جراحی ریویژن یا تعویض مجدد مفصل لگن، عملی است که در آن تمام یا بخشی از مفصل مصنوعی قبلی خارج شده و با اجزای جدید جایگزین میشود.
مهمترین دلایل نیاز به این جراحی عبارتند از لقشدن مفصل، عفونت، شکستگی استخوان اطراف مفصل، ناپایداری یا دررفتگی و ساییدگی مفصل مصنوعی.
این جراحی از تعویض مفصل اولیه پیچیدهتر و پرخطرتر است، چون در واقع شامل دو عمل (خارجکردن مفصل قبلی و کارگذاشتن مفصل جدید) است، خونریزی بیشتری دارد و اغلب به پیوند استخوان نیاز پیدا میکند.
احتمال عوارضی مثل دررفتگی، عفونت و لقشدن مجدد در این جراحی حدود دو تا سه برابر جراحی اولیه است. با این حال، در صورت لزوم میتوان این جراحی را هر چند بار که نیاز باشد تکرار کرد،
هرچند هر بار بهدلیل ازدسترفتن تدریجی بافت استخوانی، اتصال مفصل جدید کمی دشوارتر میشود. یک جراح باتجربه معمولاً میتواند با استفاده از پیوند استخوان این مشکل را در جراحیهای بعدی هم مدیریت کند.
به همین دلیل، اولین جراحی تعویض مفصل لگن اهمیت زیادی دارد، چون اگر بهدرستی انجام شود، مفصل ممکن است تا سه چهار دهه کار کند و نیاز به جراحی مجدد را کاهش دهد.
هر ساله میلیون ها نفر در جهان صاحب مفصل مصنوعی میشوند. با این حال مانند هر عمل جراحی دیگر در درصد كمی از بیماران ممكن است بعد از جراحی مشكلاتی بروز كند.
بسیاری از این مشكلات با روش های غیر جراحی قابل كنترل و درمان هستند ولی پاره ای از آنها نیازمند انجام جراحی مجدد تعویض مفصل هستند.
در بعضی از این اعمال جراحی تمام یا قسمتی از مفصل مصنوعی لگن از بدن بیمار خارج شده و با جزء جدیدی جایگزین میشود. به این نوع از اعمال جراحی ریویژن Revision arthroplasty میگویند.
جراحی ریویژن عموما از جراحی تعویض مفصل لگن اولیه پیچیده تر بوده و انجام آن نیازمند دانش و تبحر خاص است. مفاصل مصنوعی كه در اعمال جراحی رویژن بكار میروند هم معمولا از مفاصل معمولی پیچیده تر، بزرگتر و گرانتر هستند.
علت نیاز به جراحی تعویض مجدد مفصل لگن چیست
دلایل متعددی وجود دارد که موجب میشوند مفصل مصنوعی بعد از مدتی خراب شده و نیاز به عمل مجدد تعویض داشته باشد. مهمترین این دلایل عبارتند از
- لق شدن و شل شدن مفصل
- عفونت مفصل مصنوعی
- شکستگی استخوان اطراف مفصل مصنوعی
- ناپایداری و دررفتگی مفصل مصنوعی
- ساییدگی در مفصل مصنوعی کار گذاشته شده در لگن
- شکستگی مفصل مصنوعی تعبیه شده در لگن
جزئیات کامل عفونت مفصل مصنوعی لگن و راههای تشخیص و درمان آن در مقاله جداگانهای آمده است.
طبق پژوهشی که نیاز به ریویژن را بر اساس سن بیمار در زمان عمل اولیه بررسی کرد، خطر مادامالعمر نیاز به ریویژن برای بیماری که در سن 46 تا 50 سالگی تحت عمل اولیه قرار میگیرد حدود 27.6 درصد است، در حالی که همین خطر برای بیمار 90 تا 95 ساله به حدود 1.1 درصد میرسد، یعنی هرچه عمل اولیه در سن پایینتری انجام شود احتمال نیاز به ریویژن در طول عمر بیشتر است.
طبق بررسی دادههای ملی آمریکا از سال 2012 تا 2018 روی بیش از 290 هزار جراحی ریویژن، سهم ناپایداری مفصل بهعنوان علت ریویژن از 17.7 درصد به 23 درصد و سهم شکستگی اطراف مفصل از 5.1 درصد به 12.8 درصد افزایش پیدا کرده، در حالی که سهم لقشدن ساده مفصل از 19.9 درصد به 16.4 درصد کاهش یافته است.
جراحی رویژن چگونه انجام میشود
در عمل جراحی مجدد تعویض مفصل مصنوعی یا ریویژن، پزشک جراح بعد از شکاف دادن پوست و کنار زدن بافت های عضلانی، مفصل مصنوعی قبلی را از بدن خارج میکند.
گاهی اوقات قسمت هایی از این مفصل خیلی محکم به استخوان بیمار چسبیده است و برای خارج کردن آنها از بدن نیاز به تکنیک و ابزار های خاصی وجود دارد.
در مواردی که در عمل جراحی اولیه از مفصل مصنوعی سیمانی استفاده شده است سیمان استخوانی هم باید از استخوان بیمار جدا شده و از بدن خارج شود.
گاهی اوقات برای خارج کردن قسمتی از مفصل مصنوعی یا سیمان استخوانی لازم است تا قسمتی از استخوان بیمار شکسته شود که باید مجددا به سر جای خود فیکس گردد.
در مواردی که استخوان بیمار تا حد زیادی از بین رفته باشد پزشک جراح ممکن است برای جایگزین کردن قسمت های از دست رفته از پیوند استخوان استفاده کند.
مفصل مصنوعی جایگزین، معمولا از انواع خاصی هستند و با مفصل اولیه تفاوت دارند.
دوره نقاهت بعد از جراحی ریویژن چه فرقی با عمل اولیه دارد
دوره نقاهت بعد از جراحی ریویژن معمولا از عمل اولیه تعویض مفصل طولانیتر و سختتر است، چون جراحی خودش پیچیدهتر است و بافتها و استخوان اطراف مفصل قبلا یکبار دستکاری شدهاند.
طبق بررسی همهگیرشناسی ریویژن مفصل لگن در آمریکا بین سالهای 2016 تا 2022 میانگین مدت بستری بعد از جراحی ریویژن 4.1 روز است، در حالی که همین عدد برای جراحی اولیه تعویض مفصل امروز حدود 1.1 روز است.
عوارض بعد از ریویژن هم شایعتر از عمل اولیهاند. طبق بررسی دادههای بیمه مدیکر روی 3555 بیمار ریویژن در برابر 64260 بیمار عمل اولیه، بعد از جراحی ریویژن 17.3 درصد بیماران دچار عفونت، 15.8 درصد نیاز به ریویژن دوباره، 11.1 درصد دچار لخته وریدی و 5.43 درصد دچار دررفتگی مفصل مصنوعی شدند.
با این حال خبر خوب این است که ریسک این عوارض رو به کاهش است. طبق همان بررسی همهگیرشناسی، بین سال 2016 تا 2022، سهم دررفتگی بهعنوان دلیل ریویژن از 22.5 درصد به 16.7 درصد و سهم عفونت از 14.8 درصد به 12.7 درصد کاهش پیدا کرده است، یعنی با پیشرفت تکنیک جراحی و مراقبتهای بعد از عمل، ریویژن هم ایمنتر شده است.
به همین دلیل بعد از جراحی ریویژن باید محدودیتهای حرکتی و برنامه فیزیوتراپی با دقت بیشتری نسبت به عمل اولیه رعایت شوند و بازگشت به فعالیتهای عادی معمولا کندتر از عمل اولیه است.
مشکلات احتمالی جراحی ریویژن چیست
عمل جراحی تعویض مجدد یک عمل جراحی بسیار بزرگ است. مشکل تر از عمل جراحی تعویض مفصل اولیه و با احتمال بیشتر در بروز عوارض.
بطور مثال در این عمل جراحی مجدد، خونریزی حین عمل بیش از عمل اولیه است. بسیاری از بیمارانی که نیاز به جراحی مجدد تعویض مفصل لگن پیدا میکنند نسبت به عمل قبلی خود مسن تر شده اند و بدن آنها سخت تر میتواند عمل دوم را تحمل کند.
عمل جراحی دوم در واقع دو عمل است. یکی خارج کردن مفصل مصنوعی اول و دیگری کارگذاشتن مفصل دوم.
در جراحی دوم استخوان اطراف مفصل مصنوعی تا حدی آسیب دیده و بنابراین اتصال مجدد مفصل مصنوعی به آن مشکل تر است.
در بسیاری اوقات نیاز میشود تا در عمل دوم از پیوند استخوان استفاده شود.
اگر استخوان خود بیمار تا حد زیادی از بین رفته باشد جراح مجبور است برای پر کردن قسمت از بین رفته از استخوانی که از فرد متوفی گرفته شده و با روش های خاصی ضد عفونی و آماده استفاده برای فرد دیگر شده استفاده کند.
گاهی اوقات در آوردن مفصل مصنوعی قبلی مشکل میشود و پزشک جراح مجبور میشود قسمت هایی از استخوان سالم بیمار را برش دهد تا بتواند تمام مفصل را خارج کند.
پزشک دربعضی مواقع مجبور میشود شکستگی های همراه را هم در استخوان های اطراف مفصل مصنوعی جااندازی و فیکس کند.
در عمل جراحی تعویض مجدد مفصل لگن معمولا از مفاصل مصنوعی خاصی استفاده میشود که پیچیده تر و گرانتر از مفصل مصنوعی اولیه هستند.
اعمال جراحی رویژن حتی وقتی در دست های یك جراح متبحر انجام میشوند عوارض احتمالی بیشتری نسبت به یك عمل جراحی اولیه خواهند داشت.
احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی، عفونت محل جراحی، لق شدن مفصل و بسیاری مشكلات دیگر در این جراحی ها حدود 3-2 برابر اعمال اولیه است.
در بخش «مشکلات احتمالی جراحی ریویژن چیست»، بعد از اشاره به دررفتگی:
علائم و درمان دررفتگی مفصل مصنوعی لگن در مقاله جداگانهای توضیح داده شده است.
بعد از انجام این اعمال جراحی ممكن است دوران بازپروری طولانی تر بوده و بیمار نیاز به مراقبت های بیشتری داشته باشد. همچنین ممكن است بیمار تا مدت بیشتری برای راه رفتن نیاز به استفاده از واكر یا عصای زیر بغل داشته باشد.
اگر مفصل مصنوعی که برای بار دوم کارگذاشته میشود بازهم بعد از گذشت مدتی دچار مشکل شود باز هم میتوان برای بار سوم و هر چند بار دیگر که نیاز باشد جراحی را تکرار کرد ولی هر بار که جراحی تکرار میشود معمولا جراح با وضعیت دشوارتری مواجه میشود.
چند بار میتوان جراحی تعویض مجدد را تکرار کرد
سوالی که برای بسیاری پیش میاید این است که خوب اگر من الان یک مفصل مصنوعی داشته باشم و بعد از مدتی مثلا بعد از بیست سال خراب شود و مجبور شوم آن را عوض کنم آیا میتوانم این کار را برای چند بار تکرار کنم. آیا میتوانم تا آخر عمرم هر بار که مفصل مصنوعی من خراب شد آن را به راحتی عوض کنم.
جواب این سوال تقریبا مثبت است. میتوان یک مفصل مصنوعی را به دفعات تعویض کرد ولی البته نه به راحتی. در هر جراحی بافت استخوانی مقداری از بین میرود و بنابراین اتصال مفصل به استخوان مشکل تر میشود.
البته این دشواری در جراحی همیشگی نیست. خیلی از اوقات یک جراح باتجربه میتواند در جراحی دوم استخوان های ضعیف شده را با پیوند استخوان تقویت کند به طوری که جراحی سوم تفاوت چندانی با جراحی دوم نداشته باشد.
پس جواب این سوال که چند بار میتوانم مفصل مصنوعی خود را تعویض کنم این است که هر چند بار که لازم باشد. به دفعات حتی میتوان جراحی مجدد را انجام داد. البته در صورت در اختیار بودن جراح خوب و تجهیرات خوب.
طبق مطالعهای که 749 جراحی ریویژن را با میانگین بیش از 13 سال پیگیری کرد، نرخ دررفتگی و عفونت با هر بار تکرار ریویژن بالاتر میرود. در ریویژن اول این نرخها 5.68 و 1.35 درصد، در ریویژن دوم 7.69 و 1.92 درصد، در ریویژن سوم 8.33 و 2.5 درصد و از ریویژن چهارم به بعد 27.45 و 7.84 درصد بوده است. یعنی ریویژن اول و دوم عوارض نزدیک به هم دارند ولی از ریویژن سوم به بعد ریسک بهطور محسوسی بالاتر میرود.
عمر مفصل مصنوعی لگن هم در تعداد دفعات ممکن ریویژن اثر دارد، چون هرچه مفصل مصنوعی بادوامتر باشد فاصله بین ریویژنها بیشتر و تعداد دفعات لازم در طول عمر بیمار کمتر خواهد بود.
توصیه کلی این است
اولین جراحی تعویض مفصل لگن مهمترین جراحی است. اگر این جراحی به درستی انجام شود مفصل ممکن است تا سه چهار دهه کار کند. پس برای اینکه حداکثر استفاده را از جراحی ببرید و عمر مفصل مصنوعی زیاد شود و نیاز به جراحی مکرر هم کم گردد باید بهترین کار در اولین کار انجام شود.
سوال دیگری که مطرح میشود این است که آیا شما میتوانید تصور کنید که چهار دهه دیگر چه تکنولوژی های بزرگی در اختیار بشر قرار خواهد گرفت؟ پاسخی که در مقاله بالا به سوال “چند بار میتواند تعویض مفصل کرد” داده شد با امکانات تکنولوژی فعلی است ولی امکانات بشر قطعا در همین حد باقی نمیماند.
زیاد بی ربط نخواهد بود اگر تصور کنیم میتوانیم بیست یا سی سال دیگر کل پا را با یک پای روباتیک که بسیار قویتر و سریعتر و کاراتر از پای خودمان است عوض کنیم یا شاید حتی با خوردن یک قرص یک پای طبیعی جدید به جای پای قبلی ایجاد شود.
سوالات متداول
منابع:
- A systematic review of the causes of failure of Revision Total Hip Arthroplasty — Journal of Orthopaedics
- Risk factors for revision of primary total hip arthroplasty: a systematic review — BMC Musculoskeletal Disorders
- Primary total hip arthroplasty failure: aseptic loosening remains the most common cause of revision — American Journal of Translational Research
- The lifetime risk of revision following total hip arthroplasty — The Bone and Joint Journal
- Instability Is the Most Common Indication for Revision Hip Arthroplasty in the United States: National Trends From 2012 to 2018 — Arthroplasty Today
- Dislocation and Infection After Revision Total Hip Arthroplasty: Comparison Between the First and Multiply Revised Total Hip Arthroplasty — The Journal of Arthroplasty
- Complications After Revision Total Hip Arthroplasty in the Medicare Population — The Journal of Arthroplasty
- The Epidemiology of the Revision Total Hip Arthroplasty in the United States From 2016 to 2022 — Arthroplasty Today
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبهی اطلاعرسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیهی پزشک معالج نیست.
دیدگاه خود را بنویسید