اسپوندیلیت انکیلوزان بیماری روماتیسمی است که عمدتاً ستون مهره را درگیر کرده و باعث چسبیدن مهرهها و محدودیت حرکتی میشود، اما در حدود یکچهارم تا یکسوم بیماران، مفصل ران هم درگیر میشود، بهخصوص اگر بیماری در سنین پایین شروع شده یا مدت ابتلا طولانی باشد.
التهاب مفصل ران باعث درد، خشکی و محدودیت حرکتی در ناحیهی کشالهی ران میشود که باید از درد مفصل ساکروایلیاک (که در پشت لگن احساس میشود) افتراق داده شود.
در موارد خفیف، درد با داروهای ضدالتهاب کنترل میشود، اما در تخریب شدید مفصل، جراحی تعویض مفصل ران لازم است و میتواند درد را از بین ببرد و حرکت مفصل را بهبود دهد.
قبل از جراحی، بیمار باید داروهای مصرفی خود (بهخصوص داروهای تعدیلکنندهی سیستم ایمنی که خطر عفونت را افزایش میدهند) را به جراح اطلاع دهد.
درگیری ستون مهرهی کمری و گردنی در این بیماران میتواند انجام بیحسی نخاعی یا لولهگذاری تنفسی حین بیهوشی را با مشکل مواجه کند، و محدودیت حرکتی مفاصل هم میتواند بازپروری بعد از جراحی را سختتر کرده و خطر دررفتگی مفصل مصنوعی را افزایش دهد.
مشکلات تنفسی ناشی از درگیری قفسهی سینه هم باید قبل از جراحی مورد توجه قرار گیرد.
در فیلم زیر کلیاتی از جراحی تعویض مفصل را میبینیم.
درگیری مفصل لگن در بیمار مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان
اسپوندیلیت انکیلوزان نوعی بیماری روماتیسمی است که بیشتر ستون مهره را گرفتار میکند. این بیماری موجب چسبیدن مهره ها به هم و بدنبال آن محدودیت حرکتی در ستون فقرات میشود.
با این حال در اسپوندیلیت انکیلوزان ممکن است مفاصلی مانند مفصل ران، زانو و یا شانه هم گرفتار شوند.
گرفتاری مفصل لگن و ران در این بیماری معمولا بصورت احساس درد و خشکی و محدودیت حرکتی در آن است. این علائم به علت التهاب مغز استخوان مفصل و بدنبال آن التهاب مفصل و از بین رفتن غضروف مفصلی ایجاد میشود.
درگیری و تخریب مفصل ران در حدود یک چهارم تا یک سوم مبتلایان به اسپوندیلیت انکیلوزان وجود دارد. هر چه بیماری در سنین پایینتری شروع شده باشد احتمال آسیب رسیدن مفصل ران بیشتر میشود.
این وابستگی به مدت ابتلا را میتوان با عدد نشان داد. در بررسی شیوع و ویژگیهای درگیری مفصل ران در بیماران اسپوندیلوآرتریت یک درمانگاه روماتولوژی، درگیری مفصل ران در مردان بعد از 10 سال ابتلا در حدود 18.6 درصد، بعد از 20 سال در 48.8 درصد و بعد از 30 سال در 58.8 درصد دیده شده است.
درگیری مفصل ران همچنین ارتباط مستقیمی با مدت ابتلا به بیماری دارد.
البته درد در ناحیه لگن یک فرد مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان فقط به علت التهاب و تخریب مفصل ران ایجاد نمیشود. التهاب و تخریب مفاصل ساکروایلیاک در قسمت پشتی لگن هم از مشکلات این بیماران است.
با این حال درد مفصل ساکروایلیاک معمولا در پشت لگن و پشت باسن احساس میشود در حالیکه درد مفصل ران معمولا در ناحیه کشاله ران است.
در هر بیمار مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان که دچار درد در هر قسمتی از لگن است باید بررسی کاملی صورت گیرد تا منشا درد مشخص گردد. این بررسی معمولا شامل معاینه و تصویربرداری هایی مانند رادیوگرافی ساده است.
اسپوندیلیت انکیلوزان تنها بیماری روماتیسمی نیست که مفصل ران را درگیر میکند. مقایسه آن با سایر انواع در مقاله روماتیسم مفصل ران و لگن آمده است.
کنترل درد در بیمار مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان
در بسیاری از بیماران مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان که منشا درد در لگن آنها التهاب مفصل ران است میتوان درد را با استفاده از داروهای ضد التهابی کنترل کرد.
جایگاه این داروها در درمان هم مشخص است. در توصیههای بینالمللی سال 2022 برای اداره اسپوندیلوآرتریت داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی بهعنوان انتخاب دارویی خط اول معرفی شدهاند و درمان غیردارویی در کنار آنها یکی از پنج توصیه نخست است.
با این حال شدت درد در تعدادی از بیماران زیاد بوده و با دارو قابل کنترل نیست. اینها معمولا دسته ای از بیماران هستند که شدت تخریب مفصل ران در آنها شدید است.
برای کنترل درد این بیماران معمولا نیاز به عمل جراحی تعویض مفصل ران وجود دارد. بعد از انجام این جراحی درد بیمار از بین رفته و حرکات مفصل ران تا حدود زیادی بهبود پیدا میکند.
نکات مهم در تعویض مفصل مبتلایان به اسپوندیلیت انکیلوزان
بیماران مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان معمولا تحت نظر متخصص روماتولوژی بوده و از داروهای خاصی استفاده میکنند.
بیمار باید قبل از جراحی تعویض مفصل لگن نوع داروهای مصرفی خود رابه پزشک جراح اطلاع دهد. ممکن است لازم شود تا در نحوه مصرف بعضی از این داروها قبل از جراحی تغییراتی داده شود.
بخصوص بعضی داروهایی که موجب تغییر در کارکرد سیستم ایمنی هستند ممکن است بر توان بدن برای مقابله با میکروب ها تاثیر بگذارد.
ادامه مصرف این داروها در حین جراحی ممکن است احتمال بروز عفونت محل جراحی را افزایش دهد. پس قبل از جراحی باید مصرف تعدادی از این داروها قطع شوند.
زمانبندی قطع این داروها هم دلخواه نیست. راهنمای مشترک سال 2022 کالج روماتولوژی آمریکا و انجمن جراحان لگن و زانو برای اداره داروهای ضدروماتیسمی در دوره جراحی تعویض مفصل توصیه میکند تمام داروهای بیولوژیک قبل از جراحی قطع شوند و عمل درست پیش از موعد دوز بعدی برنامهریزی شود، یعنی در فاصلهای که سطح دارو در بدن کمترین مقدار را دارد.
بیمار مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان ممکن است مشکلاتی در ستون مهره کمری داشته باشد که انجام بیحسی کمری یا رژیونال در حین جراحی تعویض مفصل را با مشکل روبرو کند.
همچنین ممکن است مشکلاتی در ستون مهره گردنی بیمار وجود داشته باشد که در روند گذاشتن لوله تنفسی در نای در حین بیهوشی عمومی مشکل ایجاد کند. پس درگیری ستون مهره در این بیماران قبل از انجام جراحی باید به دقت بررسی شود.
محدودیت حرکتی در مفاصل ستون مهره و مفصل ساکروایلیاک در این بیماران ممکن است در بازپروری آنها بعد از جراحی مشکلاتی را ایجاد کند و احتمال بروز دررفتگی مفصل مصنوعی را قدری افزایش دهد.
مقدار این افزایش خطر اندازهگیری شده است. در پژوهشی که میزان دررفتگی را در 2792 بیمار مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان با 5582 بیمار بدون این بیماری مقایسه کرد، میزان دررفتگی در گروه بیماران 3.4 درصد و در گروه شاهد 2.5 درصد بود، یعنی نسبت شانس 1.40، و این تفاوت در بیماران بالای 70 سال بیشتر هم میشد.
همین موضوع بر نحوه کار گذاشتن کاسه مفصل مصنوعی اثر میگذارد. در مروری که تعویض مفصل را در مفاصل ران جوشخورده همراه با خشکی ستون مهره بررسی کرده است آمده است که اگر تغییر شیب ساکروم بین حالت نشسته و ایستاده کمتر از 10 درجه باشد جراح باید آنتیورژن کاسه استابولوم را کمتر بگیرد تا خطر برخورد خلفی و دررفتگی قدامی کاهش پیدا کند.
یکی از مشکلات بیماران مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان درگیری قفسه صدری و بروز مشکلات تنفسی است. بنابر این پزشک جراح لگن باید قبل از اقدام به جراحی تعویض مفصل به این مشکلات توجه بیشتری کرده و حمایت کافی را از سیستم تنفسی بیمار به عمل آورد.
استخوانسازی نابجا بعد از تعویض مفصل ران در اسپوندیلیت انکیلوزان
یکی از مسائلی که در تعویض مفصل ران مبتلایان به اسپوندیلیت انکیلوزان بیش از بیماران دیگر مطرح میشود، تشکیل استخوان اضافه در بافت نرم اطراف مفصل مصنوعی است. به این پدیده استخوانسازی نابجا گفته میشود و اهمیت آن در این بیماران بیشتر است، چون همان محدودیت حرکتی که با جراحی برطرف شده میتواند دوباره برگردد.
استخوانسازی نابجا مخصوص این بیماری نیست و بعد از تعویض مفصل ران به طور کلی هم دیده میشود. یک مطالعه که شیوع، عوامل خطر و راههای پیشگیری از استخوانسازی نابجا بعد از تعویض مفصل ران را جمعبندی کرده است فراوانی آن را بسته به گروه بیماران بین 15 تا 90 درصد و میانگین آن را حدود 30 درصد گزارش کرده است.
در خود مبتلایان به اسپوندیلیت انکیلوزان، اعداد گزارششده در سریهای جراحی پایینتر است. در پژوهشی که عوامل خطر استخوانسازی نابجا را در 47 مفصل ران مبتلا به این بیماری بررسی کرد میزان بروز 14.9 درصد بود و جنس مؤنث، جوشخوردگی مفصل ران پیش از جراحی، سابقه استخوانسازی نابجا در جراحی قبلی، بالا بودن ESR و CRP پیش از عمل و طولانی شدن مدت جراحی با افزایش آن همراه بودند.
در مطالعهای روی 31 مفصل ران کاملاً جوشخورده در بیماران جوان و میانسال هم استخوانسازی نابجا در 4 مفصل، یعنی 12.9 درصد، و همگی در درجه 2 طبقهبندی بروکر دیده شد.
برای پیشگیری دو راه شناختهشده وجود دارد: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و پرتودرمانی تکدوز. در همان مرور آمده است که ایندومتاسین با دوز 25 میلیگرم سه بار در روز به مدت 6 هفته اجازه نداده هیچ استخوانسازی نابجایی بالاتر از درجه 1 بروکر شکل بگیرد، و رایجترین برنامه پرتودرمانی یک دوز 7 گری بعد از جراحی است که انتظار میرود شیوع را زیر 10 درصد نگه دارد.
با این حال پرتودرمانی برای همه بیماران لازم نیست. در مطالعهای که 129 مفصل ران مبتلایان به این بیماری را با و بدون پرتودرمانی بعد از عمل مقایسه کرد، 53 مفصل هیچ پیشگیریای دریافت نکردند و 76 مفصل یک دوز 500 سانتیگری پرتو گرفتند، و بعد از حداقل 12 ماه پیگیری تفاوت معناداری در تشکیل استخوانسازی نابجا بین دو گروه دیده نشد. یعنی تصمیم درباره پیشگیری باید بر پایه عوامل خطر همان بیمار گرفته شود و نه به شکل روتین برای همه.
نتیجه جراحی و دوام مفصل مصنوعی در اسپوندیلیت انکیلوزان
سؤالی که تقریباً همه مبتلایان به اسپوندیلیت انکیلوزان قبل از تصمیم به جراحی میپرسند این است که مفصل مصنوعی چند سال دوام میآورد. این سؤال در این بیماری اهمیت بیشتری دارد، چون این بیماران معمولاً در سنین پایینتری جراحی میشوند و مفصل مصنوعی باید سالهای بیشتری کار کند.
تفاوت سنی کم نیست. در مطالعهای جمعیتی روی نزدیک به 2.8 میلیون مورد تعویض مفصل ران میانگین سن بیماران 65.98 سال گزارش شده است، در حالی که در بزرگترین سری بلندمدت تعویض مفصل ران در مبتلایان به اسپوندیلیت انکیلوزان میانگین سن 49 سال بوده است.
اعداد بلندمدت این سری دلگرمکننده است. در بررسی 309 مفصل ران در 219 بیمار مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان با میانگین پیگیری 16 سال، احتمال نیاز به هر نوع جراحی مجدد 2.3 درصد در 5 سال و 17.5 درصد در 20 سال بود.
شایعترین علل جراحی مجدد شل شدن غیرعفونی پروتز با 41 درصد، سایش پلیاتیلن و استئولیز با 30 درصد و شکستگی جزء رانی با 8 درصد بودند.
در همین مطالعه درگیری مفصل ران در 40 درصد مبتلایان به این بیماری گزارش شده و احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی در 20 سال فقط 2.9 درصد بوده است. نمره عملکرد مفصل ران هم به طور میانگین از 51 پیش از جراحی به 76 بعد از آن رسیده است.
نکتهای که در تصمیمگیری باید در نظر گرفت این است که در همین سری، سن پایینتر با افزایش خطر جراحی مجدد همراه بود، با نسبت خطر 1.3. پس هرچه بیمار جوانتر باشد، انتخاب نوع پروتز و جنس سطوح ساینده اهمیت بیشتری پیدا میکند.
بازتوانی و زندگی بعد از تعویض مفصل ران در اسپوندیلیت انکیلوزان
دوره بعد از جراحی در بیمار مبتلا به اسپوندیلیت انکیلوزان با یک بیمار آرتروزی معمولی فرق دارد. مفصل ران باز شده است، ولی ستون مهره همچنان خشک باقی میماند و همین موضوع هم مقدار حرکتی که بیمار به دست میآورد و هم نکات ایمنی بعد از جراحی را تغییر میدهد.
مقدار حرکتی که برمیگردد، حتی در مفاصل کاملاً جوشخورده، چشمگیر است. در مطالعهای روی 31 مفصل ران جوشخورده در بیماران با میانگین سن 31.5 سال نمره عملکرد مفصل ران از 19 پیش از جراحی به 87.1 در آخرین پیگیری رسید، مجموع دامنه حرکتی غیرفعال مفصل به 215 درجه و خم شدن غیرفعال ران به 90.8 درجه رسید.
ورزش برای این بیماران فقط بخشی از دوره نقاهت نیست، بلکه بخشی از درمان خود بیماری است و بعد از جراحی هم باید ادامه پیدا کند. در توصیههای بهروزشده سال 2022 برای مدیریت اسپوندیلوآرتریت ورزش سنگبنای درمان معرفی شده و فیزیوتراپی بهصورت برنامه فردی، بهویژه برای بیمارانی که به تنهایی ورزش نمیکنند، توصیه شده است.
برنامه حرکتی بعد از جراحی و نکات مراقبتی این دوره همان چیزی است که در فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل ران و مراقبت های بعد از جراحی تعویض مفصل ران به تفصیل آمده است، با این تفاوت که در مبتلایان به اسپوندیلیت انکیلوزان به علت خشکی ستون مهره، رعایت محدودیتهای وضعیتی در هفتههای اول اهمیت بیشتری دارد.
سوالات متداول
منابع:
- Ankylosing spondylitis in patients undergoing total hip arthroplasty increases the risk of medical and implant-related complications: a case control analysis — Hip International
- Bilateral total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis: a systematic review — EFORT Open Reviews
- Postoperative complications rates and outcomes following total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis: A systematic review — Journal of Orthopaedics
- Assessment of the Prevalence and Characteristics of Hip Involvement in Spondyloarthritis: Results From a Rheumatology Outpatient Center — Cureus
- ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update — Annals of the Rheumatic Diseases
- 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty — Arthritis Care & Research
- Increased dislocation rates following total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis — Hip International
- Total hip arthroplasty in fused hips with spine stiffness in ankylosing spondylitis — World Journal of Orthopedics
- Heterotopic Ossification: A Challenging Complication of Total Hip Arthroplasty: Risk Factors, Diagnosis, Prophylaxis, and Treatment — BioMed Research International
- Risk Factors of Heterotopic Ossification Following Total Hip Arthroplasty in Patients With Ankylosing Spondylitis — The Journal of Arthroplasty
- Total Hip Arthroplasty for Patients Who Have Ankylosing Spondylitis: Is Postoperative Irradiation Required for Prophylaxis of Heterotopic Ossification? — The Journal of Arthroplasty
- The effects of total hip arthroplasty in treating hip bony fusion in young and middle-aged patients with ankylosing spondylitis — Journal of Orthopaedic Surgery and Research
- Epidemiology of total hip arthroplasty: demographics, comorbidities and outcomes — Arthroplasty
- Primary Total Hip Arthroplasty in Patients With Ankylosing Spondylitis — The Journal of Arthroplasty
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبهی اطلاعرسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیهی پزشک معالج نیست.
دیدگاه خود را بنویسید