نوبت دهی

شکستگی عرضی و خرد شدگی لب خلفی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول

شکستگی عرضی و خرد شدگی لب خلفی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۳۳ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در طرف چپ لگن شده بطوریکه توان ایستادن و راه رفتن را نداشته است. با مراجعه به اولین مرکز درمانی و تهیه رادیوگرافی از لگن با تشخیص شکستگی لگن به بیمارستان دوم ارجاع شده است.

بیمار در بدو ورود به بیمارستان علائم حیاتی پایدار داشته و هوشیار بود است. هر گونه حرکت در مفصل ران چپ دردناک بود. تندرنس و قدری تورم در هیپ چپ وجود داشت ولی دفرمیتی مشاهده نمیشد.

معاینه حرکتی اندام تحتانی چپ طبیعی بوده ولی در معاینه حسی هیپوستزی سطح دورسال پای چپ وجود داشت. معاینه مفاصل دیگر طبیعی بوده ولی خراشیدگی های پراکنده در بدن وجود داشته و یک لاسریشن در ساعد راست که بخیه شده بود.

از بیمار رادیوگرافی رخ لگن به عمل آمد که در زیر مشاهده میشود. با کلیک بر روی تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آن را مشاهده کنید.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 دقت به تصویر بالا سه نکته مهم را نشان میدهد

  • شکسته شدن حلقه لگنی در استابولوم چپ. خط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال قطع شده است که نشانه شکسته شدن ستون خلفی و ستون قدامی است. این وضعیت در شکستگی های دو ستونی، شکستگی های عرضی و شکستگی های تی دیده میشوند. عدم وجود شکستگی در حلقه ابتوراتور بیشتر به نفع شکستگی عرضی است
  • لبه خارجی استابولوم برجستگی بیشتری نسبت به طرف مقابل دارد که میتواند نشانه شکسته شدن لب خلفی استابولوم باشد
  • مهمترین نکته این عکس از بین رفتن فاصله مفصلی است که وقتی با طرف مقابل مقایسه شود خود را بهتر نشان میدهد. این کاهش فاصله نشانه دررفتگی مفصل است که باید جااندازی شود

 

مفصل هیپ بیمار بصورت بسته جااندازی شده و برای بیمار کشش اسکلتال دیستال فمور گذاشته شد. هدف از این کشش کاهش درد بیمار و جلوگیری از آسیب بیشتر سر استخوان ران و حفظ ریداکشن تا موقع عمل جراحی است. برای پروفیلاکسی DVT  به بیمار آنتی کواگولان تجویز شد.

از بیمار سه تصویر ژوده لگن ( رخ و ابتوراتور و ایلیاک) تهیه شد که در زیر مشاهده میشود.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در این رادیوگرافی رخ لگن که بعد از جااندازی تهیه شده است مشاهده میشود که

  • فاصله قطعات شکستگی ستون ها کمتر شده است
  • برجستگی قسمت لترال استابولوم مانند طرف مقابل شده است
  • فاصله مفصلی تقریبا شبیه طرف مقابل شده است

شکستگی عرضی استابولوم لگن

  در نمای ابتوراتور بالا دیده میشود

  • انقطاع خط ایلیوپکتینئال در زیر حرف O نوشته و انقطاع سقف استابولوم در همان راستا
  • شکستگی جابجا شده لب خلفی استابولوم در پشت لگن

 شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در نمای ایلیاک بالا دیده میشود

  • شکستگی خط ایلیوایسکیال
  • کنده شدن قسمتی از لبه خلفی استابولوم که سایه آن در پشت سر استخوان فمور قابل مشاهده است

 هر بیمار با شکستگی استابولوم صرف نظر از اینکه نیاز به جراحی خواهد داشت یا خیر باید با استفاده از سی تی اسکن بررسی شود.

نکته مهم در تفسیر شکستگی های استابولوم دقت به تمامی کات های سی تی اسکن است نه فقط به تعدادی از آنها. نکته مهم دیگر دیدن تمامی کات ها بر روی مانیتور دستگاه سی تی اسکن است.

در هنگام تصویربرداری از لگن با سی تی اسکن تعداد کات های تهیه شده چندین برابر آنهایی است که برای پزشک پرینت گرفته میشود و چه بسا نکات بسیار مهمی از شکستگی در کات هایی است که تکنیسین رادیولوژی آنها را پرینت نگرفته است. دیدن این کات ها تنها با دیدن تمامی تصاویر بر روی مانیتور دستگاه سی تی اسکن امکانپذیر است

در زیر مهمترین کات های سی تی اسکن بیمار که بترتیب آناتومیک از بالا بخ پایین مرتب شده اند قابل مشاهده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصویر فوق شروع شکستگی ستون استابولوم را نشان میدهد

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در تصویر بالا دو نکته وجود دارد

  • عمودی بودن خط شکستگی ستون که نشانه شکستگی عرضی است
  • وجود شکستگی در لبه خلفی استابولوم

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در تصویر بالا دیده میشود که شکستگی لبه خلفی دو تکه شده است

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در تصویر بالا همچنان عمودی بودن خط شکستگی ستون دیده میشود. با این حال صفحه کوادری لترال سالم است و این نشانه این است که دو ستون قدامی و خلفی از هم جدا نشده اند یعنی ما با یک شکستکی تی طرف نیستیم.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصویر بالا مهمترین تصویر از مجموعه است.

در این تصویر دیده میشود که فسمتی از سطح مفصلی پشت استابولوم حدود ۹۰ درجه چرخیده است. این نشانه وجود Marginal impaction در شکستگی لبه خلفی است که جراحی را بسیار مشکل میکند.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصاویر بالا فاصله گرفتن سر استخوان فمور از حفره استابولوم را نشان میدهد

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در تصاویر بالا مارژینال ایمپکشن لبه خلفی استابولوم قابل مشاهده است و این نشان میدهد که با یک مارژینال ایمپکشن شدید و وسیع مواجه هستیم.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصویر بالا جابجایی زیاد آخرین قسمت های لبه خلفی شکسته شده را نشان میدهد. جابجایی زیاد قطعات شکسته شده معمولا نشاندهنده پرانرژی بودن تروما و در نتیجه آسیب بیشتر بافت نرم و در نتیجه بالا بودن احتمال عوارض و بد بودن پروگنوز است.

 برای داشتن دید بهتر و تصور بهتری از شکستگی بازسازی سه بعدی شکستگی در زیر نشان داده شده است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصاویر بالا نشان دهنده کنده شدن حداقل سه تکه از لبه خلفی استابولوم و شکسته شدن ستون خلفی است.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

تصاویر بالا نشان دهنده شکستگی ستون قدامی و خلفی است ولی با این حال این دو ستون از هم جدا نشده اند.

با کنار هم گذاشتن تمامی اطلاعات بالا به نظر میرسد با یک شکستگی عرضی همراه با شکستگی خرد شده لب خلفی استابولوم مواجه هستیم.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار و بصورت مجازی ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

 

 

اگر از سمت داخل لگن به این فیلم نگاه كنیم میتوانیم شكستگی عرضی استابولوم را ببینیم كه هر دو ستون قدامی و خلفی را درگیر كرده است. البته شكستگی عرضی در این بیمار جابجایی زیادی ندارد. در پشت لگن میتوانیم بجز شكستگی ذكر شده، شگسته شدن و جابجایی حداقل سه قطعه بزرگ از لبه خلفی را مشاهده كنیم.

 

 

در این فیلم میتوان نماهایی را كه در یك تصویر رادیوگرافی دیده میشوند شبیه سازی كرد. نماهای ابتوراتور و ایلیاك و نمای رخ لگن كه در رادیوگرافی ساده برای تشخیص این شكستگی ها بكار برده میشوند در این فیلم قابل مشاهده هستند.

 

درمان

بیمار مورد نظر بدنبال تصادف اتومبیل دچار عرضی همراه با خرد شدگی چند تکه ای لب خلفی استابولوم شده که شکستگی لب خلفی همراه با مارژینال ایمپکشن است. این شکستگی ها در صورت جابجایی همیشه نیاز به عمل جراحی برای جااندازی و فیکسیشن دارند.

عمل جراحی بعد از گذشت یک هفته از شکستگی انجام شد. شکستگی های عرضی استابولوم را میتوان هم از طریق اپروچ قدامی و هم خلفی درمان کرد با این حال وقتی شکستگی عرضی همراه با خرد شدگی لبه خلفی استابولوم باشد قطعا نیاز به اپروچ خلفی دارد. برای این بیمار هم از اپروچ کوخر لانگن بک استفاده شد.

در هنگام جراحی ابتدا شکستگی عرضی استابولوم جااندازی شده و با یک پلاک چهار سوراخه بر روی ستون خلفی فیکس شد. سپس جااندازی قطعات جابجا شده استابولوم صورت گرفته و به وسیله یک پلاک ۷ سوراخه تثبیت گردید.

برای برگرداندن قطعه جابجا شده مارژینال ایمپکشن از استئوتومی استفاده شد. برای پر کردن دیفکت استئوتومی از گرافت استخوانی که از تروکانتر بزرگ برداشته شد استفاده گردید.

در زیر تصاویر رادیوگرافی ساده بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی تصاویر میتوان نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کرد.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

تصاویر سه گانه ژوده بالا جااندازی شکستگی عرضی و محل قرار گرفتن پلاک ها را نشان میدهد. برای تثبیت قطعات لب خلفی استابولوم از پیچ لگ استفاده نشد و تمامی آنها تنها با یک پلاک باترس فیکس شدند.

تمامی اعمال جراحی استابولوم نیاز به بررسی بعد از جراحی به توسط سی تی اسکن دارند. تنها سی تی اسکن میتواند دقت ریداکشن و محل پیچ ها را به دقت نشان دهد. بدون سی تی اسکن نمیتوان به درستی قضاوتی در مورد عبور کردن یا نکردن پیچ ها از فضای مفصلی داشت.

همچنین جابجایی های حتی در حد سانتیمتری در قطعات شکسته شده ممکن است در تصاویر رادیوگرافی ساده کاملا پوشیده بماند. در حالیکه جابجایی های در حد چند میلیمتر میتواند نتیجه جراحی را با مشکلات بزرگی مواجه کند. این حد از جابجایی فقط در سی تی اسکن قابل مشاهده است.

در زیر مهمترین تصاویر سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی مشاهده میشوند که بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

تصاویر بالا کات هایی را نشان میدهند که بالای استابولوم هستند. در این کات ها بقابای خط شکستگی عرضی قابل مشاهده است که بصورت کامل جااندازی شده است.

 در هیچ کدام از کات های زیر جابجایی باقیمانده ای وجود نداشته و در آن ها خط شکستگی قبلی به زحمت قابل دیدن است. جابجایی لب خلفی هم بطور کامل ریداکشن شده است. به حاشیه گرد  مدور لبه خلفی استابولوم در کات های زیر دقت کنید.

قطعه مارژینال ایمپکشن شده هم استئوتومی شده و در پشت آن گرافت گذاشته شده است. قسمت هایی از ستون خلفی که در آنها تراکم استخوان بیشتر است محل گرافت گذاشته شده را نشان میدهد.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 در کات بالا محلی از خلف تروکانتر بزرگ که گرافت از آن برداشته شده قابل مشاهده است.

برای داشتن تجسم بهتر از وضعیت ریداکشن و پیچ و پلاک ها بعد از جراحی از تصاویر سی تی اسکن بازسازی شده استفاده شده که در زیر دیده میشوند.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

شکستگی عرضی استابولوم لگن

در تصاویر بالا محل قرار گیری دو پلاک بر روی ستون خلفی دیده میشوند. ابتدا پلاک کوتاه تر گذاشته شده تا شکستگی عرضی را فیکس کند و سپس با پلاک بلند تر شکستگی های لب خلفی باترس شده اند.

به فاصله کم پلاک باترس از لبه خلفی استابولوم دقت کنید که برای بدست آوردن یک باترس خوب لازم است. در تمامی تصاویر بالا قسمت پشت تروکانتر بزرگ که از آن گرافت برداشت شده دیده میشود.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصویر بالا نشان میدهد که شکستگی ستون قدامی هم بصورت غیر مستقیم جااندازی شده است. نوک پیچ هایی که از خلف کار گذاشته شده  بر روی صفحه کوادری لترال دیده میشوند.

شکستگی عرضی استابولوم لگن

 تصویر بازسازی سه بعدی بالا مسیر پیچ ها را نشان میدهد که هیچ کدام از پیچ ها در داخل مفصل نرفته اند. به انحنای پلاک بزرگ تر دقت کنید که بر روی توبروزیته ایسکیال مقعر شده و از دو سوراخ پایین آن دو پیچ بلند به داخل توبروزیته وارد شده تا گیر محکمی را در پایین ایجاد کند. این گیر محکم برای بدست آوردن یک باترس قوی لازم است.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار و بصورت مجازی ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

 

 

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ها به توسط دو پلاك در روی ستون خلفی استابولوم فیكس شده اند. پلاك كوچكتر شكستگی عرضی را فیكس كرده و از پلاك بزرگتر برای فیكس كردن شكستگی های لب خلفی استفاده شده است.

به علت مارژینال ایمپكشن یا له شدگی استخوان اسفنجی در ستون خلفی، برخی از قطعات لب خلفی استئوتومی شده اند. برای پر كردن فضای خالی پشت استئوتومی از گرافتی كه از تروكانتر بزرگ بیمار برداشته شده استفاده گردیده است.

 

 

در این فیلم میتوان مشاهده كرد كه از دو پلاك كوچك و بزرگ برای فیكس كردن شكستگی ها استفاده شده و هر پلاك در بالا و پایین به توسط دو پیچ به استخوان زیرین متصل شده است.

 

5/5 ( 1 نظر )