فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل ران و ورزش‌های بعد از عمل

بعد از جراحی تعویض مفصل لگن، نقش فیزیوتراپی برخلاف تصور رایج بیشتر آموزشی است تا درمانی مستمر.

فیزیوتراپی برای کاهش درد در این دوره عملی نیست، چون داروهای مسکن معمولاً درد را به‌خوبی کنترل می‌کنند و وجود زخم جراحی و وابستگی بیمار به واکر یا عصا هم استفاده از دستگاه‌های کاهش‌درد و رفت‌وآمد مکرر به کلینیک را دشوار می‌کند.

برخلاف تعویض مفصل زانو، در تعویض مفصل لگن خطر محدودیت دامنه‌ی حرکتی وجود ندارد، چون راه‌رفتن و نشستن طبیعی به‌خودی‌خود مفصل ران را در جهات لازم حرکت می‌دهد، پس نیازی به فیزیوتراپی برای این هدف نیست.

برای تقویت عضلات هم، این خودِ بیمار است که باید نرمش‌ها را به‌طور مکرر انجام دهد. نقش فیزیوتراپ فقط آموزش این حرکات است، نه انجام‌دادن آن‌ها به‌جای بیمار.

مهم‌ترین کار واقعی فیزیوتراپ، آموزش روش درست راه‌رفتن با واکر یا عصا و روش درست نشستن در همان روزهای اول بستری در بیمارستان است.

به همین دلایل، بعد از مرخص‌شدن از بیمارستان، نیازی به مراجعه‌ی مکرر به فیزیوتراپی نیست، مگر اینکه بیمار آموزش‌ها را فراموش کند و نیاز به یادآوری داشته باشد.

وقتی اسم ارتوپدی و یا عمل جراحی استخوان به میان میاید در ذهن خیلی ها بلافاصله فیزیوتراپی هم نقش میبندد. شاید به این علت که فیزیوتراپی یکی از روش های معمول در درمان مشکلات سیستم حرکتی است.

خیلی از بیمارانی که نیاز به جراحی تعویض مفصل لگن پیدا میکنند میپرسند که آیا انجام فیزیوتراپی بعد از آن لازم است.

بعد از انجام هر جراحی، بیمار یک دوران نقاهت و بازپروری را میگذراند که در آن مدت آماده میشود تا به کار و زندگی روزمره برگردد. در بسیاری از جراحی های ارتوپدی فیزیوتراپی نقش مهمی در بازپروری بیمار دارد ولی چرا و چگونه. فیزیوتراپی چه کار میکند. اگر این را خوب متوجه شویم میتوانیم بهتر به سوال اصلی مقاله پاسخ دهیم.

فیزیوتراپی دو کار عمده را انجام میدهد. کاهش درد اندام و کمک های حرکتی به بیمار.

کاهش درد اندام

اگر یک بار به کلینیک های فیزیوتراپی رفته باشید متوجه میشوید که فیزیوتراپ از دستگاه هایی استفاده میکند. کارکرد غالب این دستگاه ها کاهش درد اندام است. یعنی هرکدام از آنها با روش های مختلف سعی در کاهش درد میکنند.

بسیاری از این دستگاه ها را نمیتوان در یکی دو هفته اول بعد از جراحی بکار برد چون زخم محل جراحی اجازه آن را نمیدهد.

بعد از جراحی تعویض مفصل ران درد ناحیه لگن که قبلا در مفصل خراب شده بود بلافاصله بعد از جراحی از بین میرود ولی درد محل جراحی ممکن است تا مدتی باقی بماند.

بسته به بیمار این مدت ممکن است چند روز و یا چند هفته باشد ولی بطور متوسط یکی دو هفته است. در این یکی دو هفته پزشک از داروهای مسکن برای کاهش درد استفاده میکند که در غالب افراد کاملا موثر است.

استفاده از فیزیوتراپی برای کاهش درد در دوران بعد از جراحی به علل زیر عملی نیست.

• انتقال مکرر بیمار از منزل به فیزیوتراپی در یکی دو هفته اول بعد از جراحی به علت اینکه بیمار هنوز برای راه رفتن بعد از عمل به کمک واکر یا عصا وابسته است مشکل است
• وجود زخم جراحی مانع استفاده از بسیاری از دستگاه های کاهنده درد میشود

داروهای مسکن که بعد از جراحی تجویز میشوند معمولا درد بعد از جراحی را به اندازه کافی کاهش میدهند. بنابراین انجام فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل فقط به منظور کاهش درد در این مدت معمولا کمک کننده نیست و انجام نمیشود.

امروزه کنترل درد پس از این جراحی بخشی از یک مجموعه است و نه یک اقدام منفرد.

مروری بر پروتکل‌های بهبود سریع پس از جراحی در تعویض مفصل گزارش می‌کند که این پروتکل‌ها، شامل استفاده از چند مسکن‌ و شروع زودهنگام حرکت، مدت بستری را 1 تا 3 روز کوتاه می‌کنند بدون آنکه میزان بستری مجدد یا عوارض افزایش یابد.

کمک حرکتی

کمک دیگری که فیزیوتراپی به بیماران انجام میدهد چیزی است که اصولا نام فیزیوتراپی از آن گرفته شده است. در زبان انگلیسی به فیزیوتراپی Physical Therapy یا درمان فیزیکی میگویند بدین معنا که فیزیوتراپ به حرکات بدن بیمار کمک کرده و آن را تسهیل میکند. مهمترین کاری که فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل انجام میدهد همین کمک حرکتی به بیمار است.

کمک حرکتی فیزیوتراپی به بیماران کلا از چند طریق صورت میگیرد که در زیر توضیح میدهم.

کمک به افزایش دامنه حرکتی مفصل

فیزیوتراپ میتواند با حرکت دادن اندام های بیمار موجب شود تا دامنه حرکتی مفاصل بهتر شود. بدنبال بعضی از اعمال جراحی در اندام ها احتمال کاهش دامنه حرکتی مفاصل آن اندام وجود دارد.

بطور مثال بعد از اعمال جراحی به منظور جااندازی و فیکس کردن شکستگی ها ممکن است حرکت مفاصل نزدیک به محل شکستگی محدود شود. بدین منظور فیزیوتراپ بعد از این جراحی ها مفاصل نزدیک به شکستگی را بطور مرتب حرکت میدهد تا مانع از بروز این محدودیت حرکتی شود.

در اعمال جراحی تعویض مفصل زانو خطر محدودیت حرکت زانو بعد از جراحی وجود دارد. به همین منظور جلسات فیزیوتراپی بعد از این جراحی ها انجام میشود.

با این حال این خطر در جراحی های تعویض مفصل در ناحیه لگن وجود ندارد. نشستن و راه رفتن بیمار بصورت خودکار مفصل ران را بطوری در جهات لازم حرکت میدهد که محدودیت حرکتی در آن ایجاد نمیشود. البته این به آن معنا نیست که دامنه حرکتی بلافاصله به حالت طبیعی برمی‌گردد.

متاآنالیز 74 مطالعه روی 2477 بیمار که تغییرات بیومکانیکی راه رفتن را بررسی کرد نشان داد دامنه حرکتی مفصل ران حتی 12 ماه پس از عمل هم از افراد سالم کمتر است، اما این کاستی با راه رفتن و فعالیت روزمره بهبود می‌یابد و نه با جلسات کششی در فیزیوتراپی.

بنابراین بعد از جراحی های تعویض مفصل لگن نیازی به انجام فیزیوتراپی برای کمک به افزایش دامنه حرکتی مفصل ران وجود ندارد.

کمک به افزایش قدرت عضلات اندام

یکی دیگر از کاربردهای فیزیوتراپی به منظور درمان فیزیکی کمک به افزایش قدرت عضلات اندام است. همیشه افزایش قدرت عضلات اندام میتواند به آن کمک کند و بعد از بسیاری از اعمال جراحی فیزیوتراپ ها کمک میکنند تا عضلات اندام تقویت شوند.

با این حال توجه به این نکته ضروری است که برای قوی شدن عضلات اندام این خود بیمار است که باید اندام و مفاصل آن را حرکت دهد و حرکت دادن اندام به توسط فیزیوتراپ آن را قوی نمیکند.

در اینجا وظیفه فیزیوتراپ آموزش حرکات نرمش طبی به بیمار است. بیمار پس از یادگرفتن این حرکات خودش باید آنها را بطور مکرر انجام دهد.

معمولا بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل لگن همکاران فیزیوتراپی بیمار را یکی دو بار در بیمارستان ملاقات میکنند. در این جلسات روش انجام نرمش ها به بیمار آموزش داده میشود و پس از آن این خود بیمار است که باید نرمش ها را انجام داده و آنها را تا ماه ها بعد از جراحی ادامه دهد.

پس فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل از نظر افزایش قدرت عضلات بیشتر معطوف به آموزش بیمار است. این آموزش ها موجب تقویت عضلات بدن شده و فرد را آماده شرکت در فعالیت های ورزشی بعد از تعویض مفصل میکنند.

بنابراین بعد از مرخص شدن از بیمارستان نیازی به مراجعه مکرر بیمار به فیزیوتراپی وجود ندارد چه نرمش ها نه به توسط فیزیوتراپ بلکه باید به وسیله خود بیمار انجام شود.

این نتیجه‌گیری با شواهد هم‌خوان است. ارزیابی مبتنی بر شواهد سازمان فناوری سلامت انتاریو که 12 مطالعه را بررسی کرد گزارش کرد افزودن جلسات فیزیوتراپی به یک برنامه نرمشی که خود بیمار انجام میدهد، در 3 مطالعه با مجموع 360 بیمار، هیچ تفاوتی در پیامد ایجاد نکرد.

همچنین مرور 5 کارآزمایی تصادفی روی 234 بیمار درباره تمرینات پس از تعویض مفصل ران نشان داد خودِ تمرین قدرت عضلات دورکننده را 16 نیوتون‌متر و آهنگ گام را 20 گام در دقیقه بهتر می‌کند، و محل انجام تمرین تفاوت معناداری ایجاد نمی‌کند.

شرح کامل حرکات ورزشی لگن در مقاله نرمش و ورزش لگن و مفصل ران آمده است.

نرمش در منزل یا مراجعه به کلینیک فیزیوتراپی

پرسش رایج این است که آیا انجام نرمش‌ها در خانه به‌اندازه رفتن در فیزیوتراپی نتیجه می‌دهد. پاسخ شواهد موجود روشن است.

مرور 5 مطالعه روی 234 بیمار که تمرین در منزل را با تمرین در کلینیک مقایسه کرد نشان داد تمرین‌درمانی قدرت عضلات دورکننده را 16 نیوتون‌متر و سرعت راه رفتن را 6 متر در دقیقه افزایش می‌دهد، و بیشتر پیامدها بین برنامه خانگی و برنامه کلینیکی مشابه بودند.

ارزیابی سازمان فناوری سلامت انتاریو درباره توانبخشی پس از تعویض مفصل ران و زانو هم گزارش کرد که در 3 مطالعه با مجموع 360 بیمار، اضافه‌کردن جلسات تحت‌نظارت به یک برنامه نرمش خانگی هیچ تفاوتی در نتیجه ایجاد نکرد.

کدام نرمش‌ها را بیمار باید خودش انجام دهد

وقتی روشن شد که تقویت عضلات کار خود بیمار است، سوال بعدی این است که دقیقا چه حرکاتی و با چه تعدادی. فهرست زیر نرمش‌های پایه‌ای است که فیزیوتراپ معمولا در بیمارستان آموزش می‌دهد و بیمار باید در خانه ادامه دهد.

پمپ مچ پا، انقباض عضله چهارسر ران، انقباض عضلات باسن، سر دادن پاشنه روی تخت و دور کردن پا از خط وسط بدن، مجموعه‌ای هستند که راهنمای تمرین انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا برای روزهای اول توصیه می‌کند، هر کدام 10 تکرار و 3 تا 4 نوبت در روز. همین راهنما دوچرخه ثابت را از 10 تا 15 دقیقه دو بار در روز شروع می‌کند و طی 4 تا 6 هفته به 20 تا 30 دقیقه و 3 تا 4 نوبت در هفته می‌رساند.

مهم‌ترین گروه عضلانی عضلات دورکننده لگن است. متاآنالیز 19 مطالعه روی 875 بیمار که قدرت این عضلات را اندازه گرفت نشان داد قدرت عضلات دورکننده در 4 تا 6 ماه پس از عمل 20.2 درصد و در 9 تا 12 ماه 29.6 درصد نسبت به قبل از جراحی افزایش می‌یابد، ولی نسبت قدرت سمت عمل‌شده به سمت سالم حتی بعد از دو سال هم حدود 93.4 درصد است، یعنی نزدیک به 7 درصد کاستی باقی می‌ماند. این عدد نشان می‌دهد چرا ادامه‌دادن نرمش‌ها ماه‌ها بعد از جراحی لازم است.

معیار پیشرفت هم مشخص است. طبق همان راهنمای انجمن ارتوپدی، وقتی بیمار بتواند بیش از 10 دقیقه بایستد و راه برود، می‌تواند دو عصا را به یکی کاهش دهد.

آموزش حرکت اندام به بیمار

کمک دیگر فیزیوتراپی بعد از جراحی ها آموزش روش درست حرکت دادن اندام بعد از اعمال جراحی است. این جایی است که کار اصلی و مهم فیزیوتراپی بعد از عمل تعویض مفصل نمود پیدا میکند.

 بعد از جراحی های تعویض مفصل ران فیزیوتراپ بیمار را در بخش ملاقات کرده و روش راه رفتن به توسط واکر یا عصا و روش درست نشستن روی صندلی را به بیمار آموزش میدهد.

ارزش این آموزش اثبات شده است.

یک مطالعه روی 126 بیمار که شروع حرکت در روز جراحی را با فردای آن مقایسه کرد نشان داد گروهی که همان روز عمل با کمک فیزیوتراپ از تخت بلند شدند، به‌طور متوسط 7 ساعت زودتر آماده ترخیص بودند.

درباره تعداد و شدت نرمش‌ها هم راهنمای تمرین انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا برای تعویض مفصل ران توصیه می‌کند هر حرکت 10 بار با نگه‌داشتن 5 تا 10 ثانیه و 3 تا 4 نوبت در روز تکرار شود، و پیاده‌روی به‌تدریج از 5 تا 10 دقیقه در هر نوبت به 20 تا 30 دقیقه برسد.

بیمار باید تا مدتی این دستورات را بکار ببندد. بنابراین اینجا وظیفه فیزیوتراپ آموزش بیمار است و نیازی به مراجعه مکرر بیمار پس از جراحی به فیزیوتراپی نیست مگر اینکه بیمار آموزش ها را فراموش کند و نیاز به یادآوری داشته باشد.

از این صحبت ها میتوان نتیجه گرفت بعد از جراحی نیازی به مراجعه مکرر بیمار به فیزیوتراپی وجود ندارد. با این حال فیزیوتراپ بعد از جراحی کار مهمی دارد.

او در بخش بیمار را ملاقات میکند و روش انجام دادن نرمش های طبی و روش های درست راه رفتن و نشستن بعد از جراحی را یاد میدهد.

در صورتی که بیمار این آموزش ها را فراموش کند میتواند یکی دو بار از کمک این همکاران برای آموزش مجدد استفاده کند.

بقیه‌ی نکات مراقبتی هفته‌های اول، از نحوه نشستن و خوابیدن تا مراقبت از زخم، در مقاله مراقبت‌های بعد از تعویض مفصل لگن آمده است.

راه رفتن، واکر و عصا، و علت لنگش بعد از جراحی

بخشی از نگرانی بیماران این نیست که فیزیوتراپی چقدر لازم است، بلکه این است که چرا هنوز می‌لنگند. توضیح این موضوع کمک می‌کند تا انتظار درستی از روند بهبود شکل بگیرد.

علت اصلی لنگش پس از تعویض مفصل، ضعف عضلات دورکننده لگن است.

مطالعه‌ای روی 67 زن پس از تعویض مفصل ران که عوامل موثر بر باز شدن مفصل هنگام راه رفتن را بررسی کرد نشان داد قدرت عضلات دورکننده قوی‌ترین عامل موثر بر الگوی راه رفتن است، حتی بیشتر از درد مفصل و دامنه حرکتی.

توضیح کامل‌تر علت‌های دیگر را در مقاله علت باقی‌ماندن لنگش و درد بعد از عمل تعویض مفصل لگن آورده‌ایم.

درباره زمان کنار گذاشتن واکر و عصا هم عدد ثابتی وجود ندارد و به قدرت عضلات و تعادل بیمار بستگی دارد. روش درست استفاده از این وسایل را در مقاله راه رفتن بعد از عمل تعویض مفصل توضیح داده‌ایم.

نکته‌ای که کمتر به آن توجه می‌شود خطر زمین‌خوردن است.

پژوهشی که 108 بیمار را یک سال پس از تعویض مفصل ران ارزیابی کرد نشان داد 23.2 درصد آن‌ها در همان یک سال دست‌کم یک بار زمین خورده بودند و فقط 43.5 درصد اصلا آموزشی درباره پیشگیری از زمین‌خوردن دریافت کرده بودند. همین یک عدد نشان می‌دهد چرا آموزش راه رفتن، که مهم‌ترین کار فیزیوتراپ است، اهمیت دارد.

فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل لگن در چه زمانی و چند مرحله انجام می‌شود

بیماران معمولا می‌خواهند بدانند این روند چند هفته طول می‌کشد و در هر مقطع چه انتظاری باید داشته باشند. تقسیم‌بندی زیر یک چارچوب کلی است و پزشک معالج ممکن است بر اساس شرایط هر بیمار آن را تغییر دهد.

روز جراحی و روز بعد از آن. امروزه شروع حرکت در همان روز عمل استاندارد شده است.

در یک مطالعه بر روی 126 بیمار که زمان شروع حرکت را مقایسه کرد، بیمارانی که همان روز جراحی از تخت بلند شدند به‌طور متوسط پس از 63 ساعت آماده ترخیص بودند در برابر 70 ساعت در گروه فردای عمل، و در هر مقطع زمانی 1.8 برابر بیشتر احتمال داشت که ترخیص شده باشند.

هفته 1 تا 6. این دوره‌ای است که بیمار به واکر یا عصا وابسته است و نرمش‌های ساده را روزی چند نوبت انجام می‌دهد.

راهنمای تمرین انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا برای تعویض مفصل ران توصیه می‌کند نرمش‌های اولیه 10 تکرار با نگه‌داشتن 5 تا 10 ثانیه و 3 تا 4 نوبت در روز انجام شوند و پیاده‌روی از 5 تا 10 دقیقه در 3 تا 4 نوبت روزانه شروع شود.

هفته 6 تا 12. در این بازه بیشتر بیماران فعالیت‌های سبک روزمره را از سر می‌گیرند.

منبع آموزشی همین انجمن درباره جراحی تعویض مفصل ران بازگشت به بیشتر فعالیت‌های سبک روزانه را در 3 تا 6 هفته پس از جراحی توصیف می‌کند.

بعد از 3 ماه. بهبود راه رفتن تا مدت‌ها بعد ادامه دارد.

متاآنالیز 74 مطالعه روی 2477 بیمار که بازگشت الگوی راه رفتن را بررسی کرد نشان داد سرعت راه رفتن و طول گام در هفته 6 نسبت به قبل از عمل بهتر می‌شود، اما حتی در 12 ماه پس از جراحی هنوز از افراد سالم هم‌سن پایین‌تر است. این یعنی ادامه‌دادن نرمش‌ها بعد از سه ماه هم ارزش دارد.

حرکات ممنوع بعد از تعویض مفصل لگن چقدر سخت‌گیرانه است

یکی از چیزهایی که بیماران از فیزیوتراپ می‌شنوند فهرستی از حرکات ممنوع است. شواهد سال‌های اخیر نشان می‌دهد این محدودیت‌ها همیشه به اندازه‌ای که تصور می‌شود لازم نیستند.

متاآنالیز 9 مطالعه روی 8835 بیمار که محدودیت‌های حرکتی پس از جراحی با روش خلفی را بررسی کرد نشان داد میزان دررفتگی زودرس 1.2 درصد با محدودیت، در برابر 0.6 درصد بدون محدودیت بود، یعنی محدودیت‌ها دررفتگی را کم نکردند، و بازگشت به کار به‌طور متوسط 2.1 روز زودتر اتفاق افتاد.

متاآنالیز 3 مطالعه روی 1215 بیمار که برداشتن محدودیت‌ها را ارزیابی کرد هم نشان داد بیمارانی که محدودیت نداشتند واکر را 0.59 هفته و عصا را 0.58 هفته زودتر کنار گذاشتند و نمره عملکردی بهتری در هفته 6 و ماه 3 و ماه 12 داشتند.

مطالعه ای درباره وسایل کمکی و محدودیت‌های حرکتی پس از تعویض مفصل ران هم به این نتیجه رسید که کیفیت شواهد موجود بسیار پایین است و ثابت نشده این محدودیت‌ها از دررفتگی جلوگیری می‌کنند، در حالی که رضایت بیمار از سرعت بهبود در گروه بدون محدودیت بالاتر بود.

با این حال تصمیم درباره محدودیت‌ها به روش جراحی و پایداری مفصل در حین عمل بستگی دارد و باید از پزشک جراح پرسیده شود. علائم و عوامل خطر دررفتگی مفصل مصنوعی را در مقاله دررفتگی مفصل مصنوعی لگن بعد از تعویض مفصل توضیح داده‌ایم.

منابع:

• Unsupervised Home Exercises Versus Formal Physical Therapy After Primary Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review — Cureus
• Formal Physical Therapy Following Total Hip and Knee Arthroplasty Incurs Additional Cost Without Improving Outcomes — The Journal of Arthroplasty
• Comparison Between Total Hip and Knee Arthroplasty on Short-Term Performance-Based Outcomes and Factors Associated with the Improvement of Gait Function During Post-Acute Inpatient Rehabilitation — Journal of Clinical Medicine
• Day-of-Surgery Mobilization Reduces the Length of Stay After Elective Hip Arthroplasty — The Journal of Arthroplasty
• Total Hip Replacement Exercise Guide — OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Total Hip Replacement — OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Biomechanical Changes and Recovery of Gait Function After Total Hip Arthroplasty for Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis — Osteoarthritis and Cartilage
• Abductor Muscle Strength Deficit in Patients After Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis — The Journal of Arthroplasty
• Factors Associated with Restricted Hip Extension During Gait in Women After Total Hip Arthroplasty — Hip International
• Implementation of Falls Risk Evaluation at One-Year After Total Hip Arthroplasty: A Cross-Sectional Study — Archives of Physiotherapy
• Hip Precautions After Posterior-Approach Total Hip Arthroplasty Among Patients with Primary Hip Osteoarthritis Do Not Influence Early Recovery: A Systematic Review and Meta-Analysis — Acta Orthopaedica
• No Need for Hip Precautions After Total Hip Arthroplasty with Posterior Approach: A Systematic Review and Meta-Analysis — Medicine
• Assistive Devices, Hip Precautions, Environmental Modifications and Training to Prevent Dislocation and Improve Function After Hip Arthroplasty — Cochrane Database of Systematic Reviews
• Physiotherapist-Directed Rehabilitation Exercises in the Outpatient or Home Setting Improve Strength, Gait Speed and Cadence After Elective Total Hip Replacement: A Systematic Review — Journal of Physiotherapy
• Physiotherapy Rehabilitation After Total Knee or Hip Replacement: An Evidence-Based Analysis — Ontario Health Technology Assessment Series
• Enhanced Recovery After Surgery Pathways in Elective Total Joint Arthroplasty — Cureus