محدودیت و خشکی حرکت مفصل زانو بعد از شکستگی استخوان ران

محدودیت و خشکی حرکت مفصل زانو بعد از شکستگی استخوان ران

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

محدودیت حرکتی زانو یکی از عوارض شایع شکستگی های ران است. این محدودیت حرکتی میتواند بصورت ناتوانی بیمار در خم کردن زانو باشد و یا ممکن است بیمار توانایی صاف کردن کامل زانو را از دست بدهد.
البته مشکل خم نشدن زانو بیشتر دیده میشود. محدودیت حرکتی مفصل زانو بعد از شکستگی ران بندرت در بچه ها دیده میشود و بیشتر در بزرکسالان است.

درمان شکستگی تنه ران در بزرگسالان در اکثریت قریب به اتفاق موارد، عمل جراحی است. برای بیحرکت کردن قطعات شکسته شده در غالب موارد از میله داخل استخوانی Intramedullary nail استفاده میشود.

البته استفاده از پلاک و یا ندرتا اکسترنال فیکساتور هم معمول است.

خشکی زانو بدنبال شکستگی ران و جراحی آن دلایل متفاوتی دارد که مهمترین آن عبارتند از :

صدمه عضلات

در هنگام شکسته شدن استخوان، عضلات اطراف آن هم صدمه میبینند. این صدمه ممکن است بصورت کوبیدگی و یا خونریزی درون بافت استخوان باشد و یا حتی ممکن است به علت آسیب لبه تیز استخوان شکسته شده، عضله مجاور آن پاره شود.

بهبودی این عضله آسیب دیده معمولا همراه با تشکیل شدن بافت ویژه ای در محل پارگی است که به آن بافت اسکار Scar tissue میگویند.

از خصوصیات این بافت آن است که به استخوان مجاورش میچسبد. نتیجه آنست که عضله ران به استخوان زیرین بخصوص در محل شکستگی میچسبد.

این چسبندگی مانع حرکت آزادانه عضله بر روی استخوان میشود. با حرکت نکردن عضله، مفصل زانو هم نمیتواند به راحتی حرکت کند.

 

ایجاد بافت اسکار

همانطور که گفتیم بدنبال شکسته شدن استخوان و صدمه عضلات اطراف آن، بافت اسکار در درون توده عضلانی ایجاد میشود.

این بافت خاصیت انعطاف پذیری و کش آمدن عضله را ندارد. برای خم شدن مفصل زانو، عضله چهارسر ران باید کش بیاید و کش نیامدن آن موجب میشود زانو نتواند به درستی خم شود.

 

خشکی عضله

با هر بار خم شدن زانو، عضله چهارسر ران کش میاید و در طول روز با خم و راست شدن زانو طول این عضله هم مرتبا کم و زیاد میشود.

وقتی بیمار بعد از شکستگی ران به علت درد مدتی زانوی خود را خم و راست نمیکند، برای مدتی طول عضله چهارسر ثابت مانده و کش نمیاید.

نتیجه اینست که بعد از چند روز عضله سفت و خشک شده و توانایی کش آمدن خود را تا حد زیادی از دست میدهد و همین عامل موجب محدودیت در خم شدن زانو میشود.

 

خشکی کپسول و لیگامان

با هر بار خم و راست شدن زانو، بافت های نرم آن مثل کپسول مفصلی و لیگامان ها و تاندون های آن کش میایند و این کار بطور مکرر در طول روز اتفاق میفتد.

وقتی بیمار بعد از شکستگی ران به علت درد مدتی زانوی خود را خم و راست نمیکند، برای مدتی طول این بافت ها ثابت مانده و کش نمیایند.

نتیجه اینست که بعد از چند روز توانایی کش آمدن خود را تا حد زیادی از دست داده و همین امر موجب محدود شدن حرکات زانو میشود.

 

مشکلات مفصل زانو

گاهی بدنبال شکستگی های تنه استخوان ران بخصوص اگر در نزدیکی مفصل زانو ایجاد شود. داخل و یا اطراف مفصل زانو خونریزی میکند و یا حداقل بدنبال ضربه ملتهب میشود.

این التهاب یا خونریزی بعد از مدتی موجب تشکیل بافت اسکار در داخل یا اطراف مفصل زانو میشود و چون این بافت اسکار قابلیت کش آمدن خوبی ندارد موجب محدود شدن حرکت زانو میشود.

گاهی این بافت اسکار مانند یک چسب موجب چسبیدن قسمتهایی از زانو میشود و همین امر مانع حرکت آزادانه و روان قسمت های مختلف زانو میشود که نتیجه آن محدود شدن حرکات مفصل است.

 

چگونه میتوان مانع محدودیت و خشکی حرکت مفصل زانو بعد از شکستگی استخوان ران شد

 

نرمش زانو

مهمترین و موثرترین راه برای ممانعت از خشکی زانو و ایجاد محدودیت حرکتی زانو بعد از شکستگی استخوان ران، شروع خم و راست کردن زانو بلافاصله بعد از جراحی است.

مهمترین عاملی که مانع خم و راست کردن زانو توسط بیمار و بعد از جراحی میشود درد محل شکستگی است که با حرکت زانو بیشتر میشود.

 

کاهش درد

بیمار میتواند با گرم کردن ران و زانو به توسط کیسه آب گرم یا حوله گرم این درد را تا حدی کم و قابل تحمل کند. مصرف دارو هم میتواند درد را کاهش دهد.

در مدتی که بیمار بعد از جراحی در بیمارستان است برای کاهش درد وی از مسکن های مخدر استفاده میشود. بعد از مرخص شدن از بیمارستان بهترین دارو برای کاهش درد استامینوفن است.

اغلب داروهای دیگر گرچه درد را کاهش میدهند ولی میتوانند جوش خوردن شکستگی را به تاخیر بیندازند.

حتی اگر با گرم کردن زانو و مصرف دارو مقداری از درد باقی بماند، وجود درد نباید مانعی در انجام حرکات زانو شود چون بی حرکتی زانو بدون شک موجب خشکی آن میشود.

انواع حرکات

حرکاتی که بیمار باید بعد از جراحی شکستگی استخوان ران انجام دهد. به دو دسته تقسیم میشوند. حرکات کششی و حرکات تقویتی. این حرکات موجب کشش و تقویت عضلات اطراف ران بخصوص عضله چهارسر ران میشوند.

این حرکات بهتر است زیر نظر یک فیزیوتراپ انجام شوند ولی بیمار باید آنها را بطور مکرر در طول روز حتی در غیاب فیزیوتراپ هم انجام دهد. حرکات باید روزی سه بار انجام شوند.

نکته مهمی که در هنگام انجام تمامی حرکات کششی باید به یاد داشت اینست که باید زانو را تا حدی کشش داد تا درد ایجاد شود. تنها در این حالت است که میتوان اطمینان داشت بافت نرم تحت کشش قرار گرفته است.

وجود درد نباید بیمار را نگران کند. به محل عمل یا به پلاک صدمه ای نمیرسد. اگر بی دردی را با عدد صفر و درد غیر قابل تحمل را با عدد ده نشان دهیم بیمار باید تا حد عدد سه درد را تحمل کند.

نرمش های کششی

 مهمترین نرمش های کششی عبارتند از

کشش عضله چهارسر ران

عضلات چهار سر در جلوی ران قرار دارند و کشش آنها اجازه میدهد تا زانو خم شود. بیمار روی یک صندلی نشسته و اجازه میدهد ساق ران آسیب دیده بر اثر جاذبه، به سمت پایین آویزان شده و پایین بیاید.

در این مدت وی باید عضلات ران خود را شل کند تا ساق بتدریج پایین بیاید. با پایین آمدن کامل ساق مفصل زانو ۹۰ درجه خم میشود.

311 1

ساق چپ که سالم است برای کمک زیر ساق طرف راست که باید خم شود قرار گرفته است

مسلما بیمار در روز اول بعد از جراحی به علت درد نمیتواند اجازه دهد پایش کاملا به پایین آویزان شده و ساق در حال عمودی قرار گیرد.

به همین خاطر در چند روز اول اگر پای مقابل بیمار سالم است میتواند پشت پای سالم را زیر ساق طرف بیمار قرار دهد تا آنرا حمایت کند و بتدریج با پایین آوردن ساق سالم اجازه دهد ساق طرف بیمار هم کم کم پایین بیاید.

اگر پای مقابل هم مشکل داشته باشد فرد دیگری میتواند به بیمار کمک کند و با دست زیر پاشنه بیمار را گرفته و اجازه دهد ساق پای بیمار بتدریج پایین بیاید.

بعد از گذشت حدود یک هفته از عمل جراحی، بیمار باید بتواند ساق را کاملا پایین آورده و در حالت عمود بر زمین قرار دهد. این حرکت را باید به مدت ۱۵-۵ دقیقه انجام داد.

اگر چند هفته از عمل جراحی بیمار بگذرد و وی در این مدت حرکات زانو را انجام ندهد مفصل دچار خشکی شده و ممکن است با نرمش یاد شده ساق به پایین نیاید. در این وضعیت با دو کار میتوان به پایین آمدن ساق و در نتیجه خم شدن زانو کمک کرد. راه اول اینکه یک وزنه ۵-۲ کیلویی را به مچ پا بسته تا وزن آن به پایین آمدن ساق کمک کند.

249 1

راه دیگر اینست که ساق طرف سالم را روی ساق طرف بیمار گذاشته و آنرا به پایین فشار دهد.

311 4  

در این تصویر ساق چب که سالم است برای کمک به ساق راست که باید خم شود روی آن قرار گرفته و آنرا به سمت پایین فشار میدهد

 کشش عضله چهارسر ران

بیمار به پشت روی زمین و نزدیک یک دیوار میخوابد بطوریکه امتداد تنه بیمار عمود بر دیوار قرار گیرد. در این حال لگن باید قدری با دیوار فاصله داشته باشد.

بیمار پای طرف بیمار را با کمک فرد دیگری الا برده و پاشنه خود را روی دیوار قرار میدهد بطوریکه زانو در حالت مستقیم قرار گیرد و کف پا روی دیوار باشد.

سپس بتدریج سعی میکند کف پای خود را روی دیوار به طرف پایین بلغزاند. با این کار زانو بتدریج خم میشود. بیمار میتواند برای حمایت پای بیمار، ساق سالم خود را زیر ساق بیمار قرار دهد تا پایین آمدن آن بتدریج و کنترل شده باشد.

311 2

ساق راست که سالم است برای کمک زیر ساق طرف چپ که باید خم شود قرار گرفته است

اگر چند هفته از عمل جراحی بیمار بگذرد و وی در این مدت حرکات زانو را انجام ندهد مفصل دچار خشکی شده و ممکن است با نرمش یاد شده ساق به پایین نیاید. در این وضعیت بیمار میتواند ساق طرف سالم را روی ساق طرف بیمار گذاشته و آنرا به پایین فشار دهد.

311 3

در این تصویر ساق چب که سالم است برای کمک به ساق راست که باید خم شود روی آن قرار گرفته و آنرا به سمت پایین فشار میدهد

 

کشش عضله چهارسر ران

بیمار به پشت روی تخت سفت یا روی زمین میخوابد. وسط یک ملحفه باریک و دراز را کف پای بیمار قرار داده و دو سر ملحفه را در دو طرف ساق و ران به سمت بالا آورده و با دو دست دو سر ملحفه را محکم میگیرد.

سپس با هر دو دست دو سر ملحفه را به سمت خود میکشد تا زانو خم شود. تا جاییکه درد زانو به حد عدد سه برسد کشش را ادامه میدهد و سپس بمدت ده ثانیه در همین حالت کشش را ادامه میدهد.

بعد از گذشت ده ثانیه بتدریج کشش را رها کرده تا زانو صاف شود. این حرکت ده مرتبه تکرار میشود.

163 1

کشش عضلات همسترینگ

عضلات همسترینگ در پشت ران قرار دارند. با کشیده شدن این عضلات زانو به حالت کاملا مستقیم در میاید. بیمار روی یک صندلی نشسته و یک صندلی دیگر را جلوی خود و با کمی فاصله قرار میدهد.

سپس مچ پای بیمار را بالا آورده و روی نشیمن صندلی مقابل قرار میدهد بطوریکه زیر زانو خالی باشد. سپس سعی میکند با انقباض عضلات ران زانوی خود را به سمت پایین فشار دهد.

زانو را بمدت ده ثانیه در همین حالت نگه داشته و سپس عضلات خود را شل میکند. این حرکت را ده مرتبه انجام میدهد.

311 5

کشش عضلات همسترینگ

بیمار روی زمین یا تخت سفت نشسته و پاهای خود را به حالت مستقیم و کشیده قرار داده و یک ملحفه لوله شده را زیر مچ پای بیمار قرار میدهد تا پاشنه چند سانتیمتر از زمین بالاتر قرار گیرد.

سپس سعی میکند با انقباض عضلات ران زانوی خود را به سمت پایین فشار دهد. زانو را بمدت ده ثانیه در همین حالت نگه داشته و سپس عضلات خود را شل میکند. این حرکت را ده مرتبه انجام میدهد.

249 4

 نرمش های تقویتی

دسته دیگر حرکات نرمشی حرکاتی است که برای افزایش قدرت عضلات ران انجام میشود. مهمترین این حرکات عبارتند از

روی صندلی

بیمار روی یک صندلی نشسته و اجازه میدهد ساق ران آسیب دیده بر اثر جاذبه، به سمت پایین آویزان شده و پایین بیاید. سپس سعی میکند با انقباض عضلات ران، ساق و پای خود را بالا آورده و تا جاییکه میتواند زانو را به حالت صاف و مستقیم درآورد.

وقتی که ساق تا حد امکان بالا آمد این وضعیت را تا ده ثانیه نگه داشته و سپس به آرامی پای خود را پایین میاورد. در روزهای اول بیمار میتواند ساق طرف سالم خود را زیر ساق طرف بیمار قرار داده و در بالا آوردن به آن کمک کند.

تاکید میکنم کمک کند به این معنا که بیشتر کار را باید با انقباض عضلات طرف بیمار انجام داد و پای طرف سالم فقط در چند روز اول به پای بیمار کمک میکنند تا وقتی که قدرت عضلات آن بهتر شد بیمار بتواند بدون کمک زانو را کاملا صاف کند.

163 4

درازکش

بیمار به حالت دراز کش به پشت روی زمین یا تخت سفت میخوابد و در حالیکه پای بیمار در حالت کاملا کشیده قرار دارد سعی میکند پا را بالا آورده بطوریکه پاشنه حدود یک وجب از زمین بالاتر بیاید.

در مدت انجام این حرکت زانو باید کاملا در حالت مستقیم قرار گیرد. پا بمدت ده ثانیه در این حالت مانده سپس به آرامی به پایین و روی زمین میرسد. این حرکت ده بار تکرار میشود.

163 8

بیمار به حالت دراز کش به پشت روی زمین یا تخت سفت میخوابد و در حالیکه پای بیمار در حالت کاملا کشیده قرار دارد سعی میکند زانوی خود را تا جاییکه میتوانید با قدرت عضلات خود خم کند.

حالت حداکثر خم را تا ده ثانیه نگه داشته و به آرامی زانو را صاف میکند. این حرکت را ده مرتبه تکرار میکند.

249 9

خشکی و محدودیت حرکت مفصل زانو بعد از شکستگی استخوان ران چگونه درمان میشود

 

حرکات زانو

 مهمترین و موثرترین راه برای ممانعت از خشکی زانو و ایجاد محدودیت حرکتی زانو بعد از شکستگی استخوان ران، شروع خم و راست کردن زانو بلافاصله بعد از جراحی است.

مهمترین عاملی که مانع خم و راست کردن زانو توسط بیمار و بعد از جراحی میشود درد محل شکستگی است که با حرکت زانو بیشتر میشود.

متاسفانه بسیاری از بیماران به علت عدم آگاهی از لزوم انجام نرمش و حرکات زانو و یا به علت ترس از درد این حرکات را انجام نمیدهند و نتیجه آن چیزی جز خشکی و محدودیت حرکت زانو نیست.

در یک هفته اول بعد از جراحی بیمار میتواند به راحتی نرمش ها را تحمل کرده و زانو را خم کند ولی با گذشت یک هفته از عمل جراحی انجام این حرکات مشکل تر میشود.

هم اینکه زانو خشک تر میشود و هم درد بیمار در حین انجام حرکات بیشتر میشود. هر چه بیمار بیشتر در انجام حرکات تعلل کند کار وی مشکل تر میشود.

حال اگر از جراحی شکستگی استخوان ران بیمار چند هفته گذشته و بیمار نرمش هار انجام نداده باشد و زانو دچار خشکی شده باشد باید چکار کرد.

312

اولین قدم در درمان این بیماران شروع هرچه سریعتر نرمش های یاد شده است. گرچه انجام آنها مشکل تر شده است ولی ممکن است هنوز بتوانند تا حد زیادی به بیمار کمک کنند.

اگر بعد از چند ماه تمرین مداوم و مکرر و انجام نرمش ها زانو تا حداقل ۹۰ درجه خم نشد قدم بعدی درمان خم کردن زانو توسط متخصص ارتوپدی زیر بیهوشی عمومی است. معمولا بعد از گذشت ۶-۳ ماه از عمل جراحی شکستگی استخوان ران انجام نرمش ها دیگر کمک زیادی به بیمار نمیکنند.

خم کردن زانو به توسط متخصص ارتوپدی با فشار زیادی انجام میشود و بسیار دردناک است و به همین خاطر با بیهوشی عمومی انجام میشود. البته این کار ممکن است با عوارضی همراه باشد.

احتمال شکستگی مجدد استخوان در محل اولیه یا در مکان های دیگر وجود دارد. شل شدن ایمپلنت های بکار رفته ( مانند پلاک یا نیل) از عوارض دیگر این اقدام است.

احتمال موفقیت این روش زیاد نیست بخصوص اگر بیش از شش ماه از جراحی بیمار گذشته باشد.

آخرین قدم در درمان این بیماران عمل جراحی است. در این روش، پزشک جراح ارتوپد مفصل زانو را باز کرده و بافت اسکار و چسبندگی های آن را آزاد میکند. ممکن است نیاز باشد چسبندگی عضلات ران هم آزاد شود.

نکته مهم اینست که بعداز این عمل جراحی بیمار باید همان نرمش هایی را که در جراحی اول نکرده بود انجام دهد. اگر بیمار این بار هم نرمش ها را به درستی انجام ندهد خشکی دوباره ایجاد میشود و این بار ممکن است حتی مشکلات بیمار بیشتر شود.

با انجام نرمش های ساده بلافاصله بعد از عمل اول هیچگاه خشکی زانو ایجاد نمیشود. پیشگیری از خشکی مفصلی بسیار راحت تر از درمان آن است.