پیوند انگشت قطع شده: کمک‌های اولیه و جراحی

پیوند انگشت قطع شده یک جراحی میکروسکوپی است. در آن استخوان، تاندون، شریان، ورید، عصب و پوست انگشت جدا شده دوباره به دست وصل می‌شوند.

موفقیت این کار پیش از رسیدن به بیمارستان تعیین می‌شود. انگشت جدا شده باید در گاز مرطوب پیچیده شود، در یک کیسه پلاستیکی گذاشته شود و کیسه در ظرف آب و یخ قرار بگیرد، بدون آنکه انگشت مستقیما با یخ تماس داشته باشد یا در مایع غوطه‌ور شود.

هر انگشتی پیوند نمی‌شود. تصمیم بر پایه کارآیی نهایی گرفته می‌شود و پیوند شست، قطع چند انگشت هم‌زمان و قطع در سطح کف دست بیشترین اولویت را دارند. له‌شدگی شدید، آلودگی زیاد و گذشت زمان طولانی شانس موفقیت را کم می‌کنند.

در جراحی ابتدا استخوان‌ها با پین یا پیچ ثابت می‌شوند، سپس تاندون‌ها، شریان‌ها، اعصاب و وریدها ترمیم و در نهایت پوست بسته می‌شود. پس از عمل، ترک سیگار و بالا نگه داشتن دست برای حفظ خون‌رسانی ضروری است.

انگشت پیوندشده کارآیی کامل اولیه را به دست نمی‌آورد و بازگشت بخش عمده عملکرد نتیجه‌ای موفق محسوب می‌شود. بسیاری از بیماران بعدا به جراحی‌های تکمیلی مانند آزادسازی تاندون یا پیوند عصب نیاز پیدا می‌کنند.

در قطع نوک انگشت داستان فرق می‌کند. اگر استخوان بیرون نزده باشد، پانسمان و اجازه دادن به بسته شدن خودبه‌خودی زخم معمولا نتیجه بهتری از پیوند پوست می‌دهد.

---

کمک‌های اولیه: با انگشت قطع شده چه کنیم

سرنوشت پیوند در همان دقایق اول و پیش از رسیدن به بیمارستان تعیین می‌شود. سه کار باید هم‌زمان انجام شود: کنترل خونریزی، نگهداری صحیح انگشت جدا شده، و رساندن سریع بیمار به مرکز مجهز.

برای کنترل خونریزی، یک گاز یا پارچه تمیز روی محل بگذارید و مستقیما فشار دهید و دست را بالاتر از سطح قلب نگه دارید.

هرگز شریان را با نخ یا تورنیکه سفت نبندید، چون همان رگی را که برای پیوند لازم است از بین می‌برد.

برای نگهداری انگشت جدا شده، این ترتیب را رعایت کنید:

• انگشت را با آب تمیز یا سرم شست‌وشو دهید، ولی آن را نسابید و مواد ضدعفونی‌کننده روی آن نریزید
• انگشت را در یک گاز مرطوب با سرم یا آب تمیز بپیچید
• گاز را داخل یک کیسه پلاستیکی تمیز بگذارید و در آن را ببندید
• کیسه را داخل ظرفی از مخلوط آب و یخ قرار دهید

انگشت نباید مستقیما با یخ تماس داشته باشد و هرگز نباید داخل آب یا سرم غوطه‌ور شود. تماس مستقیم با یخ باعث یخ‌زدگی بافت و غوطه‌وری باعث ورم و از بین رفتن سلول‌ها می‌شود و هر دو پیوند را غیرممکن می‌کنند.

این توصیه پشتوانه علمی دارد. در یک بررسی روی داده 4678 انگشت قطع شده روش نگهداری انگشت جدا شده یکی از عواملی بود که بقای پیوند را به‌روشنی تغییر می‌داد.

عامل زمان تعیین‌کننده است. انگشت جدا شده در دمای معمولی محیط کمتر از 12 ساعت و در سرمای صحیح کمتر از 24 ساعت قابل پیوند می‌ماند.

اابته «قابل پیوند ماندن» با «نتیجه گرفتن» یکی نیست. در یک مطالعه روی 45 بیمار با 49 قطع انتهایی انگشت نرخ کلی موفقیت 77.6 درصد بود، ولی بیمارانی که فاصله رسیدن به بیمارستان تا شروع جراحی‌شان کمتر از 180 دقیقه بود 95 درصد موفقیت داشتند در برابر 65.5 درصد بقیه.

یعنی سه ساعت اول تعیین‌کننده است. هرچه سریع‌تر برسید شانس بیشتر است.

اگر انگشت پیدا نشد باز هم فورا به بیمارستان بروید، چون درمان زخم و ترمیم انتهای انگشت به‌هرحال لازم است. اصول مراقبت از زخم را در درمان زخم دست آورده‌ایم.

چه انگشتی پیوند می‌شود و چه انگشتی نمی‌شود

پزشک ارتوپد قبل از پیوند انگشت قطع شده باید ببیند آیا عضو پیوند شده بعد از عمل، کارآیی خواهد داشت یا صرفا به عنوان یک اندام زنده ولی بدون کارکرد خواهد ماند که گاهی حتی ممکن است وجود آن مزاحم کارکرد دیگر انگشتان هم بشود.

نکته مهم دیگر در پیوند انگشت قطع شده اینست که انگشتی که قطع شده است باید نسبتا سالم بوده و له شدگی نداشته باشد.

به عبارت دیگر محل اگر قطع انگشت به توسط یک جسم تیز ایجاد شده باشد و لبه های انگشت بریده شده صاف باشد احتمال موفق بودن پیوند زیاد است ولی اگر محل قطع انگشت له شدگی زیادی داشته باشد احتمال موفقیت پیوند انگشت کم بوده و جراح ممکن است از عمل منصرف شود.

هر انگشت قطع‌شده‌ای پیوند نمی‌شود و این تصمیم بر پایه کارآیی نهایی گرفته می‌شود، نه صرفا امکان‌پذیر بودن جراحی. یک انگشت پیوندشده خشک و بی‌حس که در کار روزمره مزاحمت ایجاد کند، از نبود آن انگشت بدتر است.

مواردی که پیوند در اولویت بالا قرار می‌گیرد:

• قطع شست، به دلیل نقش تعیین‌کننده آن در گرفتن اجسام
• قطع چند انگشت هم‌زمان
• قطع در سطح کف دست یا مچ
• قطع در کودکان

مواردی که پیوند معمولا انجام نمی‌شود یا شانس کمی دارد:

• له‌شدگی یا کنده‌شدگی شدید انگشت به‌جای بریدگی تمیز
• آلودگی شدید زخم
• گذشتن زمان طولانی از لحظه آسیب
• بیماری زمینه‌ای شدید بیمار
• قطع یک انگشت میانی تنها در یک بزرگسال که کارآیی دست را چندان تغییر نمی‌دهد

مکانیسم آسیب مهم‌ترین عامل است. در یک بررسی گذشته‌نگر 16 ساله روی 150 بیمار و 198 انگشت پیوندشده تنها مکانیسم تروما و کامل یا ناکامل بودن قطع بر نرخ بقای پیوند اثر روشنی داشتند.

در همان بررسی روی داده 4678 انگشت قطع شده هم سن، دست آسیب‌دیده، نوع آسیب، ناحیه قطع و روش نگهداری انگشت بر نرخ بقا اثر داشتند، ولی جنسیت و مدت زمان ایسکمی تاثیر مهمی نداشتند.

درباره کودکان یک نکته ظریف وجود دارد. در کودکان به دلیل ظرافت رگ‌ها بقای فنی پیوند پایین‌تر است، ولی چون کودک ظرفیت بازتوانی و بازسازی عصبی بیشتری دارد، تلاش برای پیوند در آن‌ها همچنان توصیه می‌شود.

درباره کنده‌شدگی هم قضاوت قدیمی تغییر کرده است. بررسی مطالعات قبلی درباره پیوند انگشت در آسیب‌های کنده‌شدگی نشان می‌دهد نتایج حس و دامنه حرکتی بعد از پیوند بهتر از چیزی است که قبلا تصور میشده، و همین رویه قدیمی قطع همه کنده‌شدگی‌های کامل انگشت را زیر سوال می‌برد.

ساختار رگ‌ها و اعصاب انگشت که این تصمیم بر پایه آن گرفته می‌شود، در آناتومی دست توضیح داده شده است.

پیوند انگشت قطع شده دست چگونه انجام میشود

پزشک ارتوپد ابتدا هم انگشت قطع شده و هم دست بیمار را خوب شسته تا از آلودگی و اجسام خارجی احتمالی پاک شوند. اگر بافت های مرده ای در محل قطع وجود دارد آنها را خارج میکند. اگر لبه های استخوان بریده شده صاف نباشد ممکن است برای اینکه اتصال به درستی انجام شود لازم باشد تا استخوان انگشت کمی کوتاه شود.

ابتدا استخوان ها در محل شکستگی در کنار یکدیگر قرار گرفته و به توسط ابزارهای فلزی مثل وایر، پین، پیچ یا پلاک به یکدیگر متصل میشوند سپس رگ ها و اعصاب و تاندون های قطع شده به هم پیوند زده شده و در نهایت پوست دوخته میشود.

اگر پوست کافی برای پوشانیدن بافت های پیوند زده شده وجود نداشته باشد ممکن است نیاز به پیوند پوست باشد.

ترتیب کار همیشه یکسان است. اول تثبیت استخوان، سپس ترمیم تاندون‌های خم‌کننده و بازکننده، بعد شریان‌ها و در نهایت اعصاب و وریدها و پوست.

ترمیم ورید سخت‌ترین بخش کار است، چون دیواره ورید نازک‌تر است. انسداد وریدی از علل شایع شکست پیوند در روزهای اول است، هرچند در قطع‌های انتهایی انگشت نبود ترمیم ورید لزوما نتیجه را بدتر نمی‌کند.

اگر عصب انگشت هم آسیب دیده باشد، انتظار بازگشت حس تابع قواعد جداگانه‌ای است که در نتیجه ترمیم عصب دست آمده است.

اقدامات بعد از پیوند انگشت قطع شده

همکاری بیمار در بدست آوردن یک نتیجه خوب بعد از پیوند انگشت قطع شده اهمیت فراوانی دارد. بیمار نباید سیگار بکشد. کشیدن سیگار خونرسانی به انگشت را کم کرده ممکن است موجب از بین رفتن قسمت پیوند زده شده شود.

نباید دست مدت زیادی پایینتر از سطح قلب نگه داشته شود چون موجب اختلال خونرسانی به عضو پیوند شده میگردد. هرچه سن بیمار کمتر باشد نتایج پیوند بهتر است. هرچه محل قطع از مفصل دورتر باشد و هرچه برش محل قطع تیزتر باشد نتیجه پیوند بهتر خواهد بود.

باید به خاطر داشت که عضو پیوند شده هیچ وقت کارآیی کامل اولیه را نخواهد داشت. اگر کارآیی عضو پیوندی تنها 60 تا 80 درصد وضعیت اولیه را بدست آورد در نظر جراح نتیجه کار عالی ارزیابی میشود. بعد از جراحی، دست بیمار تا مدتی در آتل گذاشته میشود.

بیمار باید طبق یک برنامه دقیق و تحت نظر یک فیزیوتراپیست خوب حرکات و نرمش های بخصوصی را برای انگشت انجام دهد تا محدودیت حرکت در انگشت بوجود نیاید. روند بهبودی احتیاج به زمان کافی دارد و در این مدت همکاری کامل بیمار الزامی است.

پیوند انگشت قطع شده معمولاً فشار روحی زیادی به بیمار وارد میکند. وقتی بیمار بانداژ زخم را برای بار اول باز میکند و ناگهان با عضو پیوند زده شده مواجه میشود چون وضعیت آن بکلی با وضعیت اولیه اش متفاوت خواهد بود واکنش هایی مثل شوکه شدن، عصبانیت، خشم، غصه، باور نکردن یا ناامیدی در او شکل میگیرد.

بیمار از اینکه شکل انگشت پیوند شده کاملاً با شکل اولیه اش شبیه نیست یکه میخورد. شک دارد که آیا این انگشت میتواند برای وی کارآیی داشته باشد. بیمار باید در مورد احساساتش با اطرافیان خود و با پزشک معالج صحبت کند تا از فشار روحی وی کاسته شود.

اعمال جراحی تکمیلی بعد از پیوند انگشت قطع شده چیست

بیماری که پیوند انگشت میشود ممکن است بعداً نیاز به اعمال جراحی دیگری هم داشته باشد مثل

تنولیز : تنولیز به این معنی است که تاندون هایی که به بافت های اطراف چسبیده اند و در نتیجه خوب حرکت نمیکنند آزاد شده و اتصالشان با بافت های اطرافشان قطع میشود. این موجب میشود تا مفاصل انگشت بهتر حرکت کنند.

تنولیز وقتی لازم می‌شود که تاندون به بافت اطراف چسبیده باشد. جزئیات این آسیب‌ها در پارگی تاندون دست آمده است.

کپسولوتومی : کپسولوتومی به این معنی است که با کمک برش هایی در کپسول مفصلی سعی میشود حرکت مفصل بهتر شود.

تاندون ترانسفر : تاندون ترانسفر به این معنی است که با جابجا کردن مسیر حرکت تاندون ها سعی میشود به حرکات مفاصل عضو قطع شده کمک شود.

پیوند عصب : پیوند عصب به این معنی که در صورتیکه قسمتی از عصب خوب کار نکند آن قسمت خارج شده و عصب دیگر در ناحیه کارگذاشته میشود.

قطع عضو : ممکن است بعد از پیوند انگشت قطع شده با همه کوشش هایی که برای حفظ انگشت انجام میشود، جراحی ناموفق باشد. عضو پیوند شده سیاه شود یا حتی اگر بماند کارآیی نداشته باشد و مزاحم اندام های دیگر باشد یا بسیار دردناک باشد. در این صورت ممکن است نیاز باشد انگشت پیوندی قطع شود.

شانس موفقیت پیوند انگشت چقدر است

شانس موفقیت به مکانیسم آسیب بستگی دارد و ارقام دو مطالعه این تفاوت را روشن نشان می‌دهند.

در یک بررسی گذشته‌نگر 16 ساله، نرخ کلی موفقیت پیوند 86.4 درصد بود. در آن مجموعه 73 انگشت قطع کامل و 125 انگشت قطع ناکامل داشتند.
ولی وقتی آسیب از نوع کنده‌شدگی باشد رقم پایین‌تر می‌آید. در بررسی مطالعات قبلی که 32 مطالعه را کنار هم گذاشت، میانگین نرخ بقا برای کنده‌شدگی کامل انگشت و شست روی 442 مورد پیوندشده 66 درصد بود.

عملکرد بعد از پیوند موفق هم قابل اندازه‌گیری است. میانگین مجموع دامنه حرکتی فعال 174 درجه و میانگین حس تمایز دو نقطه 10 میلی‌متر بود، یعنی حس برمی‌گردد ولی دقت حس نوک انگشت به حالت اول نمی‌رسد.

یک نگرانی رایج خانواده بیمار هم جواب روشنی دارد. در همان بررسی 16 ساله، نوبت کاری جراح و سطح تجربه جراح اصلی هیچ اثر مهمی بر نتیجه نداشتند، با اینکه 51 درصد پیوندها در شیفت عصر و شب و 14.1 درصد بین نیمه‌شب تا 8 صبح انجام شده بود.

انتظار واقع‌بینانه از نتیجه پیوند بخشی از خود درمان است. حتی با بهترین مراقبت پزشکی، دوره بهبود طولانی است و بازگشت عملکرد ماه‌ها زمان می‌برد.

نتیجه نهایی را با ملاک عملکرد روزمره می‌سنجند، نه با شباهت ظاهری انگشت به حالت اول. بیشتر بیماران با تمرین منظم و پیگیری، دست را دوباره در کارهای روزانه به کار می‌گیرند.

درمان قطع نوک انگشت دست

قطع قسمتی از انگشت ممکن است در خانه، محل کار یا در حین بازی ایجاد شود. یک مثال معمولی آن گیر کردن انگشت لای در اتومبیل است یا اینکه در آشپزی، حین خرد کردن سبزیجات چاقو نوک انگشت را قطع میکند.

این آسیب ها ممکن است بصورتی باشد که قسمتی از بند انتهایی انگشت کاملاً له شود و یا ممکن است این قطع شدن بوسیله یک جسم کاملاً تیز صورت گرفته و بدون له شدگی، یک قسمت از انگشت را جدا کند.

ممکن است فقط پوست نوک انگشت کنده شود. ممکن است پوست و قسمتی از ناخن کنده شوند و ممکن است پوست و قسمتی از ناخن و قسمتی از استخوان بند آخر انگشت کنده شوند. معمولاً انگشت وسط که بلندترین انگشت است بیش از دیگر انگشتان آسیب میبیند.

شکستگی بند انتهایی همراه این آسیب‌ها معمولا جابه‌جایی کمی دارد و با جااندازی بسته و آتل درمان می‌شود. طبق مروری در American Family Physician شکستگی باز و شکستگی داخل‌مفصلی که بیش از یک‌سوم سطح مفصل را درگیر کند نیاز به ارجاع به جراح دست دارد.

اگر ناخن و بستر آن هم آسیب دیده باشد ولی بافت نوک انگشت سر جایش مانده باشد، موضوع جداگانه‌ای است که در آسیب ناخن دست توضیح داده شده است.

درمان قطع انتهای انگشت دست

به محض قطع انتهای انگشت دست، باید دست را بالا نگه داشته و نوک انگشت را با یک گاز یا پارچه تمیز محکم به مدت ده دقیقه فشار داد تا خونریزی قطع شود. سپس بدون برداشتن گاز یا پارچه روی آنرا با گاز دیگر پیچاند تا در جای خود محکم شود.

پزشک ارتوپد برای درمان این آسیب ها معمولاً ابتدا انگشت را با تزریق داروهایی بیحس کرده و سپس محل زخم را خوب شستشو میدهد تا اجسام خارجی و میکروب ها تا حد امکان از زخم خارج شوند.

در صورت نیاز بافت های مرده را از زخم خارج میکند. به این کار دبریدمان Debridement میگویند. هدف نهایی درمان این آسیب ها پوشاندن محل زخم است و قسمت کنده شده از نوک انگشت بدون استفاده است.

در صورتیکه فقط قسمت کوچکی از پوست نوک انگشت کنده شده باشد معمولاً پزشک ارتوپد اجازه میدهد تا بدن خود شخص زخم را بتدریج ببندد.

در این موارد فقط، زخم پانسمان شده و به بیمار آموزش داده میشود تا پانسمان زخم را بطور مرتب تعویض کند. ممکن است در چند روز اول از یک اسپلینت استفاده شود تا محل زخم حمایت شود. بیمار تشویق میشود تا بعد از 48 ساعت بندهای انگشت را مرتباً خم و راست کند.

این روش ساده در بیشتر موارد بر جراحی برتری دارد. در یک مطالعه روی 84 بیمار با قطع نوک انگشت و میانگین پیگیری 28.1 ماه، 66 بیمار با پانسمان نیمه‌بسته و 18 بیمار با جراحی درمان شدند. هر 66 بیمار گروه پانسمان بهبود یافتند، در حالی که 5 بیمار از 18 نفر گروه جراحی به دلیل نکروز پیوند پوست بهبود نیافتند.

گروه پانسمان درد کمتر، از دست رفتن کمتر تمایز دو نقطه، و غیبت کوتاه‌تر از کار داشت. نتیجه‌گیری نویسندگان روشن است. پانسمان نیمه‌بسته برای آسیب‌های نوک انگشت روش بسیار موفقی است و در بیشتر موارد باید به درمان جراحی ترجیح داده شود.

ممکن است به بیمار توصیه شود روزی چند دقیقه انگشت آسیب دیده خود را در محلولی از آب گرم و بتادین فرو برده و سپس آنرا پانسمان کند. معمولاً زخم پس از 3 تا 5 هفته بسته میشود.

وقتی زخم بزرگتر است معمولاً پزشک معالج از پیوند پوست استفاده میکند به این صورت که از قسمتی از کنار کف دست تکه کوچکی پوست برداشته و آنرا در محل زخم جدید بخیه میزند. لبه های زخم ایجاد شده در محل دهنده پوست را هم به نزدیک کرده و بخیه میزند.

اگر باز هم مقدار بیشتری از نوک انگشت کنده شده و نوک استخوان بیرون زده باشد برای پوشاندن زخم از فلاپ Flap استفاده میشود. در این روش برای پوشاندن زخم از پوست قسمت دیگری از دست استفاده میشود ولی پوست قسمت دهنده تا مدتی بطور کامل از محل اولیه خود جدا نمیشود.

در بچه های کمتر از شش سال پزشک ارتوپد بعد از تمیز کردن محل زخم ممکن است قسمت کنده شده را دوباره سر جایش گذاشته و بخیه بزند.

این کار در فرد بالغ معمولاً بیفایده است به این معنی که اگر قسمت کنده شده را دوباره در سر جایش بخیه بزنیم به علت قطع خونرسانی به آن، بزودی سیاه میشود ولی در بچه های کم سن اینطور نیست و معمولاً پیوند موفقیت آمیز است. بخصوص اگر سن بچه کمتر از دو سال باشد بخیه کردن قسمت کنده شده شانس بالایی از موفقیت دارد.

نتایج درمان قطع انتهای انگشت

بعد از بهبود زخم، ممکن است تا مدتی پوست نوک انگشت درد مختصری داشته باشد. ممکن است تا سالها و حتی برای همیشه نوک انگشت به سرما حساسیت داشته باشد.

منابع:

• Replantation of finger avulsion injuries: a systematic review of survival and functional outcomes – Journal of Hand Surgery (American Volume)
• Effects of non-surgical factors on digital replantation survival rate: a meta-analysis – Journal of Hand Surgery (European Volume)
• Prognostic Factors for Attempted Finger Replantation and Revascularisation after Traumatic Amputation: A 16-Year Retrospective Cohort Study – Journal of Hand Surgery Asian-Pacific Volume
• The Concept of Door-to-Surgery Time in Distal Digital Replantation – Journal of Korean Medical Science
• Semi-occlusive dressing therapy versus surgical treatment in fingertip amputation injuries: a clinical study – European Journal of Trauma and Emergency Surgery
• Fingertip Injuries – American Family Physician