بورسیت لگن التهاب یکی از کیسههای مایع محافظ (بورس) اطراف مفصل ران است. دو بورس مهم در این زمینه بورس ایسکیوگلوتئال (زیر برجستگی ایسکیوم، محل تماس با زمین هنگام نشستن) و بورس ایلیوپسواس (جلوی مفصل ران، زیر تاندون عضله ایلیوپسواس) هستند.
بورسیت ایسکیوگلوتئال معمولا بهعلت نشستن طولانی روی سطوح سخت یا ضربهی مستقیم ایجاد میشود و درد آن هنگام نشستن بدتر میشود، به همین دلیل قدیم به آن «بیماری خیاطان» میگفتند.
بورسیت ایلیوپسواس معمولا با فعالیتهای ورزشی تکراری که نیازمند خمکردن مفصل ران هستند مرتبط است و درد آن در جلوی لگن و کشاله ران احساس میشود.
تشخیص با معاینهی بالینی و در صورت لزوم MRI انجام میشود. درمان اولیه شامل استراحت نسبی، اجتناب از فشار مستقیم روی محل درد، داروهای ضد التهاب، و فیزیوتراپی است. در موارد مقاوم به درمان، تزریق کورتیکواستروئید یا بهندرت جراحی برداشتن بورس در نظر گرفته میشود.
سه نوع بورسیت لگن وجود دارد. بورسیت در ناحیه تروکانتریک، بورسیت ایسکیوگلوتئال و بورسیت ایلیوپکتینئال که بترتیب موجب درد در قسمت خارجی لگن و زیر لگن و جلوی لگن میشوند. در مورد بورسیت اولی در مقاله دیگری مفصلا بحث شده است. در این مقاله در مورد دو بورسیت دیگر مطالبی را یاد میگیریم.
آناتومی بورسیت لگن چیست
بورس ها کیسه های بافتی با دیواره بسیار نازک هستند. در بدن انسان این کیسه ها در بین بافت هایی قرار میگیرند که باید روی یکدیگر حرکت کنند.
وظیفه این کیسه ها تسهیل حرکت و لغزیدن این بافت ها در کنار یکدیگر است. در حالت عادی داخل این کیسه ها مایع لغزنده ای وجود دارد که موجب میشود دو سطح روبروی بورس روی یکدیگر بلغزند. بورس ها بیشتر در اطراف مفاصل قرار دارند. التهاب بورس را بورسیت Bursitis میگویند.
سه بورس عمده وجود دارند که موجب بورسیت لگن میشوند. بورس در ناحیه تروکانتریک و بورس ایسکیوگلوتئال و بورس ایلیوپکتینئال.
بورسیت لگن در بورس ایسکیوگلوتئال
عضلات همسترینگ در پشت ران به توسط تاندون خود در بالا به قسمتی از استخوان لگن به نام برجستگی ایسکیوم یا توبرزوزیته ایسکیوم Ischial tuberosity میچسبند.
توبروزیته ایسکیوم پایین ترین قسمت لگن خاصره است و همان قسمتی است که وقتی مینشینیم با زمین تماس دارد. وقتی روی سطحی مینشینیم درست زیر هر طرف باسن در زیر پوست یک استخوان سفت و محکم به دست میخورد که به آن توبروزیته ایسکیوم یا نشیمنگاه میگویند.
در محل اتصال تاندون عضله همسترینگ و توبروزیته ایسکیوم یک بورس وجود دارد.
بورس بین تاندون همسترینگ و توبروزیته ایسکیوم را بورس ایسکیوگلوتئال Ischiogluteal bursa مینامند و وظیفه آن تسهیل حرکت تاندون همسترینگ بر روی توبروزیته ایسکیوم است. التهاب این بورس هم ایجاد نوعی بورسیت لگن در زیر باسن میکند.
بورسیت لگن در بورس ایلیوپسواس
عضله ایلیوپسواس از دو جزء تشکیل شده است. جزء پسواس آن از جلوی مهره های پایینی کمر منشا گرفته و جزء ایلیاک آن از سطح داخلی استخوان ایلیاک لگن شروع میشود.
این عضلات پس از پیوستن به هم پایین آمده و تاندون ایلیوپسواس را درست میکنند. این تاندون از جلوی استخوان لگن عبور کرده و به تروکانتر کوچک استخوان ران میچسبد.
وظیفه عضله و تاندون ایلیوپسواس خم کردن مفصل ران با به جلو آوردن ران و چرخش خارجی مفصل است. بین تاندون ایلیوپسواس و استخوان لگن بزرگترین بورس بدن به نام بورس ایلیوپسواس وجود دارد. التهاب این بورس هم ایجاد نوعی بورسیت لگن در جلوی کشاله ران میکند.
این بورس در حالت طبیعی جمعشده و بدون مایع است و در بررسی 178 سیتیآرتروگرافی مفصل ران در 25 مورد یعنی حدود 14 درصد با فضای داخلی مفصل ران ارتباط مستقیم داشت، به همین دلیل بیماریهای خود مفصل ران هم میتوانند آن را پر و متسع کنند.
انواع بورسیت لگن و تفاوت آنها با یکدیگر
سه بورس اصلی در اطراف لگن میتوانند ملتهب شوند و هر کدام درد را در ناحیه متفاوتی ایجاد میکنند. تشخیص درست از همین جا شروع میشود، چون درمان اولیه هر سه شبیه هم است ولی محل درد و حرکتی که درد را بدتر میکند در آنها کاملا فرق دارد.
بورسیت تروکانتریک شایعترین نوع است و موجب درد در سطح خارجی لگن میشود. پژوهشی که میزان بروز سندرم درد تروکانتر بزرگ را در یک جمعیت بزرگ اندازهگیری کرد بروز آن را 2.03 مورد در هر 1000 نفر-سال گزارش کرد و نشان داد این عارضه در زنان حدود 5 برابر مردان دیده میشود. توضیح کامل علت و علائم و نرمشهای این نوع در مقاله بورسیت تروکانتر لگن آمده است.
نکته مهم درباره این نوع شایع این است که همیشه منشا درد خود بورس نیست. در بررسیای که امآرآی 24 بیمار مبتلا به درد خارج لگن را ارزیابی کرد، 45.8 درصد بیماران پارگی تاندون گلوتئوس مدیوس و 62.5 درصد التهاب تاندون داشتند، در حالی که فقط 2 بیمار یعنی 8.3 درصد اتساع واقعی بورس تروکانتریک را نشان دادند. به همین دلیل امروزه بسیاری از متخصصان به جای «بورسیت تروکانتریک» از عنوان کلیتر سندرم درد تروکانتر بزرگ استفاده میکنند.
بورسیت ایسکیوگلوتئال دومین نوع است و درد را دقیقا در نشیمنگاه ایجاد میکند. مشخصه آن این است که نشستن طولانی روی سطح سخت درد را بدتر و ایستادن و راه رفتن آن را کم میکند، یعنی درست برعکس الگویی که در بورسیت تروکانتریک دیده میشود.
بورسیت ایلیوپسواس سومین نوع و کمشایعترین آنهاست و درد را در جلوی لگن و کشاله ران ایجاد میکند. در مطالعهای که با سونوگرافی 860 بیمار مبتلا به آرتروز علامتدار مفصل ران را غربالگری کرد، فقط 19 نفر یعنی 2.2 درصد بورسیت ایلیوپسواس داشتند و میانگین قطر بورس متسع در آنها 2.9 سانتیمتر و میانگین حجم مایع تخلیهشده 35 میلیلیتر بود.
علت بورسیت لگن در ناحیه نشیمنگاه چیست
درد نشیمنگاه دردی است که در زیر باسن درست در محلی از لگن که روی آن مینشینیم حس میشود. شایعترین علت درد نشیمنگاه التهاب بورس زیر توبروزیته ایسکیال لگن است.
توجه به این نکته ضروری است که درد نشیمنگاه با درد در دنبالچه متفاوت است. دنبالچه در پایین ترین قسمت ستون مهره و در وسط دو قسمت باسن و درست بالای مقعد قرار گرفته است.
بر اثر ورزش هایی مانند دویدن، پرش و ضربه زدن تاندون همسترینگ روی توبروزیته ایسکیوم حرکات زیاد و مکرری همراه با سایش دارد و این سایش مکرر میتواند موجب التهاب بورس بین این دو و بروز بورسیت لگن شود.
همچنین نشستن به مدت طولانی بر روی زمین سفت موجب میشود بورس بین تاندون و استخوان ایسکیوم به مدت طولانی فشرده شده و ملتهب شود و این هم از علل بورسیت ران در زیر لگن است
چون از لحاظ تاریخی افرادی که زیاد بافندگی میکرده اند به مدت زیادی در حالت نشسته بوده اند و این بیماری در آنها زیاد دیده میشده است به این بیماری نشیمنگاه بافندگان Weaver’s bottom هم میگویند.
گاهی هم افتادن و زمین خوردن با نشیمنگاه بر روی یک سطح سفت میتواند موجب ضربه به بورس ایسکیوگلوتئال و التهاب آن شود.
در موارد مزمن گاهی رسوب کلسیم هم در این بورس ایجاد میشود. در گزارش موردی از بورسیت ایسکیوگلوتئال کلسیفیه دوطرفه، تخلیه بورس رسوبات آهکی نشان داد و تزریق 6 میلیگرم بتامتازون همراه با 4 سیسی لیدوکائین 1 درصد درد بیمار را به طور کامل برطرف کرد.
علائم بورسیت لگن در نشیمنگاه چیست
از مهمترین علائم بورسیت لگن در ناحیه نشیمنگاه درد در ناحیه باسن و نشیمنگاه و درست زیر توبروزیته ایسکیوم در پایین ترین قسمت لگن و باسن است. این درد در ابتدا ممکن است بعد از مدتی نشستن بیشتر شود و با ایستادن و راه رفتن تخفیف یابد.
در مراحل پیشرفته تر بیماری، درد در حین فعالیت های بدنی و ورزشی مانند دویدن، جهیدن یا لگد زدن بیشتر میشود. وقتی بیماری شدیدتر میشود بیمار ممکن است در همه اوقات درد داشته باشد.
تشخیص این بیماری بیشتر از طریق صحبت با بیمار و معاینه وی صورت میگیرد. ام آر آی میتوان به تائید تشخیص این بیماری کمک کند.
هر درد نشیمنگاه هم لزوما از بورس نیست. در گزارش بیماری که درد نشیمنگاه او پس از تعویض مفصل ران با تزریق داخل بورس فقط یک روز تسکین یافت، تشخیص نهایی نورالژی عصب کلونئال تحتانی بود و درمان درست 50 درصد کاهش پایدار درد را به همراه داشت.
علت و علائم بورسیت لگن در ایلیوپسواس
این نوع از بورسیت لگن در کسانی که زیاد میدوند یا پرش میکنند و یا در ورزش هایی که زیاد لگد میزنند مانند فوتبال بیشتر دیده میشود. از مهمترین علائم بورسیت لگن در ناحیه ایلیوپسواس درد در ناحیه کشاله ران است که در موقع راه رفتن و دویدن و خم کردن ران و لگن زدن بیشتر میشود.
درد این افراد در بعضی مواقع بیشتر میشود که از روی آن میتوان به منشا درد پی برد. مثلا درد در حین سوار شدن و پیاده شدن از ماشین یا بالا رو پایین رفتن از پله یا پوشیدن شلوار یا خم کردن پا بیشتر میشود.
گاهی هم علت این بورسیت یک بیماری التهابی زمینهای است. در گزارش مردی 40 ساله مبتلا به روماتیسم مفصلی با توده بدون درد در کشاله ران، سونوگرافی یک بورس ایلیوپسواس بسیار بزرگ را نشان داد که هم با فضای مفصل ران ارتباط داشت و هم با التهاب داخل مفصلی و سایش استخوان لگن همراه بود.
بورسیت لگن در چه کسانی بیشتر دیده میشود
بورسیت لگن میتواند هر کسی را درگیر کند ولی سه نوع آن الگوی سنی و جنسی و شغلی متفاوتی دارند. شناختن این الگوها هم به تشخیص زودتر کمک میکند و هم نشان میدهد کدام عادت روزمره باید تغییر کند.
نوع تروکانتریک بیشتر در زنان میانسال دیده میشود و آنقدر شایع است که بخشی از بیماران با تشخیص اشتباه کمردرد پیگیری میشوند.
در بررسی 247 بیمار که به دلیل کمردرد به یک مرکز تخصصی ستون فقرات ارجاع شده بودند، در 20.2 درصد آنها علت واقعی درد، سندرم درد تروکانتر بزرگ بود، میانگین سن این افراد 54 سال بود و به طور معنیدار بیشتر زن بودند. نکته نگرانکننده اینکه 54.9 درصد این بیماران پیش از تشخیص درست، امآرآی ستون فقرات گرفته بودند.
بورسیت نشیمنگاه در کسانی دیده میشود که ساعتها روی سطح سخت مینشینند و همچنین در ورزشکارانی که دویدن و پرش و ضربه زدن زیاد دارند.
در مجموعه 21 بیمار مبتلا به بورسیت ایسکیوگلوتئال مقاوم به درمان، 14 نفر زن و 7 نفر مرد بودند و میانگین ابعاد بورس در تصویربرداری 6.2 در 4.5 در 3.6 سانتیمتر گزارش شد، یعنی این بورس در موارد مزمن میتواند به اندازه یک توده قابل لمس بزرگ شود.
بر اساس فهرست عوامل خطر بورسیت لگن در آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا، آسیبهای ناشی از فشار تکراری، ضربه به لگن، بیماریهای ستون مهره، سفتی نوار ایلیوتیبیال، اختلاف طول دو پا، روماتیسم مفصلی، جراحی قبلی لگن و رسوب کلسیم یا خار استخوانی همگی احتمال ابتلا را بالا میبرند.
تشخیص بورسیت لگن چگونه انجام میشود
تشخیص بورسیت لگن در بیشتر موارد بالینی است، یعنی با گرفتن شرح حال و معاینه انجام میشود و تصویربرداری بیشتر برای کنار گذاشتن بیماریهای دیگر به کار میرود تا برای اثبات خود بورسیت. محل دقیق نقطه دردناک در معاینه مهمترین سرنخ است.
بر اساس راهنمای آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا درباره بورسیت لگن، پزشک ابتدا با معاینه دقیق دنبال حساسیت در نقطه مشخصی از لگن میگردد و در صورت نیاز رادیوگرافی، اسکن استخوان یا امآرآی درخواست میکند تا سایر علل احتمالی درد کنار گذاشته شوند.
وقتی بورسیت نشیمنگاه بزرگ شود ممکن است به شکل یک توده در باسن حس شود و اینجاست که تصویربرداری تعیینکننده میشود.
در گزارش تصویربرداری چندروشی از بورسیت ایسکیوگلوتئال، ضایعه در سیتیاسکن با ماده حاجب به شکل تودهای با دانسیته محیطی در زیر توبروزیته ایسکیوم دیده شد و در امآرآی سیگنال آن در تصاویر T1 پایین تا متوسط و در تصاویر T2 بالا بود. همین الگو کمک میکند بورسیت از تومورهای بافت نرم باسن افتراق داده شود.
در بورسیت ایلیوپسواس یک نکته آناتومیک تشخیص را تحت تاثیر قرار میدهد. در بررسی 178 سیتیآرتروگرافی مفصل ران، در 25 مورد یعنی حدود 14 درصد بین فضای مفصل ران و بورس ایلیوپسواس ارتباط مستقیم وجود داشت.
یعنی در بخشی از بیماران، مایع و التهابی که از خود مفصل ران میآید بورس را پر میکند و درمان صرفا موضعی جواب نمیدهد مگر اینکه بیماری زمینهای مفصل هم درمان شود.
درمان بورسیت لگن چیست
اولین اقدام در درمان خانگی بورسیت لگن کاهش فعالیت های شدید بدنی و ورزشی و اجتناب از هر حرکت یا موقعیتی است که شدت درد ناحیه لگن را بیشتر میکند.
با اینکار به بدن فرصت داده میشود تا بافت های آسیب دیده و ملتهب را ترمیم کرده و به این صورت دردی که در لگن احساس میشود را از بین ببرد. ادامه ضریات و فشار های مکرر به بورس تنها موجب بدتر شدن التهاب و درد و در نتیجه سخت شدن درمان میشود.
اگر بورسیت لگن بطور ناگهانی و بدنبال ضربه بوجود آمده است سرد کردن محل درد با استفاده از یک کیسه پلاستیکی حاوی خرده های یخ میتواند درد زیر لگن را کاهش دهد. در موارد مزمن، استفاده از گرمای موضعی میتواند مفید باشد.
داروی اختصاصی بنام داروی بورسیت لگن وجود ندارد ولی شدت درد را میتوان با استفاده از داروهای ضد درد و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی کاهش داد.
در مصرف دارو نباید افراط کرد چون گاهی دارو میتواند درد را بصورت کامل از بین ببرد در حالیکه التهاب بورس همچنان وجود دارد. در این حالت بیمار فکر میکند خوب شده است و شروع به فعایت بدنی میکند و این موجب فشار بیشتر به بورس و التهاب بیشتر آن میشود. اثر دارو که تمام شد درد با شدت بیشتری برمیگردد.
بعد از کاهش درد بورسیت لگن باید یک دوره منظم نرمش های کششی به توسط بیمار انجام شود.
مهمترین آنها انجام روزانه نرمش های کششی است که موجب افزایش قدرت انعطاف پذیری تاندون شده و فشار و سایش را بر روی بورس کمتر میکند. بتدریج و با کاهش درد و با افزایش قابلیت انعطاف عضلات، بیمار میتواند به فعالیت های ورزشی برگردد.
برتری ورزش بر تزریق در پژوهش هم نشان داده شده است. در کارآزمایی تصادفی که آموزش و ورزش را با تزریق کورتیکواستروئید و رویکرد انتظار مقایسه کرد، پس از 8 هفته 77 درصد بیماران گروه آموزش و ورزش بهبود قابلتوجه گزارش کردند در برابر 58 درصد گروه تزریق و 29 درصد گروهی که درمانی نگرفتند، و میانگین شدت درد در گروه ورزش به 1.5 از 10 رسید در حالی که در گروه تزریق 2.7 بود.
در موارد معدودی که درد بیمار با اقدامات ذکر شده کم نشود پزشک اقدام به تزریق کورتیکواستروئید در داخل بورس میکند. این تزریق میتواند التهاب بورس را کم کرده و درد را از بین ببرد.
بسیار بندرت و در صورتی که چند بار تزریق کورتیکواستروئید به بورس نتواند درد را از بین ببرد درمان نهایی عمل جراحی و خروج بورس است.
در مجموعه 21 بیمار مبتلا به بورسیت ایسکیوگلوتئال مقاوم که تحت جراحی برداشتن جراحی بورس قرار گرفتند، میانگین دوره بهبود پس از عمل 21.6 روز بود و یک ماه بعد از جراحی میانگین نمره درد بیماران 0.7 از 10 و میانگین نمره عملکرد مفصل ران 98.1 از 100 گزارش شد.
عوارض بورسیت لگن و زمان مراجعه به پزشک
بورسیت لگن در بیشتر موارد بیماری خوشخیمی است که با استراحت و اصلاح فعالیت بهبود مییابد، ولی سه وضعیت وجود دارد که نباید با درمان خانگی معطل شوند و نیاز به بررسی پزشکی دارند.
اولین مورد فشار بورس بزرگشده روی ساختارهای مجاور است. در بررسی سیتیاسکن 544 بیمار مبتلا به آرتروز پیشرفته مفصل ران، بورسیت ایلیوپسواس در 37 بیمار دیده شد و 2 نفر از آنها دچار تورم شدید پا و اختلال گردش خون اندام شدند. در هر دو مورد بورس شکل خاصی داشت که عصب و عروق ران را در بر گرفته بود. پس تورم یا بیحسی پا در کنار درد کشاله ران یک علامت هشدار است.
دومین مورد عفونی شدن بورس است. در مروری بر 12 مورد بیماری بورس ایلیوپسواس، 6 بیمار بورسیت عفونی داشتند و علائم آنها شبیه عفونت خود مفصل ران و بسیار شدید بود.
در این موارد درمان با آنتیبیوتیک مناسب انجام شد و تزریق کورتیکواستروئید فقط در موارد غیرعفونی موثر بود. تب، قرمزی و گرمی پوست روی محل درد یعنی باید فورا به پزشک مراجعه شود و تزریق کورتون بدون بررسی خطرناک است.
سومین مورد اشتباه گرفته شدن بورسیت با تومور بافت نرم است. در گزارش سه بیمار مبتلا به بورسیت ایسکیوگلوتئال که با امآرآی بررسی شدند، هر سه با یک توده دردناک و بهتدریج بزرگشونده در باسن مراجعه کرده بودند و امآرآی برای جدا کردن این ضایعه از تومورها تعیینکننده بود. هر توده رو به رشد در باسن یا کشاله ران باید توسط پزشک بررسی شود، حتی اگر درد آن کم باشد.
پیشگیری از بورسیت لگن
از مهمترین راه های پیشگیری از بورسیت رعایت میانه روی در فعالیت های بدنی و ورزش است. باید فعایت بدنی را متناسب با توان بدنی خود انجام دهیم. اگر فکر میکنیم بدن ما توان یک فعالیت را ندارد انجام آن میتواند موجب فشار زیاد به عضلات و تاندون ها و در ننتیجه به بورس شود و ایجاد بورسیت کند.
اگر میخواهیم ورزشی را شروع کنیم باید آن را بسیار به تدریج و به آرامی بیشتر کنیم وگرنه فشار زیادی به تاندون ها و به بورس ها وارد شده و بورسیت لگن ایجاد میشود.
اگر موقع ورزش احساس درد کردیم ورزش را ادامه ندهیم یا حرکتی را که موجب درد شده است قطع کنیم.
اگر وزن ما زیاد است آن را کم کنیم. وزن زیاد موجب فشار زیاد به تاندون و بورس زیر آن شده و احتمال بروز بورسیت لگن را زیاد میکند.
سعی کنیم انعطاف پذیری مفاصل خود را با انجام نرمش های کششی زیاد کنیم. این کار موجب میشود فشار کمتری به تاندون ها وارد شود و در نتیجه بئرس زیر تاندون ها هم کمتر آسیب میبیند.
اگر میدانیم مفصل ران ما مشکل دارد و سالم نیست در موقع راه رفتن از عصا استفاده کنیم وگرنه فشار زیادی به تاندون های اطراف مفصل وارد شده که این فشار مستقیما به بورس اعمال میشود و در نهایت منجر به بروز بورسیت لگن میگردد.
سوالات متداول
منابع:
- Iliopsoas Bursitis Managed with Endoscopic Bursectomy and Lesser Trochanter Decompression: A Case Report — JBJS Case Connector
- Endoscopic Resection for Iliopectineal Bursitis Associated With Developmental Dysplasia of the Hip — Cureus
- A narrative review on greater trochanteric pain syndrome: diagnostic imaging and non-surgical treatments — Musculoskeletal Surgery
- Incidence of greater trochanteric pain syndrome in active duty US military servicemembers — Orthopedics
- Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome — Arthritis and Rheumatism
- Prevalence study of iliopsoas bursitis in a cohort of 860 patients affected by symptomatic hip osteoarthritis — Ultrasound in Medicine and Biology
- Hip Bursitis — OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
- Ischial Bursitis — StatPearls
- Ischiogluteal bursitis: multimodality imaging findings — Clinical Orthopaedics and Related Research
- Iliopsoas bursa: a morphological study based on CT-arthrography — Surgical and Radiologic Anatomy
- Greater trochanteric pain syndrome in patients referred to orthopedic spine specialists — The Spine Journal
- Surgical Excision for Refractory Ischiogluteal Bursitis: A Consecutive Case Series of 21 Patients — Hip and Pelvis
- Prevalence of iliopsoas bursitis in patients with end-stage hip osteoarthritis — Modern Rheumatology
- Iliopsoas bursopathies. A review of twelve cases — Revue du Rhumatisme
- Ischiogluteal bursitis: a report of three cases with MR findings — Rheumatology International
- Calcifying Bursitis ischioglutealis: A Case report — Journal of Orthopaedic Case Reports
- Inferior gluteal pain with sitting, unrelated to ischial bursitis — BMJ Case Reports
- Giant iliopsoas bursitis: sonographic findings with magnetic resonance correlations — Journal of Clinical Ultrasound
- Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy — The BMJ
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبهی اطلاعرسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیهی پزشک معالج نیست.
دیدگاه خود را بنویسید