استئیت پوبیس یعنی التهاب استخوانهای دو طرف سمفیز پوبیس (محل اتصال جلویی دو استخوان لگن) که موجب درد میشود.
علل آن شامل عفونت استخوان (استئومیلیت، معمولا بعد از جراحی در ناحیهی پوبیس)، ضربه یا عمل جراحی در جلوی لگن، بارداری و زایمان (بهعلت فشار به سمفیز پوبیس)، فعالیت ورزشی شدید در ورزشهایی مانند دویدن، اسکیت، بسکتبال، تنیس و فوتبال، و بیماریهای روماتیسمی مانند اسپوندیلیت انکیلوزان است.
علامت اصلی درد در پایین شکم و کشاله ران است که با راه رفتن بدتر میشود و با فشار مستقیم روی سمفیز پوبیس تشدید میگردد. تشخیص با رادیوگرافی سادهی لگن انجام میشود.
این بیماری بیشتر در ورزشکاران رشتههایی که با پا ضربه میزنند (مانند فوتبال) دیده میشود، چون این حرکات فشار زیادی به سمفیز پوبیس وارد میکنند.
درمان معمولا شامل کاهش یا قطع موقت فعالیت ورزشی، داروهای ضد درد و ضد التهاب، و فیزیوتراپی برای تقویت عضلات اطراف لگن است. بهبودی این بیماری معمولا کند و تدریجی است و ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد.
سمفیز پوبیس کجاست
سمفیز پوبیس جلوترین نقطهی حلقهی استخوانی لگن است و درست پشت پوست ناحیهی شرمگاهی و بالای اندام تناسلی قرار دارد. اگر انگشت را از ناف مستقیم به سمت پایین بکشید، اولین برجستگی سفت استخوانی که در وسط بدن لمس میشود همین محل است.
این مفصل دو استخوان پوبیس چپ و راست را به هم وصل میکند و بین دو سر استخوانی آن یک دیسک غضروفی قرار گرفته است.
این مفصل در حالت طبیعی حرکت بسیار کمی دارد و کار اصلیاش انتقال نیرو بین دو نیمهی لگن هنگام راه رفتن، دویدن و ضربه زدن با پا است.
عضلات راست شکمی از بالا و عضلات نزدیککنندهی ران از پایین دقیقا به همین نقطه میچسبند و در جهت مخالف هم میکشند، و همین کشش متقابل است که سمفیز پوبیس را به یکی از پرفشارترین نقاط لگن تبدیل میکند.
یک مطالعه بر روی ناپایداری مزمن قسمت جلویی لگن نشان داده است که وقتی این تعادل به هم بخورد، درد معمولا در ناحیهی بالای شرمگاه یا داخل ران احساس میشود و با فشار مستقیم روی خود سمفیز تشدید میگردد.
میزان حرکت طبیعی این مفصل بسیار محدود است و افزایش آن غیرطبیعی محسوب میشود. در پژوهشی روی راگبیبازان مبتلا به استئیت پوبیس مقاوم به درمان، جابهجایی عمودی بیش از 2 میلیمتر در رادیوگرافی ایستاده روی یک پا (نمای فلامینگو) معیار تشخیص ناپایداری سمفیز پوبیس در نظر گرفته شد.
استئیت به معنای التهاب استخوان است و استئیت پوبیس یعنی استخوان های دو طرف سمفیز پوبیس به علتی دچار التهاب شده اند و این التهاب موجب درد میشود.
علت استئیت پوبیس چیست
التهاب استخوان پوبیس میتواند به علل زیر ایجاد شود.
- استئومیلیت (عفونت استخوان) که معمولا متعاقب عمل جراحی در ناحیه پوبیس بوجود میاید. هر عملی جراحی در نزدیکی جلو لگن میتواند بالقوه موجب عفونت استخوان پوبیس و در نتیجه بروز استئیت پوبیس شود.
- ضربه یا عمل جراحی در ناحیه جلوی لگن. ضربات خارجی وارد شده به جلو لگن و اعمال جراحی در این ناحیه میتوانند موجب التهاب استخوان شوند
- بارداری و زایمان. بارداری بخصوص در ماه های آخر آن میتواند موجب فشار به قسمت جلویی سمفیز پوبیس شود و التهاب ایجاد کند. در روند زایمان طبیعی ممکن است فشار زیادی به سمفیز پوبیس وارد شود و این میتواند موجب استئیت پوبیس شود
- اسپوندیلیت انکیلوزان میتواند موجب التهاب سمفیز پوبیس و بروز استئیت شود
- بدنبال فعالیت ورزشی شدید بخصوص در ورزشهایی مانند دویدن، اسکیت، بسکتبال، تنیس و یا ورزش هایی مانند فوتبال که در آنها با پا ضربه زده میشود فشار زیادی به قسمت سمفیز پوبیس میاید و این میتواند علت بروز درد شود
مکانیسم آسیب، فشار مکانیکی بیشازحد روی سمفیز پوبیس و استخوان مجاور آن است و مرور جامع استئیت پوبیس ورزشی آن را یک واکنش استرسی استخوان ناشی از فشار مکرر توصیف میکند، نه یک عفونت یا بیماری التهابی سیستمیک.
ورزشهایی که با ضربهی پا، شتابگیری و توقف ناگهانی و تغییر جهت سریع همراهاند بیشترین خطر را دارند، تا جایی که مروری بر استئیت پوبیس در ورزشکاران توصیه میکند در فوتبالیستها، راگبیبازها و دوندگان استقامت که با درد کشاله ران مراجعه میکنند این تشخیص جدی گرفته شود.
ابتلا در مردان ورزشکار بهمراتب بیشتر است، بهطوری که مطالعه ای که 195 ورزشکار مبتلا به استئیت پوبیس را از مجموع بررسی های قبلی گردآوری کرد نشان داد 186 نفر از آنها مرد و تنها 9 نفر زن بودند، یعنی نسبتی نزدیک به 20 به 1.
علائم استئیت پوبیس چیست
علامت مهم استئیت پوبیس درد در پایین شکم و کشاله ران است که ممکن است با راه رفتن افزایش یابد. فشار دادن با دست بر روی سمفیز پوبیس میتواند شدت درد را افزایش دهد.
تشخیص این بیماری به توسط پزشک با کمک رادیوگرافی ساده لگن، اسکن رادیوایزوتوپ، ام آر آی، آزمایشات خونی و نمونه برداری است.
نکتهی مهم این است که ام آر آی بهتنهایی تشخیص را قطعی نمیکند. پژوهشی که 986 نفر از جمعیت عمومی را با ام آر آی لگن بررسی کرد ادم مغز استخوان اطراف سمفیز پوبیس را در 11.1 درصد افراد و علامت شکاف را در 6 درصد آنها پیدا کرد، با میانگین وسعت 8.9 میلیمتر، بدون آنکه این یافتهها با درد گزارششده ارتباط معناداری داشته باشند. بنابراین یافتهی ام آر آی باید همیشه در کنار معاینهی بالینی تفسیر شود تا تشخیص بیش از حد داده نشود.
استئیت پوبیس فقط یکی از علل متعدد درد کشاله ران است و پیش از قطعی کردن آن باید بیماریهای خود مفصل ران، فتق و علل ادراری کنار گذاشته شوند.
تفاوت استئیت پوبیس با هرنی ورزشی و کشیدگی کشاله ران
درد کشاله ران در ورزشکاران چند علت شایع دارد که علائمشان بسیار شبیه هم است و تفکیک آنها تعیینکنندهی نوع درمان است. سه تشخیصی که بیش از همه با استئیت پوبیس اشتباه گرفته میشوند هرنی ورزشی، کشیدگی عضلات نزدیککنندهی ران و دردی است که منشا آن خود مفصل ران است.
برای پایان دادن به همین سردرگمی، نشستی بینالمللی با حضور 24 متخصص از 14 کشور، درد کشاله ران ورزشکاران را به سه دستهی اصلی طبقهبندی کرد: درد با منشا مشخص بالینی (نزدیککنندهها، ایلیوپسواس، ناحیهی اینگوینال و ناحیهی پوبیس)، درد با منشا مفصل ران، و سایر علل. استئیت پوبیس در دستهی «درد ناحیهی پوبیس» قرار میگیرد، یعنی دردی که در معاینه دقیقا روی خود سمفیز و استخوان مجاور آن حساسیت میدهد نه در مسیر عضله.
فراوانی نسبی این تشخیصها هم متفاوت است. در پیگیری 9 سالهی 2299 فوتبالیست حرفهای با ثبت 2908 آسیب عضلانی، آسیب عضلات نزدیککننده 23 درصد کل آسیبهای عضلانی را تشکیل داد، یعنی کشیدگی نزدیککننده بهمراتب شایعتر از استئیت پوبیس است و منطقی است اول به آن فکر شود.
نکتهی مهم بالینی این است که این سه حالت میتوانند همزمان وجود داشته باشند. مقالع مروری بر پوبالژی ورزشی و بازگشت به بازی نشان میدهد ضعف دیوارهی خلفی کانال اینگوینال و آسیب محل اتصال عضلهی راست شکمی به پوبیس اغلب در کنار تغییرات استئیت پوبیس دیده میشوند، به همین دلیل درمان تنها یکی از آنها ممکن است درد را کامل برطرف نکند.
اگر درد بیشتر در مسیر داخلی ران باشد و با کشش یا انقباض عضلات نزدیککننده تشدید شود، تشخیص محتملتر کشیدگی کشاله ران است.
اگر درد با سرفه، عطسه و بلند کردن جسم سنگین بدتر شود و حساسیت در ناحیهی کانال اینگوینال باشد، هرنی ورزشی مطرح میشود.
فهرست کامل علتهای درد جلوی لگن و کشاله ران و نحوهی تفکیک آنها در علت درد کشاله ران آمده است.
درمان استئیت پوبیس
درمان استئیت پوبیس معمولا با پروتکل زیر انجام میشود
- در صورتیکه بیماری بدنبال فعالیت شدید ورزشی ایجاد شده است یک دوره استراحت و کاهش فعالیت بدنی به درمان بیماری کمک میکند
- در صورتی که علت استئیت پوبیس وجود عفونت باشد درمان با آنتی بیوتیک کمک کننده است
- استفاده از داروهای ضد التهاب میتواند تا حدودی درد محل را کم کند
- فیزیوتراپی میتواند به کاهش درد لگن در این بیماران کمک کند
- تزریق داروهای کورتیکوستروئیدی در محل التهاب یعنی در پوبیس میتواند درد و التهاب را کم کرده یا از بین ببرد
- ندرتا و وقتی هیچیک از روش های ذکر شده تاثیری نداشتند پزشک ارتوپد ممکن است بر حسب مورد از عمل جراحی استفاده کند
تزریق کورتیکواستروئید در سمفیز پوبیس میتواند روند بهبودی را تسریع کند. در مطالعهای روی 12 ورزشکار دانشگاهی از 9 نفری که فقط با استراحت طولانی، داروی ضدالتهاب و تمرین کششی درمان شدند تنها یک نفر پس از 16 هفته بدون درد شد، در حالی که از 8 نفری که تزریق کورتیکواستروئید گرفتند 3 نفر ظرف 3 هفته به فعالیت کامل ورزشی برگشتند.
پایداری اثر تزریق محدود است. بررسی 45 ورزشکار با درد مزمن کشاله ران که تزریق هدایتشده با فلوروسکوپی دریافت کردند نشان داد 89 درصد بهبود علائم داشتند، اما این بهبود تنها در 58 درصد بیش از 6 ماه پایدار ماند.
یک مطالعه بر روی درمانهای جراحی استئیت پوبیس در ورزشکاران در بازهی 2000 تا 2021 در مجموع تنها 51 مورد جراحیشده را در 8 مطالعه پیدا کرد و شایعترین روش را کورتاژ باز سمفیز پوبیس گزارش کرد.
در موارد همراه با ناپایداری واقعی، جراحی نتیجهی خوبی دارد. در سریای از 7 راگبیباز با جابهجایی عمودی بیش از 2 میلیمتر در سمفیز پوبیس که دستکم 13 ماه درمان غیرجراحی روی آنها جواب نداده بود، آرترودز سمفیز انجام شد و در پیگیری متوسط 52.4 ماهه هر 7 نفر بدون علامت بودند.
تمرینات توانبخشی و مدت بازگشت به ورزش
هستهی درمان استئیت پوبیس در بیشتر بیماران دارو نیست، بلکه یک برنامهی تمرینی مرحلهای است که ابتدا بار روی سمفیز پوبیس را کم میکند و بعد بهتدریج قدرت و هماهنگی عضلات نزدیککننده، عضلات شکم و عضلات اطراف لگن را بالا میبرد. حرکات پرشتاب، ضربه زدن با پا و تغییر جهت ناگهانی تا مرحلهی آخر برنامه کنار گذاشته میشوند.
پرسش اصلی بیماران این است که این روند چقدر طول میکشد. مطالعه شواهد برنامههای توانبخشی غیرجراحی در ورزشکاران مبتلا به استئیت پوبیس نشان میدهد بازگشت موفق به سطح پیش از آسیب در بیشتر مطالعات بین 4 تا 14 هفته اتفاق افتاده و تنها در یک مطالعه به 30 هفته رسیده است، با حفظ نتیجه در پیگیری 6 تا 48 ماهه.
اینکه تمرین فعال باشد یا منفعل، تفاوت تعیینکنندهای ایجاد میکند. یک مطالعه بر روی 68 ورزشکار با درد مزمن نزدیککنندهها دو روش را مقایسه کرد و در گروه تمرین فعال 23 نفر بدون درد به ورزش برگشتند، در حالی که در گروه فیزیوتراپی بدون تمرین فعال این عدد فقط 4 نفر بود.
اصل کار در این برنامهها مدیریت تدریجی فشاری است که به سمفیز وارد میشود نه استراحت مطلق. یک مروری بر روی مدیریت تمرین در آسیبهای نزدیککنندهی ران نشان میدهد که تمرینهای تقویتی نزدیککنندهها باید از انقباض ایزومتریک کمفشار شروع شود و پس از تحمل درد، به تمرینهای اددکشن با دامنهی کامل و سپس تمرینهای سرعتی و تغییر جهت برسد.
درد استخوان عانه در بارداری و در زنان
بارداری و زایمان شایعترین زمینهی درد ناحیهی عانه در زنانی است که اصلا ورزشکار نیستند. هورمونهای بارداری رباطهای اطراف سمفیز پوبیس را شل میکنند، وزن و مرکز ثقل بدن تغییر میکند و الگوی راه رفتن عوض میشود، و مجموع اینها بار روی مفصل جلویی لگن را بالا میبرد.
این مشکل نادر نیست. یک مطالعه بر روی شیوع درد کمربند لگنی مرتبط با بارداری نشان داد حدود 45 درصد زنان باردار و حدود 25 درصد زنان پس از زایمان درد کمربند لگنی یا کمردرد مرتبط با بارداری را تجربه میکنند، درد شدید در حدود 25 درصد و ناتوانی شدید در حدود 8 درصد بیماران دیده میشود، و پس از زایمان در حدود 7 درصد مشکل جدی باقی میماند.
در جمعیت غیرورزشکار هم شیوع بیماری در زنان بیشتر زنانه است. بررسی 26 بیمار غیرورزشکار با شواهد رادیولوژیک استئیت پوبیس نشان داد 25 نفر از آنها زن بودند و تنها 1 نفر مرد، با میانگین سنی 36.28 سال، و بارداری اصلیترین زمینهی مشترکشان بود. در همان بررسی، درمان غیرجراحی در همهی بیماران بهجز یک مورد نتیجهی بالینی خوبی داد.
نکتهی عملی این است که درد سمفیز پوبیس در بارداری معمولا نیاز به تصویربرداری فوری یا درمان تهاجمی ندارد و با اصلاح فعالیت، کمربند لگنی و تمرینهای هدایتشده کنترل میشود. اگر درد پس از زایمان ماهها ادامه پیدا کند یا راه رفتن را مختل کند، باید بررسی ارتوپدی انجام شود.
سوالات متداول
منابع:
- Prevalence and patterns of adductor lesions on MRI in athletes with osteitis pubis — Journal of Orthopaedics and Traumatology
- The Effectiveness of Nonoperative Rehabilitation Programs for Athletes Diagnosed With Osteitis Pubis — Journal of Sport Rehabilitation
- Hip and Groin Pain in Soccer Players — Joints
- Osteitis pubis in athletes — Current Sports Medicine Reports
- Athletic osteitis pubis — Sports Medicine
- Treatment of osteitis pubis and osteomyelitis of the pubic symphysis in athletes: a systematic review — British Journal of Sports Medicine
- Prevalence, determinants, and clinical relevance of MRI signs of osteitis pubis in the large population-based cohort SHIP — European Journal of Radiology
- Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes — British Journal of Sports Medicine
- Treatment of osteitis pubis in athletes. Results of corticosteroid injections — The American Journal of Sports Medicine
- Sports-Related Groin Pain Secondary to Symphysis Pubis Disorders: Correlation Between MRI Findings and Outcome After Fluoroscopy-Guided Injection of Steroid and Local Anesthetic — American Journal of Roentgenology
- Osteitis Pubis in Athletes: A Literature Review of Current Surgical Treatment — Cureus
- Osteitis pubis and instability of the pubic symphysis. When nonoperative measures fail — The American Journal of Sports Medicine
- Chronic Anterior Pelvic Instability: Diagnosis and Management — Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
- Groin Injuries (Athletic Pubalgia) and Return to Play — Sports Health
- Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer) — The American Journal of Sports Medicine
- Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial — The Lancet
- Current Clinical Concepts: Exercise and Load Management of Adductor Strains, Adductor Ruptures, and Long-Standing Adductor-Related Groin Pain — Journal of Athletic Training
- Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence — European Spine Journal
- Primary care level prevalence of osteitis pubis in non-athlete patients in hill region — Journal of Family Medicine and Primary Care
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبهی اطلاعرسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیهی پزشک معالج نیست.
دیدگاه خود را بنویسید