نوبت دهی

شکستگی ساکروم و پوبیس. بررسی تخصصی نمونه دوم

شکستگی ساکروم و پوبیس. بررسی تخصصی نمونه دوم

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار خانم ۴۶ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و هوشیاری خود را از دست داده است. بعد از مراجعه به مرکز درمانی اول به علت کاهش سطح هوشیاری چند روز در بخش مراقبت های ویژه بستری شده و پس از بهبود وضعیت هوشیاری با تشخیص شکستگی پوبیس به مرکز درمانی ما ارجاع داده شد.

در زمان مراجعه در معاینه فشار به کرت ایلیاک چپ در هر دو جهت دردناک بوده و در پوست روی ساکروم زخم فشاری ایجاد شده بود. بیمار از نظر همودینامیک پایدار بوده و معاینه عصبی نکته غیر طبیعی را نشان نداد. رادیوگرافی رخ لگن بیمار در زیر دیده میشود. با کلیک بر روی تصاویر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کنید.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در رادیوگرافی رخ لگن شکستگی راموس فوقانی پوبیس در طرف چپ دیده میشود. اگر مبنای تصمیم گیری ما همین یک تصویر باشد به احتمال زیاد به بیمار خواهیم گفت مشکل زیادی نداشته و با چند هفته استراحت بهبود میابد ولی میدانیم رادیوگرافی ساده هیچگاه نمیتواند عمق واقعی آسیب های لگن را نشان دهد. رادیوگرافی ساده یک وسیله غربالگری است و با دیدن هر آسیبی در آن باید از بیمار سی تی اسکن به عمل آید. کات های سی تی لگن بیمار بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

کات بالا شکستگی توبروزیته ایلیوم را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در این کات بجز شکستگی توبروزیته ایلیوم که در چند ناحیه است، شکستگی آلای ساکروم هم دیده مشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی توبروزیته ایلیوم و کورتکس قدامی ساکروم در کات بالا دیده میشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در این کات بجز شکستگی های ذکر شده دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در قسمت قدام باز شده است. برای داشتن تجسم بهتری از آسیب های ذکر شده تصاویر سه بعدی لگن در زیر نشان داده شده است.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در تصویر بالا که یک نمای رخ را نشان میدهد شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در سمت چپ و همچنین شکستگی کورتکس قدامی آلای ساکروم در نزدیکی مفصل ساکروایلیاک دیده میشود. مفصل نسبت به طرف مقابل بازتر شده است و با کمی دقت هم شکستگی توبروزیته ایلیوم چپ قابل مشاهده است.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در تصویر بالا که از نمای اینلت است شکستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت چپ در دو نقطه دیده میشود. شکستگی آلای ساکروم و توبروزیته ایلیوم بهتر دیده میشوند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در نمای اوت لت بالا میتوان مطمئن شد که جابجایی در پلان سفالاد و کاتودال وجود ندارد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

نکته مهمی که در نما های مایل بالا دیده میشود شکسته شدن اسپاین ایسکیوم Ischial spine است. وجود این شکستگی یکی از علائم ناپایدار بودن حلقه لگن است. با در نظر گرفتن تصاویر بالا میتوان گفت بیمار ما دچار یک آسیب ناپایدار حلقه لگنی است که محتمل ترین مکانیسم ایجاد آن ضربه از کنار Lateral compression است. این ضایعات از لحاظ چرخشی Rotational ناپایدارند.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

 

 

در این فیلم شكستگی استخوان ساكروم در ناحیه آلا دیده میشود. شكستگی در نزدیكی مفصل ساكروایلیاك است. در نمای خلفی لگن شكستگی توبروزیته ایلیوم هم دیده میشود. در جلو، شكستگی راموس های پوبیس چپ قابل مشاهده است.

 

 

در این فیلم شكستگی آلای ساكروم در نزدیكی مفصل ساكروایلیاك، شكستگی توبروزیته ایلیوم و شكستگی راموس های پوبیس در سمت چپ دیده میشود

 

درمان

شکستگی های پایدار حلقه لگنی معمولا نیاز به عمل جراحی ندارند. آسیب های حلقه لگن که هم از لحاظ Vertical و هم از لحاظ Rotational ناپایدارند معمولا نیاز به درمان جراحی دارند. در شکستگی های Lateral compression لگن که از لحاظ چرخشی ناپایدارند در صورتیکه دفرمیتی چرخشی لگن یا کوتاهی اندام قابل توجه باشد باید اقدام به عمل جراحی کرد.

در این آسیب ها درد شدید لگن و نیاز به تغییر وضعیت مکرر بیمار برای مراقبت های پرستاری هم از دیگر اندیکاسیون های دخالت جراحی است. بیمار ما به علت درد شدید لگن و نیاز به مراقبت از زخم بستر کاندید درمان جراحی شد.

جراحی بیمار با استفاده از دو پیچ ایلیوساکرال پرکوتانه با استفاده از گاید سی آرم انجام شد. در زیر تصاویر تهیه شده از بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام میتوان نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کرد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در نمای رخ بالا دو پیچ Full threaded دیده میشود که در مهره اول ساکروم قرار داده شده اند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

نمای اینلت لگن بیمار موقعیت پیچ ها را نسبت به کورتکس قدامی ساکروم نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

ویو اوت لت بیمار نشان میدهد که پیچ ها تمام عرض ساکروم را طی کرده و تا نزدیکی کورتکس مقابل رفته اند. در ابتدا ممکن است این تصور بوجود آید که با وجود نزدیک بودن محل شکستگی به مفصل ساکروایلیاک، تنها عبور پیچ از محل شکستگی کافی بوده و نیازی به رفتن پیچ تا مفصل ساکروایلیاک مقابل نیست. این فکر اشتباه است.

در افراد میانسال به بالا، تراکم استخوان ساکروم کاهش یافته و اگر طول پیچ کم باشد گیر آن کاهش پیدا کرده و بعد از چند هفته شل میشود. در این موارد باید سعی شود تا حد امکان طول پیچ زیاد باشد.

در افراد مسن ممکن است برای بدست آوردن گیر کافی، لازم شود تا نوک پیچ از مفصل ساکروایلیاک مقابل هم عبور کرده و به استخوان ایلیوم طرف مقابل که نسبتا محکم تر است برود. بررسی بعد از جراحی بدون انجام سی تی اسکن کامل نیست. در زیر تصاویر سی تی بیمار بترتیب از بالا به پایین دیده میشوند.

 
شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

در کات های بالا موقعیت پیچ ها نسبت به کانال عصبی دیده میشود.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

و در این کات سطح مقطع پیچ ها در مهره اول ساکروم و محل قرار گرفتن آنها قابل مشاهده است. برای تجسم بهتری از وضعیت Fixation تصاویر بازسازی شده لگن بعد از جراحی در زیر گذاشته شده است.

 
شکستگی ساکروم و پوبیس لگن
 
شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

تصاویر اینلت و اوتلت در بالا دیده میشوند.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

و نمای لترال لگن در دو تصویر بالا محل اناتومیک قرار گرفتن پیچ ها را نسبت به سیاتیک ناچ و نسبت به ICD نشان میدهد.

شکستگی ساکروم و پوبیس لگن

تصویر بالا نمای اوت لت لگن بیمار را در حین فلوروسکوپی نشان میدهد.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن محل شكستگی ساكروم از دو پیچ ایلیوساكرال استفاده شده كه هر دو در مهره اول ساكروم قرار داده شده اند.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی استخوان ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال بلند كه هر دو در مهره اول ساكروم قرار داده شده اند فیكس شده است.

 

5/5 ( 1 نظر )