نوبت دهی

شکستگی ساکروم و پوبیس. بررسی تخصصی نمونه اول

شکستگی ساکروم و پوبیس. بررسی تخصصی نمونه اول

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۲۸ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و به کلینیک لگن مراجعه کرده است. وضعیت همودینامیک (فشار خون) وی نرمال بوده و شکستگی در اندام ها وجود نداشته است. معاینه عصبی اندام های تحتانی طبیعی بوده است. برای بررسی ضایعات لگنی از بیمار رادیوگرافی های لگن به عمل آمده که در زیر مشاهده میشوند. برای دیدن نمای بزرگتری از هر تصویر روی آن کلیک کنید.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در گرافی رخ بالا، شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی در طرف راست دیده میشوند. در قسمت خلف، با اینکه Arcuate line های دو فورامن ساکروم در طرف چپ دیده میشوند ولی در طرف راست به خوبی واضح نیستند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در گرافی اوت لت، بجز دیسمورفیسم مهره اول نکته خاصی وجود ندارد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در ویو اینلت، شکستگی پوبیس در هر دو طرف دیده میشود. در قسمت خلف، کورتکس قدامی ساکروم در طرف راست به واضحی طرف چپ دیده نمیشود. این گرافی ها نشان میدهند که هر دو راموس پوبیس در جلو پلویس آسیب دیده اند.

گرچه علائمی مشکوک به وجود ضایعه در قسمت خلف وجود دارد ولی این رادیوگرافی های ساده نمیتوانند وضعیت خلف حلقه لگن را به خوبی روشن کنند. کلا رادیوگرافی های ساده توانایی اندکی در نمایان کردن ضایعات تروماتیک خلف لگن دارند.

با دیدن رادیوگرافی های ساده لگن، ضایعات قدام لگن مانند شکستگی های راموس پوبیس یا دیاستاز سمفیز بیشتر از ضایعات خلفی خود را نشان میدهند.

این موجب میشود پزشک معالج فکر کند مشکل فقط در قدام لگن است در حالیکه در اکثر مواردی که قدام لگن ضایعه دارد خلف لگن هم آسیب دیده و نکته مهم اینست که اهمیت این ضایعات خلفی که دیده نمیشوند بیشتر از ضایعات قدامی است که دیده میشوند.

سایه محتویات بافت نرم لگن و کیفیت نامناسب رادیوگرافی ها اجازه نمیدهند تا از این وسیله بتوان به نحو شایسته ای برای تشخیص ضایعات خلف لگن استفاده کرد. پس با کوچکترین شکی به وجود ضایعات حلقه لگنی باید از کل لگن سی تی اسکن به عمل آورد.

دیدن هر ضایعه تروماتیک در گرافی های ساده لگن نشانه نیاز بیمار به انجام سی تی لگن است. در زیر بعضی از کات های مهم سی تی اسکن لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند گذاشته شده است.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در این کات شکستگی هر دو کورتکس قدامی و خلفی ساکروم در level فورامن های S1 دیده میشوند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در تمامی کات های بالا که از سطوح مختلف تهیه شده است خط شکستگی دیده میشود که با عبور از فورامن های ساکروم موجب شکستگی این استخوان هم در کورتکس قدامی و هم در کورتکس خلفی شده اند. در زیر تصاویر بازسازی شده لگن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر میتوان نمای بزرگتری از آنها را دید.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در تصویر بالا شکستگی پوبیس در طرف راست و چپ و شکستگی ساکروم در قسمت خلف دیده میشود. شکستگی ساکروم در مهره S1 در ساکرال آلا است و در مهره های پایین تر بصورت ترانس فورامینال درمیاید. Mammillary process ها در بالای ساکروم دیده میشوند که نشانه دیسمورفیسم است.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

ویو تقریبا اوت لت آسیب پوبیس را بهتر نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در ویو اینلت دیده میشود که قطعات شکسته شده ساکروم جابجایی قدامی خلفی ندارند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

ویو خلفی شکستگی ساکروم را نشان میدهد.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه استخوان ساكروم دچار یك شكستگی عمودی در ناحیه فورامن ها شده كه هم كورتكس قدامی و هم خلفی را درگیر كرده است. راموس های پوبیس چپ و راست و راموس های ایسكیوپوبیس هم دچار شكستگی شده اند. این یك شكستگی ناپایدار حلقه لگنی است.

 

 

در این فیلم شكستگی اینترفورامینال استخوان ساكروم و شكستگی راموس های پوبیس در سمت چپ و راست دیده میشود. به مامیلاری پروسس های بالای ساكروم توجه كنید كه نشانه وجود دیسمرفیسم در استخوان ساكروم است.

 

درمان

شکستگی های ساکروم که موجب درگیر شدن هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی شده اند ناپایدار بوده و نیاز به فیکسیشن دارند. گرچه ممکن است شکستگی در تصاویر تهیه شده جابجایی زیادی نداشته باشند ولی جابجایی فعلی نشانه جابجایی در زمان شکستگی نیست.

در شکستگی های با جابجایی کم ممکن است تمام  بافت های نگهدارنده استخوان پاره شده و آنرا کاملا ناپایدار کند. شکستگی های ناپایدار ممکن است در گرافی های فعلی جابجایی کم داشته باشند، با این حال احتمال جابجایی آنها در آینده زیاد بوده و جوش خوردن آنها با مشکل مواجه میشود.

برای فیکسیشن شکستگی ساکروم از روش های گوناگونی استفاده میشود. امروزه بهترین روش که جای خود را به عنوان درمان استاندارد این ضایعه تثبیت کرده است فیکسیشن شکستگی ساکروم به توسط پیچ ایلیوساکرال است که بصورت پرکوتانه گذاشته میشود. این روش میتواند با حداقل تهاجم بافتی حداکثر قدرت فیکسیشن را ایجاد کند. برای درمان این بیمار هم از همین روش استفاده شد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

بیمار در حالت سوپاین روی تخت جراحی قرار گرفته و از طریق انسیزیون کوچک لترال و با گاید فلوروسکوپی، یک پیچ در مهره اول و پیچ دوم در مهره دوم گذاشته شد. شکستگی پوبیس به توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک فیکس شد. رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در گرافی رخ بالا دو پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. هر دو پیچ full threaded و همراه با واشر و بصورت Cannulated بوده و از دیواره لترال ایلیوم وارد شده و پس از عبور از مفصل ساکروایلیاک وارد ساکروم شده اند. پیچ بالایی بصورت مایل به مهره S1 وارد شده و پیچ پایینی بصورت عرضی واره مهره S2 شده است.

برای فیکسیشن شکستگی های پوبیس از یک اکسترنال سوپراپوبیک استفاده شده است. این نوع اکسترنال فیکساتور با ورود به استخوان محکم بالای استابولوم قدرت بسیار بیشتری نسبت به اکسترنال فیکساتورهای سنتی لگن که در آنها شنز ها در کرت ایلیاک گذاشته میشوند بدست میدهند.

این اکسترنال فیکساتور از دو شنز اسکرو ۵ میلیمتر تشکیل شده که از AIIS ها بصورت مایل به استخوان محکم بالای استابولوم و Sciatic buttress وارد میشوند. این شنز ها در خارج از لگن به توسط دو کلامپ به یک fiber carbon curve rod متصل میشوند و پایداری محکمی را برای شکستگی قدام حلقه لگنی ایجاد میکنند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

به علت دیسمورفیسم در ساکروم، پیچ مهره اول بصورت مایل از پایین به بالا و از پشت به جلو گذاشته شده تا آسیبی به فورامن و کانال عصبی مهره وارد نکند. پیچ دوم بصورت عرضی دقیقا در وسط مهره دوم ساکروم گذاشته شده است.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در این نمای اینلت مسیر حرکت پیچ های مهره اول و دوم ساکروم و محل قرار گرفتن شنزهای سوپرااستابولار دیده میشوند. همانطور که گفته شد گذاشتن پیچ در مهره اول و دوم ساکروم باید زیر گاید فلوروسکوپی انجام شود. در زیر دو تصویر فلوروسکوپی بیمار که حین گذاشتن پیچ ها تهیه شده دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در این تصویر ورود پیچ کانولیتد بر روی گاید پین و در مهره اول ساکروم دیده میشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

و تصویر فوق ورود پیچ دوم را در مهره دوم ساکروم نشان میدهد. هیچ عمل جراحی لگن بدون بررسی تصاویر سی تی اسکن بعد از عمل کامل نیست. تصاویر رادیوگرافی ساده توانایی محدودی در نشان داده دقت ریداکشن و محل ایمپلمنت ها دارند.

سی تی اسکن میتواند با دقت میلیمتری محل پیچ ها را نسبت به عناصر مهم استخوانی نشان دهند. در زیر تعدادی از کات های مهم سی تی اسکن بیمار بعد از انجام جراحی دیده میشوند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

دو کات آگزیال بالا محل پیچ مهره اول ساکروم را نشان میدهد. این پیچ ها از کورتکس لترال ایلیوم وارد شده و پس از عبور از مفصل ساکروایلیاک به درون جسم مهره وارد شده اند. مسیر پیچ همان طور که دیده میشود از پشت به سمت جلو است. محل قرار گیری پیچ نسبت به کانال عصبی دیده میشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در این کات مسیر پیچ مهره دوم ساکروم و موقعیت آن نسبت به کانال عصبی دیده میشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

کات های آگزیال بالا محل قرار گیری شنز اسکروها را نشان میدهند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

کات بالا از زاویه ای بین آگزیال و کرونال تهیه شده و مسیر پیچ مهره دوم ساکروم در آن دیده میشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

کات فوق در پلان کرونال بوده و پیچ مهره دوم را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

کات بالا مسیر پیچ مایل مهره اول را که از بالای فورامن و کانال عصبی عبور میکند نشان میدهد. تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پیچ ها و اکسترنال فیکساتور را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

تصویر بالا محل ورود دو پیچ ایلیوساکرال را که با دو واشر از کورتکس لترال ایلیوم وارد میشوند را نشان میدهد. شنز اسکرو سمت راست که کمی بالاتر از AIIS وارد ایلیوم شده است در تصویر دیده میشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

این تصویر بازسازی شده رخ، محل دو پیچ ایلیوساکرال و محل دو شنز اسکرو را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

تصویر اینلت بالا مسیر مایل شنز اسکرو ها و مسیر مایل پیچ مهره اول را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

تصویر اوتلت بالا محل قرار گیری دو پیچ ایلیوساکرال نسبت به فورامن ها را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن
 
شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

دو تصویر ابتوراتور و ایلیاک ویو مسیر دو شنز اسکرو را که از بالای سیاتیک ناچ عبور میکنند را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

تصویر لترال مسیر شنز اسکرو ها و محل قرار گرفتن سر پیچ های ایلیوساکرال را نشان میدهد.

 
شکستگی ساکروم و پوبیس لگن
 
شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

دو تصویر بالا مسیر و محل پیچ های ایلیوساکرال را با بزرگنمایی بیشتر نشان میدهد.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا ببینید.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط دو عدد پیچ ایلیوساكرال فیكس شده است. یك پیچ در مهره اول و پیچ دوم در مهره دوم ساكروم كارگذاشته شده است. برای فیكس كردن قدام حلقه لگن از یك اكسترنال فیكساتور استفاده شده است. بار این اكسترنال فیكساتور بصورت كرو و از جنس فیبر كربن است. این اكسترنال فیكساتور به توسط دو شنز اسكرو به ناحیه سوپرااستابولار متصل شده است.

 

 

در این فیلم آسیب حلقه لگنی بصورت شكستگی ساكروم و پوبیس دیده میشود كه به توسط پیچ های ایلیوساكرال در مهره های اول و دوم ساكروم و یك اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار فیكس شده است. مشاهده میشود كه به علت دیسمرفیسم در مهره اول ساكروم پیچ اول كه در مهره اول ساكروم كارگذاشته شده از پشت به جلو و از پایین به بالا است تا بتواند به درستی درون مهره اول قرار گرفته و به درون كانال روت اول ساكروم نرود.

دو شنز اسكرو در محكم و حجیم ترین قسمت استخوان های ایلیوم یعنی قسمتی كه بالای استابولوم است قرار گرفته است. جهت این پیچ ها به سمت بالای سیاتیك ناچ است. این دو شنز اسكرو محل اتصال بسیار محكمی را برای اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار فراهم میكنند.

جنس بار اكسترنال فیكساتور از فیبر كربن است و به همین خاطر شفاف دیده میشود.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال فیكس شده است. جهت پیچ اول و دوم متفاوت است. به علت وجود دیسمرفیسم در مهره اول ساكروم پیچ اول باید از پشت به جلو و از پایین به بالا گذاشته شود تا كاملا درون جسم مهره قرار گیرد.

برای فیكس كردن شكستگی های ساكروم هم از یك اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار استفاده شده است. جنس بار این فیكساتور فیبر كربن است و به همین خاطر در سی تی اسكن محو دیده میشود.

 

 

در این فیلم استخوان ساكروم بصورت شفاف دیده میشود. مسیر دو عدد پیچ ایلیوساكرال كه در مهره های اول و دوم این استخوان هستند در فیلم مشخص است. پیچ اول جهتی از پشت به جلو و از پایین به بالا دارد تا خود را با تغییرات آناتومیكی كه بر اثر دیسمرفیسم در ساكروم بوجود آمده تطبیق دهد. پیچ دوم در مهره دوم ساكروم افقی است.

 

 

در این فیلم استخوان ساكروم به صورت شفاف دیده میشود. یك پیچ افقی ایلیوساكرال در مهره دوم ساكروم و یك پیج مایل ایلیوساكرال در مهره اول ساكروم گذاشته شده تا شكستگی فیكس شود. مسیر پیچ مایل در مهره اول طوری است كه از بالای اولین فورامن عبور میكند. این مسیر برای اجتناب از ورود به كانال عصبی انتخاب شده است.

 

5/5 ( 1 نظر )