شکستگی ساب تروکانتریک استخوان ران در ناحیهای زیر تروکانتر کوچک (تا حدود پنج سانتیمتر پایینتر) رخ میدهد و برخلاف شکستگی گردن و اینترتروکانتریک، بیشتر در افراد جوان و بدنبال ضربات شدید مانند تصادف یا سقوط از ارتفاع ایجاد میشود.
تنها استثنا زمانی است که استخوان این ناحیه بر اثر متاستاز تومور ضعیف شده باشد که در این حالت حتی یک ضربه خفیف مثل زمینخوردن هم میتواند باعث شکستگی شود.
علامت اصلی ناتوانی در راه رفتن، درد شدید در لگن و بالای ران، تورم و کبودی، و کوتاهی همراه با چرخش به خارج اندام مبتلا است. تشخیص با رادیوگرافی ساده انجام میشود.
درمان همیشه جراحی است، معمولا با جااندازی بسته و فیکس کردن با میله داخل استخوانی، چون دقت در جااندازی و حفظ خونرسانی به استخوان کلید موفقیت جوش خوردن است.
مهمترین عارضه این شکستگی جوشنخوردن است، چون خونرسانی این ناحیه کم است و نیروهای زیادی از عضلات اطراف به آن وارد میشود. در صورت جوشنخوردن، بیمار نیاز به جراحی مجدد و پیوند استخوان دارد.
شکستگی های ساب تروکانتریک جزو شکستگی های ناحیه مفصل ران طبقه بندی شده و در گروه شکستگیهای لگن قرار میگیرند.
برای درک بیشتر این مقاله باید تا حدودی با آناتومی مفصل ران آشنا باشید. پس توصیه میشود ابتدا مقاله مربوط به آن را مطالعه کنید.
شکستگی ساب تروکانتریک معمولا در افراد جوان و بدنبال ضربات با شدت بالا مانند تصادف اتومبیل یا سقوط از ارتفاع ایجاد میشوند.
برای این قاعده فقط یک استثناء وجود دارد و آن وقتی است که استخوان این ناحیه به علت متاستاز تومور ها و تخریب بافت استخوانی بشدت ضعیف شده و در این وضعیت یک ضربه خفیف مانند زمین خوردن میتواند منجر به این شکستگی شود.
شکستگی ساب تروکانتریک استخوان ران و تشخیص آن
بیماری که دچار شکستگی ساب تروکانتریک شده بدنبال شکستگی توانایی راه رفتن را از دست میدهد.
در این بیماران درد شدیدی در نواحی لگن و بالایی ران وجود دارد که با حرکت اندام تحتانی بیشتر میشود. بالای ران متورم و کبود میشود و اندام تحتانی طرف آسیب دیده کوتاه شده و به سمت خارج میچرخد.
تشخیص این شکستگی همیشه با یک رادیوگرافی ساده از ناحیه لگن و ران داده میشود.
علل شکستگی ساب تروکانتریک: ضربه شدید و شکستگی آتیپیک ناشی از بیسفسفونات
شکستگی ساب تروکانتریک دو دسته علت اصلی دارد. در بیشتر موارد، این شکستگی نتیجه یک ضربه شدید مانند تصادف رانندگی یا سقوط از ارتفاع در افراد جوان است. اما در گروه کوچکی از بیماران، بهویژه زنان مسنتری که سالها داروهای ضدپوکی استخوان از خانواده بیسفسفونات مصرف کردهاند، نوع نادر و متفاوتی از این شکستگی به نام «شکستگی آتیپیک» دیده میشود که با کمترین ضربه یا حتی بدون هیچ ضربهای رخ میدهد.
شکستگی آتیپیک ساب تروکانتریک و ارتباط آن با بیسفسفوناتها
شکستگی آتیپیک از نظر الگو با شکستگی معمول ساب تروکانتریک تفاوت دارد.
طبق معیارهای گزارش دوم کارگروه تشخیصی انجمن آمریکایی متابولیسم استخوان و مواد معدنی در سال 2014، این شکستگی معمولاً بهصورت عرضی یا مورب کوتاه، بدون خردشدگی قابل توجه استخوان، و همراه با یک برجستگی مشخص در قشر خارجی استخوان (که پیش از شکستگی کامل نیز روی رادیوگرافی قابل مشاهده است) بروز میکند.
حدود 20 تا 30 درصد بیماران، شکستگی یا نشانههای اولیه آن را در هر دو ران بهطور همزمان یا متوالی نشان میدهند.
خطر این عارضه با طول مدت مصرف بیسفسفونات افزایش مییابد. طبق مطالعهای بزرگ که ارتباط طول مدت مصرف بیسفسفونات با خطر شکستگی آتیپیک را در بیش از 196 هزار بیمار بررسی کرد، بروز این شکستگی از حدود 0.56 مورد بهازای هر 10000 نفر-سال درمان در کمتر از 3 سال مصرف، به حدود 13.1 مورد بهازای هر 10000 نفر-سال در بیش از 8 سال مصرف میرسد، یعنی افزایشی حدود 20 برابری.
نکته مهم برای بیماران این است که این خطر پس از قطع دارو کاهش مییابد و طبق همین دادهها ظرف حدود 2 سال پس از قطع مصرف، حدود 70 درصد کاهش نشان میدهد.
در بسیاری از بیماران، شکستگی کامل با یک دوره «درد هشداردهنده» در ران یا کشاله ران همراه است. طبق یک مطالعه که علائم هشداردهنده و روشهای تصویربرداری پیش از شکستگی آتیپیک را بررسی کرده است، این درد خفیف و پیشرونده در 32 تا 76 درصد بیماران، از چند هفته تا چند سال پیش از شکستگی کامل ظاهر میشود.
به همین دلیل توصیه میشود بیمارانی که سابقه مصرف طولانیمدت بیسفسفونات دارند و دچار درد جدید و پایدار در ران یا کشاله ران میشوند، حتماً تحت رادیوگرافی ساده از هر دو ران قرار گیرند و در صورت منفی یا مبهم بودن نتیجه و تداوم شک بالینی، امآرآی یا اسکن استخوان نیز انجام شود.
تصمیم درباره ادامه یا قطع بیسفسفونات همیشه باید با نظر پزشک معالج و با در نظر گرفتن خطر شکستگیهای معمول ناشی از پوکی استخوان گرفته شود، نه بهصورت خودسرانه.
درمان شکستگی ساب تروکانتریک
درمان شکستگی های ساب تروکانتریک همیشه انجام عمل جراحی است. در حین جراحی پزشک ابتدا قطعات شکسته شده را به دقت جااندازی کرده و سپس برای فیکس کردن این قطعات معمولا از میله داخل استخوانی یا پلاک استفاده میشود.
انتخاب بین این دو روش موضوع مطالعه ای که نتایج فیکساسیون با پلاک قفلشونده در برابر میخ داخل استخوانی را در شکستگیهای ساب تروکانتریک بررسی کرده است نیز بوده و نشان میدهد انتخاب روش باید بر اساس الگوی شکستگی و شرایط بیمار انجام شود.
دقت در جااندازی درست شکستگی و آسیب نرساندن به عروق خونی استخوان کلید موفقیت در جوش خوردن شکستگی ساب تروکانتریک است. به همین علت در غالب موارد ترجیح داده میشود که از روش جااندازی بسته استفاده شود.
پس جراح سعی میکند شکستگی را بصورت بسته جااندازی کرده و سپس آن را توسط میله داخل استخوانی فیکس و تثبیت کند.
احتمال دیر جوش خوردن و یا جوش نخوردن در این دسته از شکستگی ها زیاد است. به همین خاطر در مواردی که شکستگی ساب تروکانتریک شدید باشد و پزشک جراح برای جااندازی از روش باز استفاده کند ممکن است از پیوند استخوان هم برای تحریک جوش خوردن شکستگی کمک بگیرد.
شکستگی ساب تروکانتریک و عوارض آن
مهمترین عارضه این شکستگی جوش نخوردن است. خونرسانی در این ناحیه از استخوان ران کم است و این موجب میشود جوش خوردن کمی با کندی انجام شود.
از طرف دیگر به علت موقعیت خاص آناتومیک و عضلات متعددی که در اطراف ناحیه ساب تروکانتریک متصل میشوند نیروهای زیادی به این منطقه وارد میشود.
در صورتیکه محل شکستگی به اندازه کافی به توسط پلاتین محکم نشده باشد این نیروها موجب حرکت قطعات شکسته شده میشوند و این موجب تاخیر در جوش خوردن شکستگی میشود.
در صورت جوش نخوردن شکستگی ساب تروکانتریک، بیمار نیاز به عمل جراحی و پیوند استخوان دارد.
در مواردی که جوشنخوردن رخ دهد، مجموعه مطالعاتی که روش هاس درمان برای جوشنخوردن شکستگی ساب تروکانتریک را بررسی کرده است نشان میدهد جراحی با پیوند استخوان میتواند نتایج قابل قبولی را به همراه داشته باشد.
سوالات متداول
منابع:
- Locking compression plate fixation versus intramedullary nailing for subtrochanteric femoral fractures: a meta-analysis — Hip International
- Subtrochanteric Femur Fractures: How to Avoid Pitfalls — Instructional Course Lectures
- Revision Strategies for Subtrochanteric Femur Non-Union: A Case Series of Surgical Management — Indian Journal of Orthopaedics
- Atypical Subtrochanteric and Diaphyseal Femoral Fractures: Second Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research — Journal of Bone and Mineral Research
- Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates — New England Journal of Medicine
- Bisphosphonate-Related Atypical Femoral Fractures: A Comprehensive Review — Cureus
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبهی اطلاعرسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیهی پزشک معالج نیست.
دیدگاه خود را بنویسید