خشک کردن مفصل انگشت دست که به آن آرترودز یا فیوژن هم میگویند، جراحی است که در آن دو استخوان طرفین یک مفصل تخریب‌شده به هم جوش داده میشوند تا به یک استخوان واحد تبدیل شوند.
این جراحی وقتی انجام میشود که مفصل بر اثر آرتروز، روماتیسم مفصلی یا بدجوش‌خوردگی شکستگی چنان تخریب شده باشد که درد آن با درمان‌های غیرجراحی کنترل نشود، یا مفصل دچار تغییر شکل و ناپایداری شده باشد.
در جراحی، پزشک با برشی در سطح پشتی مفصل به آن دسترسی پیدا میکند و باقی‌مانده‌ی غضروف را برمی‌دارد. سپس دو استخوان را در زاویه‌ی مناسبی کنار هم قرار میدهد و آنها را با پین، سیم یا پیچ ثابت میکند. زاویه‌ای که مفصل در آن جوش داده میشود از پیش انتخاب میشود و برای هر انگشت متفاوت است تا هم گرفتن ظریف و هم مشت کردن ممکن بماند.
نتیجه‌ی این جراحی بی‌دردی و پایداری مفصل است، اما حرکت آن مفصل برای همیشه از بین می‌رود که خود هدف جراحی است نه عارضه‌ی آن. جایگزین اصلی آن تعویض مفصل است که حرکت را حفظ میکند ولی پایداری کمتری میدهد. مهمترین عوارض شامل عفونت، آسیب اعصاب انگشت و جوش نخوردن محل آرترودز است.
آناتومی کاربردی
انگشتان دست از سه بند تشکیل شده بجز انگشت شست که دو بند دارد. استخوان هر بند از انگشت را فالانکس Phalanx میگویند.
استخوان آن بندی را که به کف دست نزدیک تر است را فالانکس پرگزیمال Proximal phalanx و استخوان آن بند را که ناخن دارد را فالاکس دیستال Distal phalanx و استخوان بند وسط یا میانی را فالانکس میدل Middle phalanx مینامند.
مفاصل بین فالانکس را ها مفاصل اینترفالانژیال Interphalangeal joints میگویند. بنابراین انگشتان بجر انگشت شست دو مفصل اینترفالانژیال دارد.
آنکه به کف دست نزدیکتر است را مفصل اینترفالانژیال پرگزیمال Proximal interphalangeal joint PIP مینامند و به آنکه به نوک انگشت نزدیک تر است مفصل اینترفالانژیال دیستال Distal interphalangeal joint DIP میگویند.
این مفاصل فقط حرکات لولایی یعنی خم و باز شدن داشته و به کنار حرکت نمیکنند. استخوان های کف دست را متاکارپ Metacarp مینامند. مفصل بین فالانکس پرگزیمال و متاکارپ یعنی مفصل بین انگشت و کف دست را مفصل متاکارپوفالانژیال Metacarpophalangeal joint مینامند.
این مفصل هم خم و راست شده و هم به جوانب حرکت میکند. دور تا دور مفاصل را پرده بافتی به نام کپسول مفصلی joint capsule گرفته که مایع مفصلی را در خود نگه میدارد.
استخوان های انگشتان در دو طرف مفصل به توسط رباط ها یا لیگامان هایی به هم متصل میشوند. این رباط ها بر روی کپسول مفصلی چسبیده اند. رباط هایی را که در طرفین مفصل قرار دارند رباط های جانبی یا کلترال Collateral ligament میگویند.
رباط محکمی که در سطح کفی مفاصل انگشت قرار دارد را صفحه کفی یا ولار پلیت Vollar plate مینامند. سطح رویی استخوان ها در محل مفصل به توسط غضروف پوشیده شده است. غضروف لیز و صاف بوده و موجب تسهیل حرکت استخوان ها بر روی هم میشود.
خشک کردن مفصل انگشت دست در چه کسانی انجام میشود
در بعضی از انواع آرتریت ها مانند روماتیسم مفصلی و یا در استئوآرتریت ممکن است بعضی از مفاصل انگشت به حدی دچار تخریب و ساییدگی شوند که درد آنها برای بیمار غیر قابل تحمل بوده و این درد به درمان های معمولی جواب ندهد.
همچنین ممکن است این بیماری ها موجب تغییر شکل و دفرمیتی مفاصل انگشت و یا ناپایداری آنها شوند. این مشکلات را میتوان با خشک کردن مفصل مربوطه درمان کرد.
در عمل جراحی خشک کردن مفصل انگشت دست که به آن آرترودز Arthrodesis یا فیوژن Fusion هم میگویند دو استخوان در محل مفصل به یکدیگر جوش داده شده و در واقع تبدیل به یک استخوان میشوند. این عمل گرچه میتواند درد و تغییر شکل و ناپایداری مفصل را درمان کند ولی حرکات آن را کاملا از بین میبرد.
شایع‌ترین اندیکاسیون خشک کردن مفصل در دست، آرتروز مفصل انتهایی انگشت است. پس از آن مفاصل تخریب‌شده در روماتیسم مفصلی و بدجوش‌خوردگی شکستگی انگشت دست قرار می‌گیرند.
دو وضعیت دیگر هم ممکن است به این جراحی نیاز پیدا کنند. کیست موکوسی انگشت که تظاهر پوستی آرتروز همان مفصل انتهایی است، و انگشت چکشی مزمن و درمان‌نشده که مفصل انتهایی را ناپایدار می‌گذارد.
این مقاله فقط درباره‌ی خود عمل جراحی و فقط روی مفاصل انگشتان است، نه مفصل قاعده‌ی شست. خود بیماری آرتروز دست و درمان غیرجراحی آن در مقاله‌ی آرتروز انگشتان دست شرح داده شده است.
عمل جراحی خشک کردن مفصل انگشت دست چگونه انجام میشود
برای انجام جراحی خشک کردن مفصل انگشت دست پزشک ارتوپد با شکافی که در سطح پشتی مفصل انگشت میدهد پوست و بافت های زیر پوست را به کنار میزند.
با مشخص شدن مفصل، باقیمانده غضروف برداشته شده و سپس دو استخوان در وضعیت مناسبی در کنار هم قرار گرفته و به توسط یک پین یا پیچ که از هر دو استخوان عبور میکند فیکس و ثابت میشوند.
پس از گذشت چند ماه دو استخوان به هم جوش خورده و یکی میشوند.
روش‌های تثبیت متعددی برای خشک کردن مفصل انگشت وجود دارد. سه روش رایج پین، سیم داخل‌استخوانی و ایمپلنت داخل‌کانالی هستند و نرخ جوش خوردن بین آنها تفاوت دارد.
در یک مطالعه بر روی 43 مفصل که در BMC Musculoskeletal Disorders منتشر شد، تثبیت با سیم داخل‌استخوانی در 42 مفصل از 43 مفصل یعنی 97.7 درصد به جوش خوردن رسید. در مطالعه‌ای بر روی 28 مورد آرترودز فقط با پین که در Handchirurgie Mikrochirurgie Plastische Chirurgie منتشر شد، این رقم 89.3 درصد بود و جوش خوردن به‌طور میانگین در 96.1 روز رخ داد.
در یک مطالعه بر روی 82 مورد آرترودز مفصل انتهایی انگشت با ایمپلنت داخل‌کانالی که در Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Cechoslovaca منتشر شد، جوش خوردن در رادیوگرافی به‌طور میانگین 9.1 هفته طول کشید و نمره‌ی ناتوانی دست از 41.95 به 14.93 رسید. مزیت این روش استفاده آسان‌تر و امکان انجام بدون دستگاه فلوروسکوپی است و عیب آن قیمت بالاتر خود ایمپلنت است.
زاویه‌ای که مفصل در آن جوش داده میشود از پیش انتخاب میشود و برای هر انگشت فرق دارد. در یک مطالعه بر روی 48 داوطلب که در Journal of Hand Surgery منتشر شد، زاویه‌ی 40 درجه برای انگشت اشاره و 55 درجه برای انگشت کوچک زوایای ترجیحی بودند.
خشک کردن مفصل یا تعویض مفصل انگشت
وقتی یک مفصل انگشت کاملا تخریب شده، دو راه پیش رو است. انتخاب بین آنها به این بستگی دارد که آن مفصل خاص بیشتر به پایداری نیاز دارد یا به حرکت.
خشک کردن مفصل، مفصل را برای همیشه بی‌درد و پایدار میکند و طول عمر نامحدودی دارد، چون قطعه‌ی مصنوعی‌ای در کار نیست که بساید. در مقابل، حرکت آن مفصل از بین می‌رود. این گزینه برای مفاصل انتهایی انگشتان و برای بیمارانی که کار یدی سنگین انجام می‌دهند مناسب‌تر است.
تعویض مفصل حرکت را حفظ میکند اما پایداری کمتری میدهد و قطعه‌ی مصنوعی با گذشت سال‌ها ممکن است ساییده یا شل شود. این گزینه برای مفاصل متاکارپوفالانژیال و برای مفصل میانی انگشتان حلقه و کوچک که حرکتشان برای مشت کردن مهم است ترجیح داده میشود.
در بررسی مطالعات قبلی بر روی 412 مفصل میانی انگشت که در Journal of Hand Surgery Asian-Pacific Volume منتشر شد، دامنه‌ی حرکتی بعد از تعویض مفصل با پروتز فلزی 66.6 درجه، با پروتز سیلیکونی 55.8 درجه و با پروتز پیروکربن 46.4 درجه بود. نرخ عوارض هم با سیلیکون 11.3 درصد، با پیروکربن 18.5 درصد و با پروتز فلزی 22.4 درصد گزارش شد.
مقایسه این دو جراحی روشن است. تعویض مفصل مقداری حرکت برمی‌گرداند ولی عوارض بیشتری دارد، و خشک کردن مفصل هیچ حرکتی نمی‌دهد ولی نتیجه‌اش پایدارتر است.
در مفصل قاعده‌ی شست وضعیت متفاوت است و روش رایج نه خشک کردن و نه تعویض با پروتز، بلکه برداشتن استخوان تراپزیوم و جایگزینی آن با تاندون خود بیمار است که در مقاله‌ی آرتروپلاستی شست دست توضیح داده شده است.
همین جراحی در مچ دست هم انجام میشود و اصل کار یکسان است، ولی مفصل و روش تثبیت فرق دارد. شرح آن در مقاله‌ی خشک کردن مفصل مچ دست آمده است.
بعد از خشک کردن مفصل انگشت دست چه اتفاقی می‌افتد
بلافاصله بعد از جراحی انگشت در آتل قرار می‌گیرد و چند هفته در آن می‌ماند. در این مدت مفاصل دیگر همان انگشت و انگشتان مجاور باید حرکت داده شوند تا خشک نشوند.
جوش خوردن کامل دو استخوان چند ماه طول می‌کشد و پزشک آن را با رادیوگرافی تایید میکند. پس از تایید جوش خوردن، استفاده‌ی معمول از دست بلامانع است.
نتیجه‌ی نهایی چیزی است که بیمار باید از ابتدا بداند. مفصل خشک‌شده دیگر هرگز حرکت نمی‌کند. این یک عارضه نیست، بلکه خود هدف جراحی است.
آنچه به دست می‌آید بی‌دردی و پایداری است و آنچه از دست می‌رود حرکت همان یک مفصل. از دست دادن حرکت یک مفصل انتهایی انگشت اثر کمی بر کارکرد روزمره دارد، چون بیشتر خم شدن انگشت از دو مفصل دیگر تامین میشود.
انتظار واقع‌بینانه هم مهم است. در همان مطالعه‌ای که زوایای ترجیحی را بررسی کرد و در Journal of Hand Surgery منتشر شد، قدرت مشت کردن و قدرت گرفتن کلیدی در همه‌ی زوایای آزمایش‌شده کمتر از حالت پایه بود. یعنی خشک کردن مفصل میانی در هر زاویه‌ای مقداری از قدرت دست را می‌گیرد.
بازگشت به کار به نوع کار بستگی دارد. کار اداری و سبک معمولا زودتر ممکن میشود و کار یدی سنگین تا تایید جوش خوردن روی رادیوگرافی باید کنار گذاشته شود.
عوارض عمل جراحی خشک کردن مفصل انگشت دست چیست
خشک کردن مفصل انگشت دست مانند دیگر اعمال جراحی میتواند با عوارضی همراه باشد. مهمترین این عوارض عبارتند از
- عوارض بیهوشی و بیحسی
- عفونت محل جراحی
- آسیب اعصاب انگشت
- جوش نخوردن محل آرترودز
جوش نخوردن شایع‌ترین عارضه‌ی اختصاصی این جراحی است. در یک مطالعه بر روی 310 مورد آرترودز که در Journal of Hand Surgery Asian-Pacific Volume منتشر شد، 280 مورد نتیجه‌ی مطلوب داشت و 30 مورد جوش نخورد، یعنی حدود یک مورد از هر 10 مورد.
همان مطالعه دو عامل خطر را مشخص کرد. مهمترین عامل، انجام جراحی توسط کسی غیر از جراح فوق‌تخصص دست بود که احتمال جوش نخوردن را حدود 3.75 برابر می‌کرد. عامل دوم روماتیسم مفصلی بود که احتمال جوش خوردن زودهنگام را کم می‌کرد.
بقیه‌ی عوارض این جراحی شاسع نیستند. در مطالعه‌ی سیم داخل‌استخوانی، تحریک سیم در دو انگشت خارج کردن آن را لازم کرد و تغییر شکل خفیف ناخن هم در دو انگشت دیده شد. در آن مطالعه هیچ عفونت و هیچ نکروز پوستی در هیچ انگشتی رخ نداد.
سوالات متداول
منابع:
- The Optimal Position for Arthrodesis of the Proximal Interphalangeal Joints of the Border Digits – Journal of Hand Surgery
- Arthrodesis of the interphalangeal joints of the hand by two-dimensional intraosseous wiring – BMC Musculoskeletal Disorders
- Arthrodesis of the Distal Interphalangeal Joint of the Finger Using an Intramedullary Implant – Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Cechoslovaca
- Distal interphalangeal Joint Arthrodesis using only Kirschner Wires in small distal Phalanges – Handchirurgie Mikrochirurgie Plastische Chirurgie
- Factors Influencing Bone Union in Finger Distal Interphalangeal and Thumb Interphalangeal Joint Arthrodesis – Journal of Hand Surgery Asian-Pacific Volume
- Prosthesis Options for Proximal Interphalangeal Joint Arthroplasty in Osteoarthritis – Journal of Hand Surgery Asian-Pacific Volume
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها