مشاوره آنلاین

شکستگی ساکروم و استابولوم. بررسی تخصصی نمونه یک

شکستگی ساکروم و استابولوم. بررسی تخصصی نمونه یک

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار خانم ۲۳ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بدنبال تصادف توانایی راه رفتن را از دست داده و جهت درمان به نزدیک ترین مرکز درمانی منتقل شده است. در مرکز درمانی اولیه از ناحیه لگن رادیوگرافی به عمل آمده و با تشخیص شکستگی لگن جهت درمان به مرکز ما ارجاع داده شد.

بیمار در بدو ورود از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و آسیب نقاط دیگر نداشته است. همچنین وضعیت عروقی و عصب اندام های تحتانی نرمال بوده است. بیمار در حال استراحت از درد ناحیه لگن شاکی بود. این درد با فشار به کرت های ایلیک چه از بالا به پایین و چه از طرفین بیشتر میشد. حرکات مفصل هیپ راست دردناک بود. تندرنس در ناحیه پوبیس وجود داشت. بیمار در ناحیه ساکرال زخم بستر نداشت.

در بدو ورود برای بیمار پین دیستال فمور با ۱۵ کیلوگرم تراکشن اسکلتال گذاشته شد. از تشک مواج برای پیشگیری از زخم بستر استفاده شد. بیمار تحت پروفیلاکسی شیمیایی با انوکساپارین و پروفیلاکسی مکانیکی با Sequential Compression Device SCD قرار گرفت. در زیر تعدادی از رادیوگرافی های ناحیه پلویک بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در گرافی رخ، شکستگی راموس پوبیس در سمت راست در دو ناحیه دیده میشود. راموس ایسکیوپوبیک هم شکسته شده و به نظر میرسد سمفیز گسسته شده و راموس فوقانی به طرف بیرون چرخش پیداد کرده است. در مفاصل هیپ و استابولوم ها مشکلی دیده نمیشود.

در بررسی رادیوگرافی رخ لگن معمولا بیشترین توجه به عناصر قدامی حلقه لگنی صورت گرفته و مشکلات عناصر خلفی کمتر در دید قرار میگیرند. در حالیکه قسمت مهم هر آسیب حلقه لگنی در عناصر خلفی است که باید با دقت مورد بررسی قرار گیرند.

به نظر میرسد Arcuate line ها یعنی خطوط مربوط به کورتکس فوقانی فورامن ها در طرف راست دچار قدری ناهماهنگی شده که میتواند به علت شکسته شدن ساکروم باشد.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در این ایلیاک ویو گسسته شدن خط ایلیوایسکیال که نشانه شکسته شدن ستون خلفی است دیده میشود. متاسفانه دیگر گرافی های لگن بیمار در دسترس نیست. برای بررسی هر شکستگی استابولوم و یا آسیب حلقه لگنی نیاز به انجام سی تی اسکن وجود دارد.

سی تی اسکن بخصوص ضایعات خلفی حلقه لگنی را به وضوح نشان میدهد. در زیر کاتهای مهم لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در هر سه کات بالا شکستگی ترانس فورامینال ساکروم دیده  میشود. شکستگی هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی ساکروم را آسیب زده و این نشانه ایست از اینکه ما نه با یک شکستگی پایدار ساکروم ( بطور مثال آسیب های Lateral compression ) بلکه با یک شکستگی ناپایدار مواجه هستیم.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در هر سه کات بالا که از استابولوم میگذرند امتداد تقریبا عمودی خط شکستگی در کات های آگزیال نشانه اینست که با یک شکستگی ترانسورس استابولوم مواجه هستیم. قطعه داخل مفصلی در استابولوم دیده نمیشود. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در این تصویر شکستگی ترانس فورامینال ساکروم دیده میشود. این خط شکستگی از ساکرال آلا شروع شده و تا پایین ترین فورامن های ساکروم کشیده شده است. در قدام، شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس و همچنین اکسترنال روتیشن راموس در ناحیه سمفیز دیده میشود.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در این نمای ایلیاک از لگن، شکستگی عرضی استابولوم دیده میشود که از Greater sciatic notch تا جلوی امیننس ایلیوپکتینئال کشیده شده است. یک خط شکستگی با جابجایی کم هم از وسط خط شکستگی قبلی به سمت پلویک بریم در جلوی مفصل ساکروایلیاک کشیده شده است.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در دو تصویر بالا شکستگی ترانس فورامینال ساکروم در طرف راست که هر چهار فورامن را درگیر کرده قابل مشاهده است. با در نظر گرفتن اطلاعاتی که از تصاویر قبل بدست آمده است بیمار ما دچار یک شکستگی ترانس فورامینال و ناپایدار ساکروم در قسمت خلف و شکستگی راموس های پوبیس در قدام شده است.

همچنین استابولوم هم با یک شکستگی عرضی درگیر شده است. طبق تقسیم بندی AO این ضایعه جزو دسته C3 قرار میگیرد. این ضایعه هم از لحاظ Rotational و هم Vertical ناپایدار است. مکانیسم ایجاد این ضایعات معمولا Vertical shearing است.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

 

 

در این فیلم شكستگی عرضی استابولوم همراه با شكستگی ساكروم در ناحیه فورامن ها و شكستگی راموس های پوبیس در سمت راست دیده میشوند. با دقت بیشتر میتوان دید كه سمفیز پوبیس آسیب دیده و استخوان پوبیس در طرف راست و در محل اتصال به سمفیز جابجا شده و چرخیده است.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه استخوان ساكروم بصورت عمودی دچار شكستگی در ناحیه فورامن ها شده است. شكستگی هم در كورتكس قدامی و هم خلفی وجود دارد.

 

درمان

تمام شکستگی های ترانس فورامینال ساکروم که هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی را درگیر کرده اند ناپایدار بوده و نیاز به فیکسیشن دارند. شکستگی ترانسورس استابولوم هم که از سقف استابولوم میگذرد نیاز به فیکسیشن دارد.

پلان درمانی برای تثبیت شکستگی ساکروم استفاده از پلاک ترانس ایلیاک با اپروچ خلفی و برای شکستگی عرضی استابولوم استفاده از پلاک داخل پلویک بریم با اپروچ قدامی بود. بیمار ابتدا در وضعیت پرون قرار گرفته و سپس با دو انسیزیون طولی در کنار توبروزیته های ایلیوم، این عناصر اکسپوز شده و پس از استئوتومی توبروزیته ها برای تعبیه ناودان، پلاک ۱۲ سوراخه بازسازی ۴.۵ در قسمت خلف گذاشته شد.

سپس بیمار سوپاین شده و با اپروچ قدامی ایلیواینگوینال و stoppa محل شکستگی راموس و شکستگی عرضی استابولوم اکسپوز شده و با پلاک بازسازی ۳.۵ فیکس شد. رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در این تصویر رخ، پلاک بازسازی ترانس ایلیاک که در خلف از پشت ساکروم عبور کرده و توبروزیته های ایلیوم را به یکدیگر متصل میکند دیده میشود. پلاک در هر طرف با سه پیچ به ایلیوم متصل شده است. مدیال ترین ترین پیچ بلندترین پیچ بوده و در بین کورتکس های مدیال و لترال ایلیوم عبور میکند.

این پیچ بیشترین قدرت گیر Grip را در اتصال پلاک و استخوان بدست میدهد. دو پیچ لترال تر کوتاه تر بوده و تقریبا عمود بر کورتکس لترال ایلیوم است. در حین گذاشت این پیچ ها باید مواظب بود چون ممکن است نوک پیچ ها به درون مفصل ساکروایلیاک برود.

پلاک قدامی از سمفیز پوبیس عبور کرده و با دو پیچ در طرف مقابل فیکس شده است. هدف از این کار فیکس کردن جابجایی استخوان جوکستاسمفیزیال در ناحیه سمفیز است. دو پیچ در قدام و دو پیچ در خلف پلاک، شکستگی عرضی استابولوم را باترس میکند و برای تقویت فیکسیشن از یک پیچ لگ Lag که از روی پلویک بریم به ستون خلفی رفته استفاده شده است.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در این ویو ایلیاک محل پیچ لگ در پشت استابولوم بهتر دیده میشود. پلاک داخل لگن شکستگی استابولوم را باترس کرده و پیچ لگ قطعات را به هم فیکس میکند. پس از هر جراحی حلقه لگنی باید از بیمار سی تی اسکن به عمل آید تا نه تنها دقت ریداکشن بررسی شود بلکه از محل پیچ ها و عدم تهاجم به مفصل اطمینان حاصل شود.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در کات بالا نوک پیچ هایی که از پلاک ترانس ایلیاک موازی با کورتکس های ایلیوم گذاشته شده دیده میشود.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

سه کات بالا محل قرار گرفتن پلاک در زیر پلویک بریم و بر روی شکستگی دیده میشود. همچنین میتوان مسیر پیچ لگ را در ستون خلفی دنبال کرد. تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پلاک ها را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

تصویر بالا نمای خلفی لگن را نشان میدهد. پلاک از شیاری که در توبروزیته های ایلیوم ایجاد شده عبور میکند تا هم به کورتکس خلفی ساکروم نزدیکتر باشد و هم برجستگی آن بر روی توبروزیته ایلیوم زیر پوست قرار نگیرد. پلاک در هر طرف با سه پیچ به ایلیوم فیکس شده است. پیچ مدیال موازی با کورتکس های ایلیوم و دو پیچ لترال عمود بر آنها.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در تصویر بالا نوک پیچ لگ در پایین ستون خلفی دیده میشود.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

تصویر بالا محل قرار گرفتن پلاک داخل لگن و فیکس شدن آن در خلف و در بالای سیاتیک ناچ با دو پیچ و همچنین پیچ لگ را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

شکستگی ساکروم و استابولوم لگن

در تصویر بالا دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در سمت راست کمی باز است که به علت جرخش داخلی قطعه شکسته شده لترال ساکروم ایجاد شده است. نوک یکی از پیچ های عمود بر کورتکس ایلیوم در جلوی مفصل ساکروایلیاک راست دیده میشود.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم با استفاده از یك پلاك ترانس ایلیاك فیكس شده است. پلاك در پشت لگن قرار گرفته و در هر طرف با دو پیچ به استخوان ایلیوم متصل شده است. شكستگی عرضی استابولوم هم با یك پلاك اینتراپلویك در زیر پلویك بریم فیكس شده است. دقت كنید كه به علت آسیب رباط سمفیز، بعد از جااندازی پوبیس سمت راست، پلاك به پوبیس چپ هم امتدا یافته و یك پیچ در پوبیس سمت چپ گذاشته شده است.

 

5/5 ( 1 نظر )