نوبت دهی

دیاستاز سمفیز پوبیس+در رفتگی مفصل ساکروایلیاک. بررسی تخصصی نمونه اول

دیاستاز سمفیز پوبیس+در رفتگی مفصل ساکروایلیاک. بررسی تخصصی نمونه اول

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۵۸ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و بلافاصله بعد از تروما توانایی راه رفتن را از دست داده است. به مرکز درمانی اولیه مراجعه و پس از تهیه رادیوگرافی لگن با تشخیص آسیب حلقه لگنی به مرکز ما ارجاع داده شد.

در موقع مراجعه بیمار از نظر همودینامیک پایدار بوده و معاینه عروقی و عصبی اندام های تحتانی طبیعی بود. در معاینه درد و تندرنس بر روی سمفیز پوبیس وجود داشت. تورم مختصر و اکیموز بر روی سمفیز مشخص بود. فشار از بالا و از دو طرف بر روی کرت های ایلیاک دردناک بود.

بیمار سابقه فشار بالا خون داشت. برای بررسی بیشتر ناحیه پلویک از ویو های رخ، اینلت Inlet و اوتلت Outlet استفاده شد. در زیر رادیوگرافی های ناحیه پلویک بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نمای رخ بالا دیاستاز سمفیز پوبیس دیده میشود. در طرف چپ دیده میشود که پوبیس به سمت سفالاد هم حرکت کرده است. دررفتگی مفصل ساکروایلیاک در سمت چپ دیده میشود. ساکروم و ایلیوم به نظر سالم هستند. هر دو استابولوم به نظر سالم میرسند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نمای اینلت، دیاستاز سمفیز و دررفتگی مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود. در مفصل ساکروایلیاک چپ دیده میشود که ایلیوم نسبت به ساکروم به سمت عقب جابجا شده است. شکستگی در گرافی دیده نمیشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نمای اوتلت دیاستاز سمفیز پوبیس و جابجا شدن پوبیس چپ به سمت سفالاد دیده میشود. در خلف، باز شدن مفصل ساکروایلیاک را میتوان دید. رادیوگرافی ساده نمیتواند بخوبی ضایعات خلفی حلقه لگن را نشان دهد.

برای بررسی تمام ضایعات حلقه لگنی نیاز به سی تی اسکن وجود دارد. سی تی اسکن بخصوص ضایعات خلفی حلقه لگنی را به وضوح نشان میدهد. در زیر کاتهای مهم لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در دو کات بالا باز شدن مفصل ساکروایلیاک هم در جلو و هم در پشت مفصل دیده میشود. البته مفصل در قسمت قدام بیشتر باز شده است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در سه کات بالا که از سطوح پایینتر گرفته شده است میبینیم که باز شدن مفصل در قسمت قدام کاملا بصورت مفصلی و دررفتگی خالص است در حالیکه در قسمت خلفی آسیب غالب، شکستگی است. در واقع جزء خلفی آسیب حلقه لگنی بصورت شکستگی- دررفتگی است. به این نوع آسیب Crescent fracture هم میگویند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در کات بالا فاصله پیدا کردن هر دو استخوان Juxtasymphyseal از یکدیگر دیده میشود که نشانه دیاستاز سمفیز است. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در این تصویر دیاستاز سمفیز در قدام و باز شدن یا دررفتگی مفصل در قسمت خلف را میبینیم

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در این ویو بهتر میتوان باز شدن مفصل ساکروایلیاک را دید.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن
ویو اینلت

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و ویو اوتلت هم این تغییرات را از زوایای دیگر نشان میدهند. با در نظر گرفتن تصاویر بالا بیمار ما دچار یک ضایعه کاملا ناپایدار در حلقه لگنی شده است. طبق تقسیم بندی AO این ضایعه جزو دسته C2 قرار میگیرد. این ضایعه هم از لحاظ Rotational و هم Vertical ناپایدار است. مکانیسم ایجاد این ضایعات معمولا Vertical shearing است.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن این بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم گذاشتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و با دیدن آنها میتوان شکل ضایعات و جااندازی آنها را بهتر ارزیابی کرد.

در این فیلم دیده میشود كه در جلوی لگن سمفیز پوبیس باز شده است به این معنا كه اتصال دو استخوان پوبیس در دو طرف از هم جدا شده و این دو استخوان از هم دور شده اند. در پشت لگن در سمت چپ مفصل ساكروایلیاك دیده میشود كه باز شده است. این در واقع نوعی دررفتگی مفصل محسوب میشود.

پس میتوان گفت كه نیمه چپ لگن در جلو و عقب اتصال خود را با نیمه دیگر تا حدودی از دست داده است.

در این فیلم دیده میشود كه سمفیز پوبیس در جلوی لگن باز شده و به سخن دیگر دچار دیاستاز شده است. در سمت پشت لگن هم مفصل ساكروایلیاك باز شده است. همچنین دیده میشود كه نیمه چپ لگن یا همی پلویس چپ به سمت بالا یا سفالاد چرخش پیدا كرده است. متوجه شدن جهت این جابجایی ها در هنگام عمل جراحی كم كننده است.

در این فیلم كه مانند یك رادیوگرافی ساده است میتوان باز شدن دو استخوان پوبیس را به راحتی مشاهده كرد. در پشت لگن میتوان لبه استخوان های ایلیوم و ساكروم را در مفصل ساكروایلیاك دید كه از هم فاصله گرفته اند. این نشانه دررفتگی مفصل ساكروایلیاك است.

درمان

تمام ضایعات حلقه لگنی که هم از لحاظ Vertical و هم Rotational ناپایدار هستند نیاز به جراحی دارند. این بیماران در معرض شدید آسیب های سیستم اوروژنیتال بوده و باید حتما از لحاظ آسیب مجرای ادرای و مثانه بررسی شوند. بررسی ها در این بیمار آسیبی را نشان نداد.

پارگی مثانه در این بیماران حتی اگر اکستراپریتونئال باشد نیاز به ترمیم جراحی دارد. ترمیم مثانه و پلاک گذاری سمفیز باید همزمان انجام شوند و بعد از ترمیم مثانه باید حتی الامکان از تعبیه سوند سوپراپوبیک اجتناب کرد. در این موارد فلوی ادراری را میتوان از طریق یک سوند فولی برقرار کرد.

برای ترمیم ضایعات بیمار در ابتدا از طریق انسیزیون pfannenstiel سعی در جااندازی دیاستاز سمفیز شد و سپس از طریق اپروچ قدامی به مفصل ساکروایلیاک جااندازی باز مفصل و تثبیت آن با استفاده از پلاک صورت گرفت. رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در این ویو رخ مشاهده میشود که تثبیت دیاستاز سمفیز با استفاده از یک پلاک بازسازی ۶ سوراخه ۳.۵ و تثبیت مفصل ساکروایلیاک با استفاده از دو پلاک بازسازی ۳ سوراخه ۴.۵ انجام شده است. پلاک ۶ سوراخه سمفیز در هر طرف به توسط سه پیچ به راموس فوقانی پوبیس و راموس ایسکیوپوبیک فیکس شده است.

پلاک های مفصل ساکروایلیاک موازی یکدیگر نیستند بلکه با یکدیگر زاویه دارند. علت اینست که ایلیوم در قسمت خلف و قدام توده استخوانی بیشتری دارد و در قسمت وسط بسیار نازک است و بنابراین فیکس کردن پلاک در قسمت وسط گیر خوبی را بدست نمیدهد. همچنین زاویه دار بودن پلاک ها نسبت به هم موجب افزایش استحکام فیزیکی فیکساسیون میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در ویو اینلت میبینیم که در پلاک های سه سوراخه مفصل ساکروایلیاک یک سوراخ برای پیچ ساکروم و دو سوراخ برای پیچ های ایلیوم استفاده شده است

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در پلاک های مفصل ساکروایلیاک پیچ های ساکروم کنسلوس ۶.۵ و پیچ های ایلیوم کورتیکال ۴.۵ هستند. علت انتخاب پیچ های کنسلوس، افزایش گیر پیچ ها در استخوان کنسلوس ساکروم است. میبینیم که پیچ های ساکروم بصورت مایل و به سمت داخل گذاشته شده اند.

زاویه شیب این پیچ ها موازی مفصل ساکروایلیاک است و هدف از این زاویه ممانعت از ورود پیچ ها به مفصل است. دقت کنیم که ساکروم در قسمت خلف توده استخوانی زیادی ندارد پس طول پیچ خلفی بسیار کوتاه تر از پیچ قدامی است. حداکثر استحکام ساختمانی که با دو پلاک در قسمت خلف درست میشود با پیچ قدامی ساکروم است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

این تصویر نشان میدهد که ریشه عصبی L5 که از سطح بالایی Sacral ala عبور میکند چقدر نزدیک مفصل ساکروایلیاک و پلاک ها است و در حین اکسپوژر و کارگذاری ایمپلنت ها باید از این ریشه عصبی مراقبت زیادی شود. پس از هر جراحی حلقه لگنی باید از بیمار سی تی اسکن به عمل آید تا نه تنها دقت ریداکشن بررسی شود بلکه از محل پیچ ها و عدم تهاجم به مفصل اطمینان حاصل شود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

کات بالایی پیچ های ساکروم و نزدیکی آنها به مفصل ساکروایلیاک را نشان میدهد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در دو کات بالا ریداکشن مفصل ساکروایلیاک و ادامه پیچ های ایلیوم دیده میشوند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و در کات بالا ریداکشن سمفیز پوبیس دیده میشود. تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پلاک ها را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن
دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن 

تصاویر بازسازی شده بالا ویو اوتلت را نشان میدهد

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن
دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و در تصاویر بالا میتوان نمای اینلت لگن را مشاهده کرد.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن این بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم گذاشتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و با دیدن آنها میتوان شکل ضایعات و جااندازی آنها را بهتر ارزیابی کرد.

در این فیلم دیده میشود كه سمفیز پوبیس بعد از جااندازی به توسط یك پلاك بازسازی 3.5 شش سوراخه فیكس شده است. در پشت لگن هم بعد از جااندازی باز دررفتگی مفصل ساكروایلیاك محل به توسط دو پلاك بازسازی 4.5 سه سوراخه فیكس شده است. دو پلاك طوری تعبیه شده اند كه با هم زاویه 90 درجه بسازند. در هر پلاك دو پیچ بر روی استخوان ایلیوم و یك پیچ درون استخوان ساكروم رفته است.

 

در این فیلم دو پلاك خلفی و یك پلاك قدامی را میتوان دید كه با استفاده از آنها محل دررفتگی بعد از جااندازی فیكس شده است. انحنای پلاك شش سوراخه جلویی از نمای بالا و انحنانی پلاك های پشت لگن در نمای جلو دیده میشوند.

 

در این فیلم میتوان جهت پیچ های بكار رفته در دو پلاك را بهتر مشاهده كرد. در پلاكی كه روی سمفیز پوبیس كار گذاشته شده است. سه پیچ در هر پوبیس تعبیه شده و سعی شده است تا از حداكثر طول پیچ ها استفاده شود تا گیر پیچ ها به استخوان افزایش یابد.

در این فیلم دیده میشود كه از دو پلاك بازسازی 4.5 سه سوراخه در خلف لگن برای تثبیت مفصل ساكروایلیاك استفاده شده است. از هر پلاك یك پیچ به درون ساكروم كارگذاشته شده و سعی شده است تا این پیچ حداكثر طول ممكن را داشته باشد تا در استخوان اسفنجی ساكروم گیر كافی را بدست اورد. مسیر این پیچ موازی با مفصل ساكروایلیاك است.

 


این مقاله چقدر مفید بود ؟

امتیاز دهی

لطفا در زیر امتیاز بدهید

5/5 ( 1 نظر )