایع‌تر است.
خشک کردن مفصل روی مفاصل انگشتان اصول متفاوتی دارد و به‌طور کامل در مقاله‌ی خشک کردن مفصل انگشت دست شرح داده شده است.
در بررسی مطالعات مقایسه‌ای بر روی 4 مطالعه با مجموعا 420 شرکت‌کننده که در Acta Orthopaedica منتشر شد، برتری تعویض کامل مفصل در کاهش درد در ماه سوم دیده شد. ولی بعد از یک سال پیگیری این برتری از بین رفت و اختلاف درد فقط 0.53 نمره در مقیاس 0 تا 10 بود.
نتیجه‌گیری همان بررسی صریح است. تعویض کامل مفصل میتواند برای کسی که بازگشت سریع بعد از جراحی برایش مهم است گزینه‌ی بهتری باشد، ولی شواهد فعلی نمی‌گوید آیا در بلندمدت خطر جراحی مجدد بالاتری دارد یا نه.
جمع‌بندی عملی روشن است. روشی که جراح بیشترین تجربه را با آن دارد و عوارض کمتری ایجاد میکند، انتخاب منطقی است.
بعد از جراحی چه اقداماتی برای بیمار انجام میشود
بعد از آرتروپلاستی، شست دست بیمار تا سه هفته در یک آتل و اسلینت باقی مانده و سپس تا شش هفته از یک بریس برای حمایت شست استفاده میشود. پانسمان زخم بعد از یک هفته به توسط جراح باز شده و زخم بازدید میشود. بخیه ها بعد از 14-10 روز باز میشوند. پین بعد از سه هفته از استخوان ها خارج میشود.
بیمار به مدت یکی دو ماه نیاز به فیزیوتراپی خواهد داشت. جلسات اول فیزیوتراپی برای کاهش درد و تورم در ناحیه جراحی است ولی پس از آن به بیمار کمک میشود تا با انجام حرکات شست دامنه حرکتی مفصل را بهتر کند.
بعد از مدتی قدرت عضلات حرکت دهنده شست هم با انجام حرکات تقویتی افزایش یافته و سپس فیزیوتراپ به بیمار کم میکند تا مهارت لازم برای حرکات ظریف شست را دوباره بدست آورد.
بازگشت کامل قدرت گرفتن بعد از این جراحی کند است و معمولا سه تا شش ماه طول می‌کشد. کاهش موقت قدرت در ماه‌های اول طبیعی است و به‌معنای شکست جراحی نیست.
عوارض جراحی آرتروپلاستی شست دست چیست
آرتروپلاستی شست دست مانند هر عمل جراحی دیگر میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد که مهمترین آنها عبارتند از
- مشکلات ناشی از بیهوشی و یا بیحسی
- عفونت محل عمل جراحی
- آسیب به اعصابی که از ناحیه عمل عبور میکنند
سوالات متداول
منابع:
- Thumb carpometacarpal arthritis – Plastic and Reconstructive Surgery
- 2023 EULAR classification criteria for hand osteoarthritis – Annals of the Rheumatic Diseases
- Investigation of the effect of conservative interventions in thumb carpometacarpal osteoarthritis – Disability and Rehabilitation
- Injection therapy for base of thumb osteoarthritis – BMJ Open
- Trapeziectomy With Suspension-Interposition Arthroplasty for Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis – Journal of Hand Surgery
- Surgical management of primary thumb carpometacarpal osteoarthritis – Journal of Hand Surgery
- Total joint arthroplasty for thumb carpometacarpal joint osteoarthritis – Acta Orthopaedica
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها