دور تا دور هر تاندون خم کننده انگشتان دست را پرده نازکی به نام غلاف تاندون یا تنوسینوویوم فرا گرفته است. سطح داخلی این پرده مایع لغزنده ترشح میکند تا تاندون به راحتی داخل آن حرکت کند. تنوسینوویت چرکی عفونت همین غلاف است و از اورژانس های ارتوپدی به شمار میرود.
میکروب معمولا از راه یک زخم نافذ در سطح ولار انگشت وارد غلاف میشود، مثلا با فرو رفتن یک جسم نوک تیز. گاهی هم عفونت از یک کانون مجاور مانند پارونیشیا یا فلون به غلاف سرایت میکند. این بیماری با تنوسینوویت دکورون که یک التهاب غیرعفونی تاندون های شست در مچ دست است هیچ ارتباطی ندارد.
چهار علامت مشخص، این عفونت را از سایر مشکلات انگشت جدا میکند. انگشت بطور غیرارادی در وضعیت کمی خمیده قرار میگیرد، کل انگشت بشکل یکنواخت متورم میشود، درد در امتداد تمام مسیر غلاف در سطح ولار وجود دارد، و صاف کردن غیرفعال انگشت درد بسیار شدیدی ایجاد میکند. تشخیص در درجه اول بالینی است و تصویربرداری برای موارد مبهم نگه داشته میشود.
اهمیت این بیماری به دو دلیل است. غلاف تاندون یک فضای بسته است و بالا رفتن فشار داخل آن خونرسانی تاندون را قطع میکند، و غلاف تاندون شست و انگشت کوچک در کف دست به هم مرتبط اند و عفونت میتواند بین آنها جابجا شود.
درمان با آنتی بیوتیک وریدی، بیحرکت کردن انگشت و بالا نگه داشتن دست شروع میشود. در موارد زودهنگام و خفیف تر ممکن است همین درمان کافی باشد، ولی در بیشتر بیماران شستشوی جراحی غلاف تاندون لازم میشود. مهمترین عارضه درازمدت این بیماری خود عفونت نیست، بلکه چسبندگی تاندون و خشکی انگشت است، و به همین دلیل شروع زودهنگام حرکت انگشت زیر نظر فیزیوتراپ اهمیت زیادی دارد.
آناتومی غلاف تاندون دست
همانطور که میدانیم دور تا دور هر کدام از تاندون های فلکسور یا خم کننده انگشتان را پرده نازک بافتی فرا گرفته که مانند لوله ایست که طناب تاندونی از داخل آن عبور میکند.
این پرده لوله ای شکل را غلاف یا نیام تاندون یا تنوسینوویوم Tenosynovium میگویند و سطح داخلی آن از سلول های سینوویال فرش شده است. این سلول ها مایع سنوویال ترشح میکنند.
پس تاندون های خم کننده یا فلکسور انگشتان در واقع از درون لوله هایی حاوی مایع عبور میکند. این سیستم اجازه میدهد تا حرکت تاندون در داخل غلاف به راحتی انجام شود و تاندون به بافت های اطراف سایش و اصطکاک نداشته باشد.
گاهی اوقات این غلاف یا نیام تاندون به عللی دچار عفونت میشود که اگر بطور مناسب درمان نشود میتواند مشکلات فراوانی را برای بیمار ایجاد کند. به عفونت غلاف تاندون، تنوسینوویت Tenosynovitis میگویند.
کلمه تنوسینوویت به تنهایی گمراه کننده است. این کلمه بیشتر اوقات در مورد تنوسینوویت دکورون به کار میرود که التهاب غیرعفونی غلاف تاندون های شست در مچ دست است و هیچ ربطی به عفونت ندارد. آنچه در این مقاله توضیح داده میشود نوع چرکی و میکروبی این بیماری است که یک اورژانس جراحی به شمار میرود.
عفونت غلاف تاندون خم کننده 2.5 تا 9.5 درصد کل عفونت های دست را تشکیل میدهد. طبق بررسی منتشرشده در StatPearls، استافیلوکوکوس اورئوس شایعترین عامل آن است و در حدود 75 درصد موارد جدا میشود، و 29 درصد موارد گزارش شده را نوع مقاوم به متی سیلین این باکتری ایجاد میکند.
گاهی اوقات به علت زخم هایی که در سطح ولار انگشتان ایجاد میشود یا به علت ورود اجسام نوک تیز به سطح ولار انگشتان میکروب ها راهی پیدا میکنند که به بافت داخلی انگشت وارد شوند.
اگر این میکروب ها در درون غلاف سینوویال رفته، رشد و تکثیر یابند میتوانند موجب عفونت و التهاب آن شوند. غلاف تاندون های فلکسور در محل مفاصل انگشتان نزدیک ترین فاصله را با پوست دارند و در این محل ها احتمال آسیب خارجی به آنها بیشتر است.
گاهی اوقات هم عفونت در دیگر بافت های انگشت میتواند از طریق مجاورتی به غلاف تاندون منتقل شود. بطور مثال عفونت پالپ انگشت یا فلون میتواند به غلاف تاندون سرایت کرده و آنرا هم گرفتار کند. عفونت چین کناری ناخن یا پارونیشیا هم اگر درمان نشود میتواند به همین شکل خودش را به عمق انگشت برساند.
علائم تنوسینوویت یا عفونت غلاف تاندون انگشت چیست
مهمترین علائم این بیماری عبارتند از
- درد در سطح ولار ( سطحی از انگشت یا کف دست که مو ندارد و با آن سطح اشیاء را میگیریم) انگشت یا کف دست
- شدت درد با فشار به محل بیشتر میشود. شدت درد با حرکت کردن انگشت و بخصوص با مستقیم کردن انگشت بیشتر میشود. انگشت وقتی در حالت خمیده قرار گرفته است درد کمتری دارد
- تورم انگشت که بیشتر در سطح ولار انگشت است
- قرمز و گرم شدن انگشت که بیشتر در سطح ولار انگشت است
عفونت غلاف تاندون های کف دست بیشتر در تاندون های خم کننده انگشتان سبابه، وسط و انگشتری ایجاد میشود.
البته غلاف تاندون های شست و انگشت کوچک هم میتوانند دچار عفونت شوند و نکته مهم اینست که چون غلاف تاندون فلکسور این دو انگشت به کف دست هم امتداد میابد عفونت غلاف این دو انگشت میتواند به کف دست هم منتشر شود.
میکروب مولد این بیماری در غالب اوقات استافیلوکوک است. در این موارد عفونت معمولا محدود به یک بند انگشت است. در مواردی ممکن است علت عفونت، استرپتوکوک باشد که در این حالات معمولا عفونت و تورم در کل انگشت و حتی کف دست منشر میشود.
عوامل دیگری هم میتوانند این عفونت را ایجاد کنند، از جمله استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس، استرپتوکوک بتا همولیتیک و سودوموناس آئروژینوزا. در عفونت هایی که به دنبال گازگرفتگی ایجاد میشوند طیف میکروب ها فرق میکند. در گازگرفتگی انسان اکنلا کورودنس و در گازگرفتگی حیوان پاستورلا مولتوسیدا اغلب عامل هستند، و به همین دلیل در این موارد پوشش آنتی بیوتیکی گسترده تری لازم میشود.
چهار علامت کاناول در عفونت غلاف تاندون
تشخیص این عفونت بر پایه چهار علامت بالینی گذاشته میشود که به نام کاشف آنها، علائم کاناول نامیده میشوند. این چهار علامت معیار استاندارد تشخیص این بیماری در تمام دنیا هستند.
- انگشت در حالت کمی خمیده قرار میگیرد. بیمار بطور غیرارادی انگشت را در وضعیت نیمه خم نگه میدارد، چون در این حالت فشار داخل غلاف کمترین مقدار است
- تورم یکنواخت کل انگشت، بشکل سوسیسی. برخلاف عفونت های موضعی که فقط یک نقطه متورم میشود، اینجا کل انگشت بطور یکنواخت باد میکند
- درد در امتداد کل مسیر غلاف تاندون در سطح ولار انگشت، نه فقط در یک نقطه
- درد شدید هنگام صاف کردن غیرفعال انگشت. وقتی پزشک انگشت خمیده را به آرامی صاف میکند درد بسیار شدیدی ایجاد میشود
در یک مطالعه بر روی بیمارانی که در طول 5 سال با شک به این عفونت مشاوره جراحی گرفتند، حساسیت این چهار علامت بین 91.4 تا 97.1 درصد بود ولی ویژگی آنها فقط بین 51.3 تا 69.2 درصد ماند.
معنی این دو رقم برای بیمار ساده است. اگر این علائم وجود نداشته باشد تقریبا میتوان این بیماری را کنار گذاشت، ولی وجود آنها به تنهایی تشخیص را قطعی نمیکند. سه عاملی که بیشترین قدرت پیش بینی را داشتند عبارتند از حساسیت در امتداد غلاف تاندون خم کننده، درد هنگام صاف کردن غیرفعال انگشت، و طول کشیدن علائم کمتر از 5 روز.
نکته دیگر اینکه در بیماران واقعی، میانگین تعداد علائم کاناول 3 از 4 است. یعنی نداشتن هر چهار علامت با هم، این بیماری را رد نمیکند.
ستون تشخیص این بیماری شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی است که با همین چهار علامت هدایت میشود. یعنی تشخیص در درجه اول بالینی است و تصویربرداری فقط برای موارد مبهم نگه داشته میشود.
دو بیماری دیگر ظاهر مشابهی دارند و باید از این عفونت جدا شوند. در سلولیت یا عفونت سطحی پوست دست چرک در یک فضای بسته جمع نشده و قرمزی بطور منتشر پخش است، و در فلون تورم فقط به پالپ نوک انگشت محدود میماند. در عفونت غلاف تاندون، تورم کل انگشت را بطور یکنواخت میگیرد.
چرا عفونت غلاف تاندون اورژانس است
دو ویژگی این عفونت را از سایر عفونت های دست جدا میکند. اول اینکه غلاف تاندون یک فضای بسته است و چرک داخل آن راهی برای خروج ندارد. فشار داخل غلاف به سرعت بالا میرود و همین فشار، خونرسانی خود تاندون را قطع میکند.
ویژگی دوم اینست که غلاف تاندون یک مسیر ارتباطی هم هست. غلاف تاندون انگشت کوچک در حدود 80 درصد افراد با بورس اولنار ارتباط دارد، و بورس رادیال و بورس اولنار هم در 80 درصد افراد از راه فضای پارونا به هم وصل اند. به همین دلیل عفونتی که از انگشت کوچک یا شست شروع میشود میتواند بشکل نعل اسبی به انگشت مقابل برسد.
عفونت همچنین میتواند به فضای تنار و فضای وسطی کف دست گسترش پیدا کند. عفونت فضای پارونا در ساعد هم یک عارضه نادر ولی تهدیدکننده اندام است که در پی همین گسترش ایجاد میشود.
در بررسی 9 مورد تاییدشده عفونت فضای پارونا، در 7 مورد شست و در 2 مورد انگشت کوچک نقطه شروع بود. بیماران بطور میانگین 2 بار و در بازه 1 تا 5 بار برای شستشو به اتاق عمل رفتند و میانگین مدت بستری 6 روز بود.
در همین بیماران، علاوه بر حساسیت ساعد، بیحسی و گزگز انگشتان به علت فشار حاد روی عصب مدین هم دیده شد. پس اگر در جریان عفونت انگشت، ساعد هم دردناک شود یا انگشتان بیحس شوند، باید به درگیری فضای پارونا شک کرد.
دیر مراجعه کردن، خطرناکترین بخش این بیماری است. در جمع بندی مطالعات عفونت حاد دست در کشورهای با درآمد کم و متوسط، خطر قطع عضو 26.1 درصد گزارش شد، در بیمارانی که بطور میانگین 11.8 روز دیر مراجعه کرده بودند. یعنی قطع انگشت نتیجه خود بیماری نیست، نتیجه دیر رسیدن به درمان است.
درمان تنوسینوویت چرکی چیست
تنوسینوویت یا التهاب غلاف اطراف تاندون های فلکسور انگشتان دست میتواند به علت عوامل میکروبی ایجاد شود.
درمان این بیماری از اورژانس های ارتوپدی است و در بیشتر موارد نیاز به جراحی دارد. البته در بیمارانی که ظرف 48 ساعت پس از یک آسیب نافذ دست مراجعه میکنند و علائم کاناول در آنها کمتر بارز است، درمان بدون جراحی و فقط با آنتی بیوتیک هم قابل بررسی است.
مهمترین اقدامات درمانی برای معالجه این بیماری عبارتند از
- بیحرکت کردن انگشتان دست با استفاده از آتل و اسپلینت
- بالا نگه داشتن دست بالاتر از سطح قلب برای کاهش تورم
- استفاده از آنتی بیوتیک
- استفاده از داروهای مسکن
- عمل جراحی
عمل جراحی معمولا در موارد زیر انجام میشود
- بیماری بیش از 48 ساعت طول داشته است
- با وجود مصرف 24 ساعت آنتی بیوتیک بهبودی در وضعیت بیمار ایجاد نشده است
- در هنگام مستقیم کردن انگشت درد بیشتر میشود
آیا هر مورد عفونت غلاف تاندون جراحی میخواهد
شروع زودهنگام آنتی بیوتیک همان اقدامی است که بیشترین ارتباط را با نتیجه خوب دارد. به همین دلیل آنتی بیوتیک تجربی باید بلافاصله و پیش از آماده شدن جواب کشت شروع شود. در بیماران دیابتی و کسانی که بیماری عروقی دارند خطر نتیجه بد بالاتر است و این بیماران باید سریعتر بررسی شوند.
در یک بررسی روی 54 بیمار مبتلا به این عفونت، 46 نفر فقط با آنتی بیوتیک وریدی و بدون جراحی درمان شدند. 14 نفر از آنها پیش از مراجعه آنتی بیوتیک خوراکی خورده بودند و بهتر نشده بودند، نشانگرهای التهابی خون در 82.2 درصد بیماران بالا بود و میانگین مدت بستری 4.7 روز بود.
نتیجه این گروه هم امیدوارکننده بود. در پیگیری درازمدت، خم شدن نهایی انگشت در حدود دو سوم بیماران کامل یا با محدودیت خیلی کم بود و فقط سه نفر در نهایت جراحی شدند. البته این روش فقط در موارد بدون عارضه و زیر نظر متخصص دست قابل انجام است و به معنی صبر کردن در خانه نیست.
پس از شستشوی جراحی، شروع زودهنگام حرکت انگشت زیر نظر فیزیوتراپ ضروری است. مهمترین عارضه درازمدت این بیماری خود عفونت نیست، بلکه چسبندگی تاندون و خشکی انگشت است.
عوارض تنوسینوویت چرکی انگشت چیست
در صورتیکه عفونت غلاف تاندون کف دست به درستی درمان نشود ممکن است مشکلات زیر برای بیمار بوجود آید
♦ ممکن است عفونت به خود تاندون فلکسور منتقل شده و موجب نکروز و از بین رفتن آن شود و یا ممکن است بر اثر تورم داخل غلاف تاندونی فشار داخل غلاف آنقدر بالا رود که جریان خون تاندون را متوقف کرده و موجب نکروز و مرگ تاندون شود
♦ ممکن است تاندون فلکسور به غلاف تاندون بچسبد و در نتیجه حرکات تاندون در داخل غلاف از بین برود که نتیجه آن حرکت نکردن انگشت است
♦ انتشار عفونت به پوست و یا استخوان میتواند موجب عفونت این بافتها شود
ارقام نتیجه درمان این بیماری صادقانه اند. بین 10 تا 25 درصد بیماران دامنه حرکتی فعال کامل خود را به دست نمی آورند، و نرخ کل عوارض حتی با درمان سریع و صرفنظر از اینکه کدام روش درمانی به کار رود تا 38 درصد هم گزارش شده است.
به همین دلیل حتی بیماران کاملا سالم هم باید انتظار مقداری خشکی باقیمانده انگشت را بعد از این عفونت داشته باشند. بیمارانی که بیماری زمینه ای دارند یا دیر و با عفونت پیشرفته مراجعه میکنند نتیجه بدتری میگیرند، از جمله خشکی شدید انگشت یا حتی قطع انگشت.
انواع دیگر عفونت دست در این مقاله ها بررسی شده اند:
- سلولیت یا عفونت سطحی پوست دست
- پارونیشیا یا عفونت چین کناری ناخن
- فلون یا آبسه پالپ نوک انگشت
- عفونت فضاهای عمقی کف دست
سوالات متداول
منابع:
- Pyogenic Flexor Tenosynovitis – StatPearls
- Differentiation Between Pyogenic Flexor Tenosynovitis and Other Finger Infections – Hand (New York)
- Flexor Tenosynovitis – Orthopedic Clinics of North America
- Space of Parona infections: experience in management and outcomes in a regional hand centre – Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery
- Management and outcomes of acute hand and wrist infections in low- and middle-income countries – Bone and Joint Open
- Conservative treatment for pyogenic flexor tenosynovitis: a single institution experience – Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery
- Pyogenic Flexor Tenosynovitis: Evaluation and Treatment Strategies – Journal of Hand and Microsurgery
- Flexor tendon sheath infections of the hand – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، متخصص ارتوپدی، جراح استخوان و مفاصل
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها