چاقی، دیابت و مصرف سیگار سه عامل شایع هستند که میتوانند احتمال بروز عوارض جراحی تعویض مفصل ران را افزایش دهند.
وزن بالای ناشی از چربی (نه اسکلت درشت یا عضله) با افزایش بیماریهای زمینهای مثل فشار خون، بیماری قلبی و دیابت، توانایی تحمل جراحی را کاهش میدهد.
در افراد چاق، عمل جراحی سختتر، طولانیتر و پرخونریزیتر است و خطر عفونت هم بیشتر است، چون بافت چربی دفاع کمتری در برابر عفونت دارد. راهرفتن بعد از جراحی هم در این افراد بهعلت ضعف عضلانی و مشکلات همراه کمر سختتر است.
بهترین راه کاهش وزن قبل از جراحی، رژیم غذایی است. اگر جراحی گوارشی برای کاهش وزن انتخاب شود، باید چند ماه قبل از تعویض مفصل انجام شود تا از سوء تغذیه و افزایش خطر عفونت جلوگیری شود.
دیابت هم بهبود زخم را به تأخیر انداخته و خطر عفونت را بیشتر میکند، به همین دلیل قبل از جراحی باید با اندازهگیری قند خون و هموگلوبین A1c کنترل شود و در صورت کنترلنشدن، جراحی به تعویق میافتد.
مصرف سیگار هم باید چند ماه قبل و بعد از جراحی قطع شود، چون ظرفیت حمل اکسیژن خون را کم کرده و خطر عفونت را افزایش میدهد.
وزن زیاد و چاقی میتواند احتمال بروز عوارض بعد از تعویض مفصل را بیشتر کند. پس وظیفه بیمار و پزشک قبل از جراحی این است که تا حد امکان این وزن اضافه را کم کنند تا احتمال موفقیت جراحی بیشتر شود.
البته منظور از وزن زیاد افراد تنومند نیستند. داشتن استخوان بندی درشت و عضلات قوی و هیکل درشت مشکلی برای عمل تعویض مفصل ندارد. مشکل وقتی ایجاد میشود که این اضافه وزن و چاقی در اثر تجمع چربی ایجاد شده باشد.
وزن زیاد و چاقی با مکانیسم های زیادی میتواند به ضرر تعویض مفصل ران تمام شود که مهمترین آنها را در زیر توضیح میدهیم
شاخص توده بدنی (BMI) و آستانهی جراحی
وقتی از چاقی در جراحی تعویض مفصل صحبت میشود، معیار سنجش شاخص توده بدنی یا BMI است. این عدد از تقسیم وزن بر حسب کیلوگرم بر مجذور قد بر حسب متر به دست میآید و پزشک بر اساس آن تصمیم میگیرد که وزن بیمار در چه ردهای قرار دارد.
بر پایهی ردهبندی متداول، BMI بین 18.5 تا 24.9 وزن طبیعی است، بین 25 تا 29.9 اضافه وزن، بین 30 تا 34.9 چاقی درجه 1، بین 35 تا 39.9 چاقی درجه 2 و بالای 40 چاقی مفرط.
سازمان جهانی بهداشت گزارش میکند که در سال 2022 حدود 43 درصد بزرگسالان جهان اضافه وزن داشتهاند و 16 درصد در محدودهی چاقی بودهاند، یعنی بیش از 890 میلیون نفر.
پرسش رایج بیماران این است که آیا عددی وجود دارد که بالاتر از آن جراحی انجام نشود. در عمل بسیاری از مراکز BMI بالای 40 را نقطهی هشدار میدانند، ولی این عدد یک مرز قطعی علمی نیست.
پژوهشی که پیامد اعمال یک عدد سختگیرانهی BMI را بررسی کرد نشان داد در پیگیری میانمدت با میانگین 3.9 سال، میزان عفونت پروتز در گروه BMI بالای 40 برابر 1.2 درصد و در گروه BMI زیر 30 برابر 1.9 درصد بوده است و تفاوت معنادار نبوده.
همان پژوهش یادآور میشود که با اعمال مرز قطعی BMI برابر 40، به ازای هر بیمار پرخطری که دچار عارضه میشود، 14 بیمار دیگر از یک جراحی بدون عارضه محروم میمانند.
پس عدد BMI بهتنهایی تصمیمگیر نیست. آنچه اهمیت دارد مجموع وضعیت بیمار است. کنترل قند خون، مصرف سیگار، بیماریهای قلبی و کلیوی و توان بازتوانی بعد از عمل. تصمیم نهایی دربارهی زمان جراحی باید بر پایهی همین مجموعه گرفته شود، نه بر پایهی یک عدد تنها.
چاقی چگونه به خود مفصل ران آسیب میزند
پیش از آنکه به عوارض جراحی برسیم، باید دید چرا بیماران چاق زودتر و در سن پایینتری به تعویض مفصل ران میرسند. دو مسیر جداگانه در کار است، یکی مکانیکی و دیگری التهابی.
مسیر مکانیکی ساده است. نیرویی که هنگام راه رفتن به مفصل ران وارد میشود چند برابر وزن بدن است. اندازهگیری مستقیم نیرو با پروتز مجهز به حسگر در بیماران نشان داده است که هنگام راه رفتن با سرعت حدود 4 کیلومتر در ساعت، نیروی وارد بر مفصل ران حدود 238 درصد وزن بدن است، هنگام بالا رفتن از پله 251 درصد و هنگام پایین آمدن 260 درصد. یعنی هر 1 کیلوگرم اضافه وزن روی مفصل ران نزدیک به 2.5 کیلوگرم بار اضافه میگذارد.
مسیر دوم مکانیکی نیست. بافت چربی یک بافت خنثی نیست و مواد التهابی ترشح میکند که در کل بدن پخش میشوند و به غضروف مفصل آسیب میرسانند. تحلیل ژنتیکی رابطهی چاقی و آرتروز مفصل ران نشان داد افزایش BMI بهطور مستقل خطر آرتروز مفصل ران را بالا میبرد، با نسبت شانس 1.45.
نتیجهی عملی این دو مسیر آن است که کاهش وزن حتی وقتی جراحی قطعی شده باز هم ارزش دارد، چون بار وارد بر پروتز جدید را کم میکند و شرایط طرف مقابل بدن را هم بهتر میکند.
وزن بالا و چاقی و بروز بیماری های داخلی
وقتی وزن بالا است بیماری هایی مانند فشار خون، بیماری های قلبی و ریوی، دیابت و احتمال بروز بسیاری بیماری های دیگر بیشتر میشوند.
این بیماری ها ظرفیت فرد برای تحمل عمل جراحی و بیهوشی را پایین میاورند و احتمال اینکه بیمار حین جراحی و بعد از آن دچار عوارض سیستمیک و داخلی شود را بیشتر میکند.
این افزایش خطر فقط یک برداشت بالینی نیست و در دادههای بزرگ هم دیده میشود. تحلیل بیش از دو میلیون مورد تعویض مفصل ران نشان داد خطر بروز هرگونه عارضه در بیماران چاق با نسبت شانس 1.53 بیشتر از بیماران با وزن متعادل است و خطر بستری مجدد در بیمارستان با نسبت شانس 1.37.
سختی جراحی
عمل تعویض مفصل در افراد با وزن بالا و چاق سخت تر از افراد سبک وزن است. در افراد چاق، جراح باید بافت های چربی زیر پوستی زیادی را به کنار بزند تا در عمق زیاد به مفصل برسد و کار کردن در این عمق مشکل است.
کار مشکل هم قطعا احتمال بروز عارضه بیشتری دارد. عمل جراحی در این افراد معمولا طولانی تر از افراد عادی است.
این تفاوت اندازهگیری شده است. مقایسهی مستقیم زمان جراحی در بیماران چاق و غیرچاق نشان داد میانگین زمان اتاق عمل در گروه با BMI بالای 30 برابر 92 دقیقه بوده در برابر 77 دقیقه در گروه با BMI زیر 30.
میزان خونریزی حین جراحی در افراد چاق معمولا بیشتر است. این هم معمولا به علت سختی کار در عمق لگن و بیشتر بودن فشار خون در این افراد و طولانی بودن زمان جراحی است.
احتمال بروز عفونت بعد از تعویض مفصل در افراد با وزن بالا و چاق بیش از افراد با وزن متعادل است. این به علت طولانی بودن زمان جراحی و به علت کم بودن توان دفاع بافت چربی نسبت به عفونت است.
اندازهی این افزایش خطر مشخص است. همان تحلیل دو میلیونی خطر عفونت عمقی را در بیماران چاق با نسبت شانس 2.71 و عفونت سطحی زخم را با نسبت شانس 1.99 گزارش کرده است.
پژوهشی که خطر مطلق عفونت پروتز را تا 15 سال دنبال کرد نشان داد این خطر در بیماران با وزن طبیعی حدود 1 درصد، در چاقی درجه 3 حدود 2 درصد و در چاقی درجه 4 حدود 4 درصد است.
دررفتگی و جراحی مجدد و طول عمر پروتز در افراد چاق
بحث چاقی به روز جراحی ختم نمیشود. آنچه بیمار در بلندمدت با آن روبهرو است، احتمال دررفتگی پروتز و احتمال نیاز به جراحی مجدد است.
بزرگترین بررسی موجود در این زمینه، یک متاآنالیز روی 2,190,824 بیمار تعویض مفصل ران است که 67 مطالعه را کنار هم گذاشته و شامل 581,012 بیمار چاق و 1,609,812 بیمار غیرچاق بوده است.
در این بررسی، خطر دررفتگی پروتز در افراد چاق با نسبت شانس 1.72 بیشتر بوده، خطر جراحی مجدد یا ریویژن با نسبت شانس 1.44، خطر هرگونه عمل دوباره با نسبت شانس 1.61 و خطر بستری مجدد در بیمارستان با نسبت شانس 1.37. در زیرگروه چاقی مفرط با BMI بالای 40، همهی این اعداد بالاتر بودهاند.
این ارقام نباید بهعنوان دلیل انصراف از جراحی خوانده شوند. پژوهشی که بیماران چاق را با گروه کنترل مقایسه کرد نشان داد در پیگیری 2 ساله، 90.3 درصد بیماران چاق و 91.7 درصد گروه کنترل از نتیجهی جراحی راضی بودهاند و نسبت مشابهی از هر دو گروه به حداقل بهبود بالینی معنادار رسیدهاند، هرچند میزان ریویژن در گروه چاق 6.3 درصد در برابر 1.6 درصد بوده است.
جمعبندی این است که بیمار چاق از تعویض مفصل ران به همان اندازهی دیگران سود میبرد، ولی احتمال اینکه در سالهای بعد نیاز به جراحی مجدد پیدا کند بیشتر است. آگاهی از این نکته پیش از عمل، انتظار بیمار را واقعبینانه میکند.
تحرک بعد از جراحی تعویض مفصل
افراد با وزن بالا و چاق بعد از جراحی مشکل تر از افراد با وزن متعادل راه میفتند. دوران بازپروری این افراد طولانی تر است. این افراد عضلات قوی ندارند تا بتوانند به کمک آنها بعد جراحی به راحتی راه بروند و این یکی از مشکلاتی است که افراد با وزن بالا با آن مواجه هستند.
بسیاری از بیماران با وزن بالا بجز خرابی مفصل لگن دچار مشکلاتی در ناحیه کمر بصورت تنگی کانال نخاعی و دیسک کمر هم هستند و این هم موجب میشود بعد از تعویض مفصل نتوانند به راحتی راه بروند.
پس راه رفتن افراد با وزن بالا و چاق بعد از جراحی تعویض مفصل قدری مشکل تر از افراد با وزن متعادل است. راه رفتن بعد از جراحی لازمه بدست آوردن نتیجه مناسب است.
با وجود این سختیها، نتیجهی نهایی برای بیمار چاق ناامیدکننده نیست. بررسی رضایت بیماران چاق از تعویض مفصل ران نشان داد 2 سال بعد از عمل، 90.3 درصد بیماران چاق و 91.7 درصد بیماران با وزن متعادل از نتیجه راضی بودهاند.
کاهش وزن قبل از عمل مفصل
با توجه به نکاتی که گفته شد تمام سعی بیمار و پزشک باید این باشد که قبل از جراحی وزن متعادل شده و چاقی تا حد ممکن کنترل شود. بهترین راه برای این کار رژیم غذایی است که مسلما نیاز به زمان دارد.
اما شواهد در این زمینه یکدست نیستند و باید صادقانه گفته شود. بررسی دادههای ملی روی کاهش وزن پیش از تعویض مفصل ران نشان داد بیمارانی که در 6 ماه پیش از عمل بیش از 10 درصد وزن بدن خود را از دست داده بودند، مدت بستری طولانیتر و احتمال بیشتری برای نیاز به تزریق خون و بروز عوارض داخلی داشتند.
یعنی کاهش وزن سریع و شدید درست پیش از جراحی خودش یک عامل خطر است و آنچه ارزش دارد کاهش وزن تدریجی و برنامهریزیشده در فاصلهی زمانی کافی است.
استفاده از اعمال جراحی بر روی دستگاه گوارش هم میتواند وزن را کم کند ولی اگر این انتخاب بیمار است بهتر است با فاصله کافی از جراحی تعویض مفصل انجام شود.
علت این است که این جراحی ها ممکن است تا حدودی موجب بروز علائم سوء تغذیه شوند و این به نوبه خود میتواند احتمال بروز عفونت بعد از جراحی را بیشتر کند.
پس بهتر است اگر جراحی گوارشی میکنیم اجازه دهیم چند ماه بگذرد و وقتی آزمایش ها نشان داد که علائمی از سوء تغذیه وجود ندارد میتوانیم جراحی تعویض مفصل را انجام بدهیم.
دربارهی خود جراحی کاهش وزن هم دادهی تازهای وجود دارد. مطالعهای ملی با 6 سال پیگیری روی بیماران چاقی که پیش از تعویض مفصل ران جراحی کاهش وزن کرده بودند نشان داد در این گروه خطر عفونت محل جراحی و باز شدن زخم با نسبت خطر 0.27 و خطر لخته وریدی عمقی با نسبت خطر 0.43 کمتر بوده و میزان جراحی مجدد در 72 ماه هم پایینتر بوده است.
وزن بعد از تعویض مفصل ران
بسیاری از بیماران تصور میکنند وقتی درد مفصل برطرف شود و تحرکشان بیشتر شود، وزنشان هم خودبهخود کم خواهد شد. دادههای موجود این تصور را تایید نمیکنند.
بررسی 3,893 مورد تعویض مفصل ران در یک مرکز نشان داد 73 درصد بیماران بعد از جراحی هیچ تغییری در شاخص توده بدنی خود نداشتهاند. در همان بررسی، بیمارانی که بعد از عمل وزن اضافه کردند نمرات عملکردی بدتری داشتند، و احتمال کاهش وزن در بیمارانی که BMI اولیهی بالاتری داشتند بیشتر بود.
نکتهی عملی برای بیمار این است که جراحی تعویض مفصل یک روش کاهش وزن نیست. اگر قرار است وزن کم شود، باید برنامهی مستقل خود را داشته باشد و بهتر است پیش از جراحی شروع شود و بعد از آن هم ادامه پیدا کند.
افزایش وزن بعد از عمل، بار وارد بر پروتز جدید را بیشتر میکند و همان مسیری است که به فرسایش زودرس و جراحی مجدد ختم میشود.
برای درک بهتر عوامل موثر بر عمر پروتز میتوانید عوامل موثر بر طول عمر پروتز مفصل ران را هم بخوانید.
تاثیر دیابت بر نتایج تعویض مفصل
دیابت بهبود زخم جراحی را به تاخیر انداخته و خطر عفونت بعد جراحی را زیاد میکند
دیابت بیماری شایعی است و تازهترین برآورد جهانی شیوع دیابت نشان میدهد حدود 589 میلیون بزرگسال یعنی 11.1 درصد جمعیت بزرگسال جهان به آن مبتلا هستند، به بیان دیگر تقریبا از هر 9 بزرگسال 1 نفر. قبل از انجام جراحی تعویض مفصل ران پزشک تمام سعی خود را میکند تا بیماری دیابت تا حد امکان کنترل شود.
عدم کنترل این بیماری نه تنها موجب اختلال در التیام زخم میشود بلکه احتمال بروز عفونت بعد از جراحی را بیشترمیکند.
در صورتی که اندازه گیری قند خون بیمار قبل از عمل مفصل لگن نشان دهد که این بیماری تحت کنترل نیست جراحی باید به تعویق بیفتد. بیمار سپس باید به توسط یک متخصص داخلی یا غدد تحت نظر قرار گرفته و قند خون او کنترل شود.
برای این کنترل، پزشک معمولا بجز اندازه گیری مستقیم قند خون از اندازه گیری هموگلوبین A1c استفاده میکند. بعد از انجام جراحی هم باید قند خون در حد متعادلی باقی بماند تا روند بهبودی با حداقل عوارض احتمالی طی شود.
عدد هدف این آزمایش هم بیپایه نیست. مطالعهای چندمرکزی روی 1,645 بیمار دیابتی تحت تعویض مفصل نشان داد آستانهی 7.7 درصد برای هموگلوبین A1c بهترین پیشبینیکنندهی عفونت پروتز است. در بیماران زیر این آستانه میزان عفونت 0.8 درصد بود و در بیماران بالای آن 5.4 درصد، یعنی نزدیک به 7 برابر.
تاثیر سیگار بر نتایج تعویض مفصل
عامل مهم دیگری که احتمال بروز عارضه بعد تعویض مفصل را افزایش میدهد مصرف سیگار به توسط بیمار است. اگر بیمار سیگاری است مصرف آن را باید چند ماه قبل از جراحی قطع کند.
مدت زمان لازم برای ترک هم بررسی شده است. یک مطالعه دربارهی مداخلات ترک سیگار پیش از جراحی نتیجه گرفت برنامههایی که 4 تا 8 هفته پیش از عمل شروع میشوند و شامل مشاورهی هفتگی و درمان جایگزین نیکوتین هستند، بیشترین اثر را بر کاهش عوارض بعد از جراحی و بر ترک بلندمدت دارند.
سیگار ظرفیت حمل اکسیژن به توسط خون را کاهش داده و احتمال بروز عفونت بعد از جراحی را افزایش میدهد. قطع مصرف سیگار باید تا حداقل چند ماه بعد از جراحی ادامه یابد.
سوالات متداول
منابع:
- Obesity and Primary Total Hip Arthroplasty: The Absolute versus Relative Risk of Periprosthetic Joint Infection at 15 Years — The Journal of Arthroplasty
- Smoking increases the risk of early postoperative infection after elective total hip arthroplasty: Evidence from a Nationwide Japanese database — International Orthopaedics
- Type 2 diabetes and in-hospital complications after revision of total hip and knee arthroplasty — PLOS One
- Greater risks of complications, infections, and revisions in the obese versus non-obese total hip arthroplasty population of 2,190,824 patients: a meta-analysis and systematic review — Osteoarthritis and Cartilage
- Total Hip Arthroplasty in Morbidly Obese: Does a Strict Body Mass Index Cutoff Yield Meaningful Change? — Hip & Pelvis
- Does obesity lead to lower rates of clinically meaningful improvement or satisfaction after total hip arthroplasty? A propensity score-matched study — Hip International
- Preoperative weight loss before total hip arthroplasty negatively impacts postoperative outcomes — Arthroplasty
- Prior Bariatric Surgery Is Associated With Improved Total Hip Arthroplasty Outcomes in Patients Who Have Obesity: A National Cohort Study With 6 Years of Follow-Up — The Journal of Arthroplasty
- Weight changes after total hip or knee arthroplasty: prevalence, predictors, and effects on outcomes — The Journal of Bone and Joint Surgery
- Determining the Threshold for HbA1c as a Predictor for Adverse Outcomes After Total Joint Arthroplasty: A Multicenter, Retrospective Study — The Journal of Arthroplasty
- Interventions for preoperative smoking cessation — Cochrane Database of Systematic Reviews
- Hip Arthroplasty in Obese Patients: Rising Prevalence – Standard Procedures? — Orthopedic Reviews
- Hip contact forces and gait patterns from routine activities — Journal of Biomechanics
- Genetically predicted obesity and risk of hip osteoarthritis — Eating and Weight Disorders
- Obesity and overweight — World Health Organization
- 11th edition of the IDF Diabetes Atlas: global, regional, and national diabetes prevalence estimates for 2024 and projections for 2050 — International Diabetes Federation
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبهی اطلاعرسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیهی پزشک معالج نیست.
دیدگاه خود را بنویسید