شکستگی گردن استخوان ران: علائم، درمان و خطر مرگ در سالمندان

شکستگی گردن استخوان ران معمولا در افراد مسن بدنبال زمین‌خوردن رخ می‌دهد و ارتباط نزدیکی با پوکی استخوان دارد.

مهم‌ترین علامت آن ناتوانی ناگهانی در راه رفتن و درد در لگن یا کشاله ران است، در معاینه اندام مبتلا کوتاه‌تر و به سمت خارج چرخیده دیده می‌شود. یک نوع خاص به نام شکستگی ایمپکتد وجود دارد که در آن جابجایی کم است و بیمار ممکن است همچنان با کمک راه برود، به همین دلیل گاهی تشخیص آن تأخیر می‌افتد.

درمان تقریبا همیشه جراحی است: در شکستگی بدون جابجایی یا در بیماران زیر 60 سال با جااندازی و فیکس کردن با پیچ یا DHS، و در بیماران بالای 60 سال معمولا با همی‌آرتروپلاستی یا تعویض کامل مفصل، چون احتمال نکروز و جوش‌نخوردن در سنین بالا زیاد است.

جراحی باید ترجیحا در 24 تا 48 ساعت اول انجام شود چون تأخیر خطر نکروز سر استخوان ران و عوارض بی‌حرکتی مانند زخم بستر و لخته خون را افزایش می‌دهد.

مهم‌ترین عوارض این شکستگی نکروز آواسکولار سر استخوان ران و جوش‌نخوردن (حدود 20 درصد موارد) است. خطر مرگ در سال اول بعد از شکستگی در سالمندان بالاست، پیشگیری از پوکی استخوان مهم‌ترین راه کاهش این خطر است.

شکستگی گردن استخوان ران جزو شکستگی های اطراف مفصل ران است که این هم خود جزئی از یک دسته بزرگتر به نام شکستگیهای لگن است. به ناحیه ای که در زیر سر استخوان ران قرار گرفته گردن استخوان ران میگویند.

قبل از مطالعه مقاله فیلم زیر را نگاه کنید.

علائم شکستگی گردن استخوان ران چیست

بیمار مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران معمولا فرد مسنی است که بدنبال زمین خوردن توانایی ایستادن و راه رفتن را از دست داده است.

بیمار درد شدیدی را در ناحیه لگن و یا کشاله ران احساس میکند که با فشار موضعی به ناحیه شکستگی یا با حرکت دادن اندام تحتانی بیشتر میشود.

در افراد خیلی ناتوان بخصوص آنهایی که قوای ذهنیشان قدری تحلیل رفته است مهمترین علامت شکستگی ناتوانی در راه رفتن است نه درد.

در سنین بالا نمیتوان حساب زیادی روی درد به عنوان علامت شکستگی باز کرد. به همین علت در فرد مسنی که تا حال راه میرفته و ناگهان توانایی راه رفتن خود را از دست داده است باید قویا به شکستگی گردن استخوان ران شک کرد.

در معاینه دیده میشود که اندام تحتانی طرف مبتلا قدری کوتاه تر شده است. به این صورت که اگر هر دو اندام تحتانی این بیماران را در حالت خوابیده به پشت به هم بچسبانیم میبینیم پاشنه یک پا حدود ۳-۲ سانتیمتر بالاتر از پای دیگر قرار گرفته است.

اندام تحتانی مبتلا در این بیماران در حالت استراحت و دراز کشیده به پشت، به سمت بیرون چرخیده است.

شکستگی گردن استخوان ران از نوع ایمپکتد

نوعی از شکستگی گردن استخوان ران وجود دارد که در آن مقدار جابجایی قطعه شکسته شده کم بوده و قطعه بالایی به داخل استخوان پایینی که استخوانی اسفنجی و نرم است فرو رفته میرود. به این نوع شکستگی، ایمپکتد Impacted fracture میگویند.

در شکستگی های ایمپکتد گردن استخوان ران کوتاهی و چرخش خارجی اندام تحتانی وجود نداشته و حرکت دادن اندام تحتانی ممکن است درد زیادی در بیمار ایجاد نکند.

بیماران ممکن است بتوانند پس از زمین خوردن و شکسته شدن استخوان سر پا ایستاده و راه بروند (البته معمولا با کمک و همراه با مقداری درد)

به همین خاطر ممکن است بیمار به شکستگی شک نکرده و به پزشک مراجعه نکند و یا حتی ممکن است پزشک معالج به شکستگی شک نکرده و از لگن عکس برداری نکند.

در تصویر بالا یک شکستگی گردن استخوان ران با جابجایی بسیار کم- Impacted fracture دیده میشود.

در این نوع آسیب، خط شکستگی اصلا دیده نمیشود و فقط به نظر میرسد سر استخوان ران به سمت عقب چرخیده و زاویه سر نسبت به گردن تغییر کرده است.

تشخیص شکستگی گردن استخوان ران

اصل کلی اینست که در هر فرد مسنی که بدنبال زمین خوردن در لگن خود درد احساس کرد یا به هر دلیلی (هر دلیلی) راه نمیرود باید رادیوگرافی از لگن تهیه شود.

تشخیص قطعی این شکستگی به کمک رادیوگرافی ساده داده میشود. در اکثریت موارد شکستگی همراه با جابجایی است.

در شکستگی گردن استخوان ران با جابجایی کم ممکن است دیدن خط شکستگی کمی مشکل باشد. در این موارد از روش های دیگر تصویربرداری برای کمک به تشخیص استفاده میشود.

درمان شکستگی گردن استخوان ران

درمان شکستگی گردن استخوان ران همواره عمل جراحی است ولی انتخاب نوع عمل جراحی بسته به شدت جابجایی و سن بیمار متفاوت است. در شکستگی های بدون جابجایی درمان همیشه بصورت فیکس کردن قطعات شکسته شده به توسط سه عدد پیچ است.

در شکستگی های با جابجایی مهمترین معیار برای انتخاب نوع درمان، سن بیمار است. اگر سن بیمار زیر شصت سال باشد درمان بصورت جااندازی شکستگی و فیکس کردن قطعات با سه عدد پیچ و یا گاهی اوقات استفاده از ایمپلنت خاصی به نام دی اچ اس DHS Dynamic Hip Screw است.

اگر سن بیمار بالای شصت سال باشد و توان حرکتی زیادی نداشته باشد درمان بصورت خارج کردن سر استخوان ران از بدن و جایگزینی آن با یک سر فلزی است.  به این نوع عمل جراحی همی آرتروپلاستی Hemiarthroplasty میگویند.

در مواردی از شکستگی گردن استخوان ران که حفره استابولوم دچار ساییدگی است یا وقتی که پزشک جراح میداند بیمار توان حرکتی خوبی دارد و بعد از جراحی قصد دارد فعالیت بدنی زیادی را با مفصل ران خود انجام دهد برای درمان شکستگی از تعویض کامل مفصل ران استفاده میکند.

حال این سوال پیش میاید که چرا در شکستگی های با جابجایی درمان در جوان ها و افراد مسن متفاوت است.

علت اینست که عوارض شکستگی مانند بروز نکروز در سر استخوان ران و جوش نخوردن شکستگی گردن استخوان ران در افراد مسن بالا است و احتمال موفقیت عمل جراحی جا اندازی و فیکس کردن با پیچ (به این معنی که سر استخوان ران جوش بخورد و زنده بماند) کم است.

به همین خاطر امروزه ترجیح داده میشود که بجای انجام عمل جراحی جااندازی و فیکس کردن شکستگی سر استخوان ران در افراد مسن، از همی آرتروپلاستی یا توتال هیپ آرتروپلاستی استفاده شود.

شکستگی گردن استخوان ران و آرتروپلاستی

معمولا در بیمارانی که دچار شکستگی گردن استخوان ران شده اند و در سنین ۸۰-۶۰ سالگی هستند کل مفصل ران تعویض میشود. منظور اینست که هم سر استخوان ران و هم حفره استابولوم عوض میشوند.

وقتی سن بیمار بالای ۸۰ سال است معمولا برای درمان از همی آرتروپلاستی استفاده میشود. در این نوع از عمل جراحی فقط سر استخوان ران عوض شده و حفره استابولوم دست نخورده باقی میماند.

مدت زمان جوش خوردن شکستگی گردن استخوان ران

جوش خوردن شکستگی گردن استخوان ران به روش درمان و سن بیمار بستگی دارد. وقتی شکستگی با DHS فیکس می‌شود جوش خوردن استخوان معمولا چند ماه طول می‌کشد، در حالی که در بیمارانی که تحت آرتروپلاستی قرار می‌گیرند، نیازی به جوش خوردن استخوان نیست و بیمار می‌تواند بلافاصله وزن بدن را روی پای عمل‌شده تحمل کند.

میانگین زمان جوش خوردن رادیوگرافیک در بیمارانی که با پیچ یا DHS جراحی می‌شوند، طبق مطالعه‌ای که نتایج تثبیت شکستگی گردن فمور با DHS را بررسی کرد، حدود 3 تا 4 ماه گزارش شده است. برخی مطالعات دیگر که از سه پیچ استفاده کرده‌اند، میانگین جوش خوردن را تا 5.5 ماه (با دامنه 3 تا 12 ماه) ذکر کرده‌اند.

تحمل وزن نیز به همین ترتیب متفاوت است. در بیمارانی که با پیچ یا DHS ثابت می‌شوند، تحمل کامل وزن معمولا تا زمان اطمینان از جوش خوردن استخوان به تاخیر می‌افتد، اما طبق مطالعه ای که مدیریت جراحی شکستگی گردن فمور را بررسی کرد، بیمارانی که همی‌آرتروپلاستی یا تعویض کامل مفصل ران انجام داده‌اند می‌توانند از همان روزهای ابتدایی بعد از عمل با کمک واکر یا عصا وزن بدن را روی اندام عمل‌شده تحمل کنند.

شكستگی گردن استخوان ران و زمان انجام عمل

شكستگی گردن استخوان ران چه در افراد جوان و چه در افراد مسن در غالب اوقات نیاز به عمل جراحی دارد.

عمل جراحی جااندازی این شكستگی باید هر چه زودتر انجام شود بطوریكه تاخیر در انجام عمل جراحی احتمال بروز عوارضی مانند نكروز سر استخوان و یا جوش نخوردن را بیشتر میكند. ترجیح داده میشود این عمل جراحی در 12-6 ساعت اول بعد از شكستگی انجام شود.

نكته مهم دیگر اینست كه بسیاری از افراد مسنی كه دچار شکستگی گردن استخوان ران میشوند به علت كهولت سن و یا داشتن بیماری های دیگر مانند فشار خون و یا بیماری قلبی یا دیابت، ریسك جراحی بالایی دارند.

در بسیاری از این موارد ممكن است به علت ترس از خطر جراحی، بیمار یا همراهان وی در تصمیم برای عمل جراحی مردد باشند.

این را باید دانست كه عمل نكردن این بیماران میتواند در بسیاری از آنها موجب بروز عوارضی مانند زخم بستر، عفونت ادراری و ریوی و لخته شدن خون در اندام تحتانی شود كه میتواند باعث مرگ آنها شود.

عدم جراحی این شكستگی معمولا موجب میشود بیمار تا آخر عمر توانایی راه رفتن را از دست بدهد.

از طرف دیگر افراد مسن با حتی چند روز استراحت در بستر و راه نرفتن ممكن است توانایی راه رفتن خود را برای همیشه از دست بدهند. علت آن ضعیف شدن سریع عضلات لگن بعد از مدت کوتاهی راه نرفتن است.

بنابراین توصیه كلی اینست كه به محض تشخیص شکستگی گردن استخوان ران و در اولین فرصت، اقدامات طبی برای كنترل عوامل خطرساز مانند فشار خون یا دیابت انجام شده و بیمار در 48-24 ساعت اول تحت عمل جراحی فرار گیرد مگر اینكه وضعیت بیماری های داخلی بیمار آنقدر خطیر باشد كه امید چندانی به زنده ماندن وی بعد از جراحی نباشد.

متاسفانه در بیماران مسنی كه دچار شکستگی گردن استخوان ران میشوند احتمال مرگ و میر در یك سال اول بعد از شكستگی چه با عمل و چه بدون عمل زیاد است.

از طرف دیگر مخارج درمان این بیماران در بیمارستان و هزینه نگهداری از این بیماران بعد از شكستگی سالانه فشارهای سنگینی را بر اقتصاد جامعه و خانواده ها وارد میكند.

بسیاری از این بیماران حتی پس از جوش خوردن شكستگی ممكن است نتوانند كارآیی قبلی را در زندگی داشته باشند و خیلی از آنها مدتی بعد از شكستگی به خانه های سالمندان سپرده میشوند.

با توجه به نكات ذكر شده امروزه تاكید زیادی بر پیشگیری از ایجاد شکستگی گردن استخوان ران میشود كه مهمترین راه آن پیشگیری از وقوع پوكی استخوان است.

شکستگی گردن استخوان ران و پوکی استخوان

شکستگی گردن استخوان ران بیشتر در افراد مسن بخصوص خانم های مسن دیده میشود و مهمترین علت زمینه ساز آن استئوپروز و پوکی استخوانی است که با بالا رفتن سن بوجود میاید.

به علت افزایش سن متوسط جوامع و شیوع بیشتر پوکی استخوان در انسانها، این شکستگی بتدریج به یکی از علل مهم بستری شدن افراد در بیمارستان ها و یکی از علل شایع مرگ و میر و از کار افتادگی تبدیل میشود.

آمار زیر تا حدودی اهمیت این شکستگی را نشان میدهد. از هر ده نفر مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران، یکی از آنها در یک ماه اول پس از حادثه جان خود را از دست می‌دهد و طبق مطالعه‌ای که مرگ‌ومیر یک‌ساله بعد از شکستگی لگن در سالمندان را بررسی کرد، حدود سه نفر از هر ده نفر در سال اول پس از شکستگی به علت عوارض آن جان خود را از دست می‌دهند.

در این افراد شکستگی گردن استخوان ران معمولا به علت ضربات با شدت کم مثل زمین خوردن بوجود میاید.

ندرتا این شکستگی ممکن است در جوانان و یا بچه ها هم دیده شود ولی در این گروه سنی شکستگی گردن استخوان ران بر اثر ضربات شدید ایجاد میشود.

شکستگی گردن استخوان ران چه عوارض احتمالی دارد

شکستگی های گردن استخوان ران صرفنظر ار روش درمان آن میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد. مهمترین آنها عبارتند از:

عوارض عمومی شکستگی گردن استخوان ران

زخم فشاری یا زخم بستر، عفونت ریوی، عفونت ادراری و لخته شدن خون در ساق و احتمال انتقال این لخته به ریه از جمله عوارض خطرناکی شکستگی گردن استخوان ران هستند.

چه برای درمان بیمار از عمل جراحی استفاده شود و چه نشود این عوارض ممکن است بوجود آیند و جان بیمار را به خطر بیندازند. البته احتمال ایجاد این عوارض در کسانی که بدنبال شکستگی عمل نمیشوند بسیار بیشتر است.

نکروز در سر استخوان ران بدنبال شکستگی گردن استخوان

این بیماری یکی از عوارض شناخته شده شکستگی های گردن استخوان ران است. به علت آسیب به عروق خونی سر استخوان ران که در موقع شکستگی ایجاد میشود ممکن است خونرسانی به این قسمت از بین رفته و در نتیجه سلول های استخوانی آن بمیرند. به این وضعیت نکروز آوازکولر میگویند.

درمان دیر هنگام شکستگی میتواند احتمال ایجاد این عارضه را زیاد کند. به همین علت توصیه میشود این شکستگی ها هر چه زودتر تحت عمل جراحی قرار گیرند. منظور از زودتر و دیرتر صحبت از چند ساعت زودتر و یا دیرتر است.

علائم رادیولوژی نکروز یا سیاه شدگی در سر استخوان معمولا پس از گذشت چند ماه از شکستگی دیده میشوند.

نکروز سر استخوان میتواند احتمال جوش خوردن شکستگی گردن استخوان ران را کاهش دهد. بر اثر نکروز، استخوان سر نرم شده و زیر فشار وزن بتدریج تغییر شکل میدهد.

این تغییر شکل میتواند در دراز مدت موجب ایجاد سائیدگی و آرتروز در ناحیه مفصل ران شود. در موارد شدید درمان سیاه شدن سر ران با تعویض مفصل انجام میشود.

جوش نخوردن شکستگی گردن استخوان ران

جوش نخوردن شکستگی گردن استخوان ران در حدود ۲۰ درصد موارد دیده میشود. احتمال جوش نخوردن در شکستگی های جابجا شده، شکستگی هایی که دیر درمان شده اند و شکستگی هایی که خوب جااندازی نشده اند بیشتر است.

در صورت بروز این عارضه درمان بسته به سن بیمار است.

در صورت جوش نخوردن شکستگی اگر بیمار جوان باشد، پزشک معالج ابتدا با انجام تصویربرداری های لازم مشخص میکند که آیا سر استخوان ران زنده است یا دچار نکروز شده.

در صورت زنده بودن سر استخوان ران، درمان معمولا بصورت انجام نوعی جراحی به نام والگوس استئوتومی Valgus osteotomy است.

در این نوع جراحی، پزشک معالج ابتدا با انجام یک عمل جراحی استخوان ران را در زیر تروکانتر کوچک بصورت کنترل شده ای برش میدهد و سپس زاویه قرار گرفتن سر و ناحیه تروکانتریک را تغییر داده و استخوان ها را در وضعیت جدید به یکدیگر متصل میکند.

این تغییر زاویه موجب تغییر بیومکانیک مفصل ران میشود و نیروهای وارده به محل شکستگی را به نحوی تغییر میدهد که موجب تحریک جوش خوردن شکستگی میگردد.

در صورتیکه تصویر برداری های ناحیه لگن نشان دهند که سر استخوان ران دچار نکروز شده است و یا اینکه خیر، سر استخوان سیاه نشده ولی سن بیمار بالا است، در این موارد جراحی تعویض مفصل انجام میشود.

جابجا شدن پیچ و پلاک بعد از عمل شکستگی گردن استخوان ران

گاهی اوقات پیچ و پلاکی که برای بیحرکت کردن قطعات شکسته شده استفاده شده اند در داخل استخوان جابجا میشوند.

حتی گاهی اوقات پیچ ها شکسته میشوند. این جابجایی ها و شکستگی های پیچ ها معمولا به علت و بدنبال جوش نخوردن شکستگی ایجاد میشود.

درمان این عارضه در صورتیکه همراه با جوش نخوردگی محل شکستگی باشد عمل جراحی است.

شکستگی گردن استخوان ران و مشکلات تعویض مفصل

عمل تعویض مفصل در بیمارانی که قبلا یک بار به علت شکستگی گردن استخوان ران تحت عمل جراحی قرار گرفته و در ناحیه لگن آنها پیچ یا پلاک قرار داده شده است تفاوت هایی با یک تعویض مفصل معمولی دارد. این تفاوت ها عبارتند از

اول: گاهی اوقات محل جراحی اول، عفونت کرده و میکروب ها در اطراف پیچ و پلاک بصورت نهفته و خاموش و بدون اینکه علامتی از خود بروز دهند باقی میمانند.

این میکروب ها ممکن است در عمل تعویض مفصل فعال شده و موجب عفونت محل جراحی شوند

دوم: مسلما پیچ و پلاک هایی که در عمل قبلی کار گذاشته میشوند برای کارگذاری مفصل مصنوعی باید خارج شوند.

بعد از خروج این پیچ و پلاک ها جای خالی آنها در استخوان باقی میماند و همین امر موجب ضعیف شدن استخوان میشود. ضعیف شدن استخوان احتمال شکستگی آن را بعد از عمل جراحی تعویض مفصل افزایش میدهد.

پس پزشک متخصص جراحی لگن مجبور است برای پیشگیری از این شکستگی ها از مفاصل مصنوعی خاصی استفاده کند که مسلما هم استفاده از آنها مشکل تر بوده و هم گران تر هستند

سوم: به علت چسبندگی هایی که در بافت های محل جراحی اولیه ایجاد میشود احتمال بروز آسیب های عروقی و عصبی در جراحی تعویض مفصل این بیماران قدری بیشتر از یک تعویض مفصل معمولی است.

چهارم: احتمال بروز دررفتگی مفصل مصنوعی در این بیماران ممکن است بیش از دیگر اعمال معمولی تعویض مفصل باشد

پنجم: تغییر شکل های احتمالی که در گردن استخوان ران به علت جوش نخوردن و یا بد جوش خوردن شکستگی و یا وجود پیچ و پلاک ایجاد شده و یا تغییر شکل های احتمالی که در حفره استابولوم به علت نفوذ پیچ به درون آن ایجاد میشود میتواند موجب مشکل تر شدن مراحل کارگذاری قسمت های مختلف مفصل مصنوعی شود

با تمام این احوال وقتی بیمار به علت عوارض ناشی از شکستگی قبلی گردن استخوان ران دچار درد و محدودیت حرکتی میشود باید درمان شود و تعویض مفصل یکی از بهترین راه حل ها برای درمان این بیماران است. در صورتیکه این اعمال جراحی به توسط جراح باتجربه ای صورت گیرد احتمال بروز عوارض کاهش میابد.

مراقبت و توانبخشی بعد از عمل شکستگی گردن استخوان ران

مراقبت و توانبخشی مناسب بعد از عمل جراحی شکستگی گردن استخوان ران نقش مهمی در کاهش عوارض و بازگشت توانایی راه رفتن دارد. شروع زودهنگام حرکت، فیزیوتراپی منظم و پیشگیری از لخته شدن خون از مهم‌ترین بخش‌های این مراقبت هستند.

طبق متاآنالیزی که وضعیت بیماران را بعد از شروع زودهنگام حرکت پس از عمل شکستگی لگن بررسی کرد، بیمارانی که ظرف 24 ساعت اول بعد از عمل از رختخواب خارج شده و شروع به حرکت می‌کنند، نسبت به بیمارانی که دیرتر حرکت می‌کنند، مرگ‌ومیر 30 روزه و عوارض بعد از عمل به میزان قابل توجهی کمتری دارند.

طبق راهنمای بالینی فیزیوتراپی سالمندان مبتلا به شکستگی لگن، توصیه می‌شود بیمار در بیمارستان هر روز تحت فیزیوتراپی قرار گیرد و پیش از ترخیص، یک برنامه تمرینی مشخص برای انجام در منزل به او آموزش داده شود. میزان تحمل وزن نیز باید به‌تدریج و متناسب با نوع جراحی افزایش یابد.

پیشگیری از لخته شدن خون (ترومبوز وریدی) نیز قسمت مهمی از مراقبت بعد از عمل است. طبق مروری بر راهنماهای پیشگیری از ترومبوز وریدی بعد از جراحی شکستگی لگن، استفاده از داروهای ضدانعقاد مانند هپارین همراه با روش‌های مکانیکی مانند دستگاه‌های کمپرشن متناوب برای اکثر بیماران شکستگی گردن استخوان ران توصیه می‌شود.

منابع:

• Comparative Effectiveness of Internal Fixation Versus Hemiarthroplasty and Total Hip Arthroplasty for Displaced Femoral Neck Fractures in Patients Aged ≥65 Years: A Network Meta-Analysis — Cureus
• Computed Tomography Overestimates Roentgenographic Posterior Tilt in Geriatric Garden I/II Femoral Neck Fractures — The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Association between surgical delays for femoral neck fractures and early postoperative complications in young and middle-aged adults — Injury
• The clinical application of a novel method of internal fixation for femoral neck fractures—dynamic locking compression system — PMC
• Surgical Management of Femoral Neck Fractures — StatPearls (NCBI Bookshelf)
• Early mobilisation after hip fracture surgery is associated with improved patient outcomes: A systematic review and meta-analysis — PubMed
• Physical Therapy Management of Older Adults With Hip Fracture — Academy of Orthopaedic Physical Therapy (APTA)
• Time for an Update? A Look at Current Guidelines for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Hip and Knee Arthroplasty and Hip Fracture — Arthroplasty Today
• Respiratory Complications Are the Main Predictors of 1-Year Mortality in Patients with Hip Fractures: The Results from the Alzira Retrospective Cohort Study — PMC