جوش خوردن شکستگی استخوان چگونه است

جوش خوردن شکستگی استخوان به یکباره صورت نگرفته و مراحلی دارد. در این مقاله روند جوش خوردن استخوان بعد از بروز شکستگی مورد بررسی قرار میگیرد.

به محض شکسته شدن استخوان روند جوش خوردن شروع شده و در صورت محیا بودن شرایط، جوش خوردن استخوان در چند مرحله صورت میپذیرد. البته این مراحل ممکن است در استخوان های مختلف قدری متفاوت باشد ولی تا حدود زیادی شبیه است.

تفاوت جوش خوردن در استخوان ها

استخوان ها را از لحاظ بافت شناسی به انواعی تقسیم میکنند. بطور مثال یک دسته را استخوان های توبولر Tubular یا لوله ای مینامند مانند استخوان های ران یا بازو که قسمت اعظم آنها به شکل یک لوله توخالی است.

دسته دیگر استخوان ها را اسفنجی Cancellous مینامند مانند استخوان مهره یا پاشنه. این استخوان ها توپر و مانند اسفنج متخلخل هستند. روند جوش خوردن شکستگی در این دو دسته استخوان هم قدری با یکدیگر متفاوت است.

عوامل دیگری که میتواند بر نحوه مراحل جوش خوردن استخوان تاثیر بگذارد نزدیکی قطعات شکسته شده نسبت به هم و درجه بیحرکت بودن قطعات شکسته شده نسبت به یکدیگر در طی جوش خوردن است.

جوش خوردن استخوان های توبولر جوش خوردن شکستگی در این استخوان ها پنج مرحله دارد ۱- هماتوم ۲- تکثیر سلولی ۳- تشکیل کال استخوانی ۴- محکم شدن ۵- تغییر شکل

البته باید به خاطر داشت که این مراحل کاملا مجزای از هم نیستند و معمولا با یکدیگر همپوشانی دارند. در یک زمان ممکن است چند مرحله جوش خوردن با هم در یک استخوان وجود داشته باشند.

مرحله هماتوم Stage of hematoma

وقتی استخوان شکسته میشود عروق خونی داخل و اطراف آن پاره شده و خون در اطراف محل شکستگی تجمع پیدا میکند. به این تجمع خون، هماتوم میگویند.

این هماتوم در بسیاری اوقات به توسط پریوست محدود و محاط شده است ( پریوست Periosteum لایه بافتی محکمی است که مانند پرده ای روی استخوان را پوشانده است).

در هنگام شکستگی، پریوست از استخوان جدا میشود و بین پریوست و استخوان خون جمع میشود. در شکستگی های با جابجایی زیاد این پریوست در محل شکستگی پاره میشود.

در صورت پاره شدن پریوست خون به بیرون آن رفته و این بار توسط عضلات و فاشیا و یا پوست محدود میشود. بر اثر پاره شدن مویرگ های استخوان، خونرسانی به استخوان در محدوده چند میلمتر اطراف محل شکستگی از بین رفته و استخوان در این محدوده میمیرد.

در این محدوده سلول های اصلی استخوان که استئوسیت Osteocyte نام دارند میمیرند. در اثر تخریب بافتی ایجاد شده موادی به نان عوامل رشد در محیط آزاد میشود که موجب میشوند سلول های مهمی به طرف محل شکستگی جذب شوند.

مرحله تکثیر سلولی ساب پریوستئال و اندوستئال

در این مرحله یعنی Stage of subperiosteal and endosteal cellular proliferation سلول های سطح داخلی پریوست یعنی قسمتی از پریوست که با استخوان در تماس بوده (فضای زیر پریوست که به آن ساب پریوستئال هم میگویند) و حالا از آن جدا شده است شروع به تکثیر میکنند.

این سلول ها بعدا تبدیل به استئوبلاست میشوند ( استئوبلاست ها سلول های اصلی تشکیل دهنده استخوان هستند). به این ترتیب دو توده سلولی در محل شکستگی، هر کدام از یک طرف آن شروع به رشد میکند تا بعدا به هم ملحق شوند.

از طرف دیگر در داخل کانال مدولری Medullary canal استخوان ( فضای خالی لوله مانند داخل استخوان های بلند را کانال مدولری میگویند) هم سلول هایی از مغز استخوان شروع به تمایز و تکثیر میکنند. در سطح داخلی کانال مدولری هم لایه بافتی روی استخوان کشیده شده که به آن اندوست Endosteum میگویند.

در هنگام شکستگی این لایه اندوست یا اندوستئال از استخوان جدا شده و سلول هایی که در محل اتصال اندوست از این محل هستند هم شروع به رشد و تکثیر میکنند.

در اینجا هم دو توده استخوانی در محل شکستگی، هرکدام از یک طرف شروع به رشد میکنند تا به هم ملحق شده و موجب اتصال تکه های شکسته شده شوند.

مرحله تشکیل کال Callus formation

بتدریج سلول هایی که از هر طرف شکستگی شروع به رشد و تکثیر میکنند تبدیل به سلول های دیگری میشوند. به این روند تمایز سلولی میگویند.

به این معنی که این سلول های اولیه تبدیل به سلول های استئوبلاست Osteoblast ( سلول های استخوان ساز) و سلول های کندروبلاست Chondroblast ( سلول های غضروف ساز) میشوند.

سلول های استئوبلاست شروع به تولید داربست پروتئینی خاصی بنام کلاژن Collagen میکنند و بتدریج املاح کلسیم بر روی این داربست پروتئینی رسوب میکند.

به این ترتیب یک استخوان ابتدایی در محل بوجود میاید که به آن Woven bone یا کال استخوانی میگویند. کال استخوانی که در اطراف استخوان ایجاد میشود را کال بیرونی External callus و کال استخوانی را که در داخل کانال مدولری استخوان ایجاد میشود را کال داخلی Internal callus مینامند.

وقتی استخوان شکسته شده زیر پوست باشد (مانند شکستگی استخوان ترقوه) میتوان این کال بیرونی را بصورت یک برجستگی سفت در محل شکستگی لمس کرد.

این کال استخوانی در عکس رادیولوژی هم دیده میشود و اولین علامت و نشانه جوش خوردن شکستگی در رادیوگرافی است. کال در ابتدا مخلوطی از استخوان، غضروف و بافت فیبرو است ولی بتدریج تمام آن تبدیل به استخوان میشود.

اگر روند جوش خوردن شکستگی موفقیت آمیز نباشد تمام کال تبدیل به بافت فیبرو میشود. در این حال بین قطعات شکسته شده نه استخوان جدید بلکه بافت فیبرو تشکیل میشود.

این وضعیت را میتوان نوعی جوش خوردن استخوان نامید که به آن Fibrouse union میگویند. البته در این نوع جوش خوردن قطعات شکسته شده همچنان نسبت به هم حرکت میکنند.

مرحله محکم شدن Consolidation

بر اثر فعالیت ممتد سلول های استئوبلاست ( استخوان ساز) و استئوکلاست Osteoclast ( سلول هایی که استخوان را میخورند و جذب میکنند) در داخل کال استخوانی، کال به تدریج خاصیت استخوان اصلی یعنی لایه لایه بودن را پیدا کرده و استحکام آن افزایش میابد.

مرحله تغییر شکل یا ریمودل شدن Remodelling

وقتی استخوان کاملا جوش خورد و کال محکم شد، این کال هنوز بصورت یک توده برجسته در محل جوش خوردن استخوان است و حتی داخل کانال مدولری را هم پر و مسدود کرده است.

اندازه کال در شکستگی های مختلف متفاوت است. اگر جابجایی قطعات شکسته شده در هنگام ضربه اولیه زیاد باشد و یا اگر پریوست در هنگام شکستگی زیاد از استخوان کنده شده باشد و یا هماتوم وسیعی در محل شکستگی ایجاد شده باشد کال استخوانی ایجاد شده بزرگ است.

وقتی جابجایی اولیه شکستگی کم باشد و یا قطعات شکسته شده با عمل جراحی به یکدیگر متصل شوند کال کوچکی تشکیل میشود.

در شکستگی استخوان های بچه ها معمولا کال، بزرگ است چون اتصال پریوست به استخوان محکم نیست و در هنگام شکستگی به راحتی از روی استخوان بلند میشود.

نیروها و استرس هایی که در طول زندگی به استخوان های بدن وارد میشوند موجب تغییر شکل استخوان میگردند.

در هنگام شکستگی هم اگر قطعات شکسته شده با کمی جابجایی جوش بخورند و شکل استخوان کاملا مانند قبل از شکستگی نشود روند تغییر شکل یا ریمودل شدن میتواند شکل استخوان را تا حدود زیادی به شکل اولیه آن برگرداند.

در طی این روند بتدریج کال فراوانی که در اطراف استخوان و درون کانال مدولی تشکیل شده مجددا باز جذب میشود. بافت کال استخوانی که بصورت نامنظم است بصورت تیغه های منظم استخوانی ( مانند یک استخوان بالغ) در میاید.

استخوان های اضافه ایکه در یک طرف کال ایجاد شده ( یعنی از طرف برجسته) برداشت میشوند ( با کمک فعالیت سلول های استئوکلاست) و استخوان جدید در محلی که استخوان ندارد اضافه میشود ( با کمک فعالیت سلول های استئوبلاست).

توانایی ریمودلینگ در بچه ها بسیار بیشتر از بالغین است بطوریکه در بسیاری از شکستگی های بچه ها که کج جوش خورده اند بعد از چند سال شکل استخوان دوباره به حالت اول برگشته و دیگر نمیتوان حتی آثاری از شکستگی را در رادیوگرافی استخوان دید ولی این توانایی در بالغین کمتر است. این مرحله چند سال به طول می انجامد.

شکل سمت چپ تصویر رادیولوژی شکستگی استخوان ران در یک بچه پنج ساله را نشان میدهد که کال مختصری دارد. در شکل وسط شکستگی با جابجایی جوش خورده است و تصویر سمت راست همان استخوان بعد از کذشت دو سال است که ریمودل شده است

وقتی که دو استخوان شکسته شده به توسط پیچ و پلاک محکم به یکدیگر متصل میشوند معمولا کال استخوانی ایجاد نشده و بافت فیبرو که در بین قطعات بوجود میاید مستقیما به استخوان تبدیل میشود.

هر چه استخوان های شکسته شده در حین جوش خوردن بیشتر نسبت به هم حرکت کنند کال بیشتر و بزرگ تری ایجاد میشود.

البته اگر حرکت قطعات شکسته شده نسبت به هم از حد مشخصی بیشتر باشد بافت فیبرو تشکیل شده بین دو استخوان اصلا تبدیل به کال استخوانی نمیشود.

جوش خوردن استخوان اسفنجی یا کنسلوس

در شکستگی استخوان های اسفنجی چون کانال مدولری وجود ندارد و تمام استخوان یکنواخت و توپر است سطح تماس دو قطعه شکسته شده در محل شکستگی وسیع تر است.

در این استخوان ها سطوح استخوان های شکسته شده در محل تماس میتوانند بدون نیاز به تشکیل کال، بطور مستقیم به یکدیگر جوش بخورند.

آیا پزشک استخوان شکسته شده را جوش میدهد

همانگونه که گیاهان بدون نیاز به باغبان رشد میکنند، جوش خوردن استخوان شکسته هم نیاز به پزشک ندارد. کاری که پزشک میکند همان کاری است که باغبان انجام میدهد.

باغبان محیط و شرایط مناسب برای رشد گیاه را فراهم میکند تا بهتر رشد کرده و محصول بهتری بدهد. پزشک هم شرایط را به نحوی فراهم میاورد تا استخوان ها در وضعیت مناسب و در کمترین زمان و با برجای گذاشتن کمترین مشکلات و عوارض جوش بخورند.

در واقع پزشک شکستگی را جوش نمیدهد. این توانایی خود بدن است که قطعات شکسته شده را مجددا به یکدیگر متصل میکند. پزشک فقط تسهیل کننده است. اگر بدن این توانایی را از دست بدهد پزشک هیچ کاری نمیتواند بکند و شکستگی جوش نمیخورد.

شکستگی استخوان بدون درمان چه سرنوشتی دارد

اگر یک استخوان شکسته شده بدون درمان رها شود در بهترین حالات میتوان انتظار داشت قطعات شکستگی در وضعیت مطلوب جوش بخورند. اتفاق دیگری که میتواند بیفتد اینست که شکستگی دیر جوش بخورد.

به این حالت دیر جوش خوردن یا Delayed union میگویند. ممکن است شکستگی اصلا جوش نخورد که به آن Nonunion میگویند و گاهی قطعات شکسته شده در وضعیت نامطلوبی نسبت به یکدیگر جوش میخورند که به آن بد جوش خوردن یا Malunion میگویند.

استخوان های اسفنجی که معمولا در دو انتهای استخوان های بلند هستند ( مثلا در دو انتهای استخوان درشت نی یا استخوان ران یا استخوان بازو) معمولا دچار دیر جوش خوردن نمیشوند ولی ممکن است بد جوش بخورند.

استخوان های کورتیکال مانند قسمت های وسط استخوان های بلند ( همان استخوان هایی که ذکر شد) ممکن است دیر جوش بخورند یا اصلا جوش نخورند بخصوص اگر جریان خون کمی داشته باشند.

شکستگی استخوان چه موقع جوش میخورد

بیماران معمولا دوست دارند بدانند شکستگی آنها کی جوش میخورد. جواب دادن به این سوال قدری مشکل است. جوش خوردن یک فرایند تدریجی است و اینطور نیست که شکستگی بعد از مدت زمان خاص ناگهان جوش بخورد.

قطعات شکسته شده استخوان بتدریج به یکدیگر متصل میشوند و هنگامی که استخوان به قدری قوی شود که بتواند نیروهایی را که به آن وارد میشود به راحتی تحمل کند جوش خورده است.

بطور خیلی کلی میتوان گفت استخوان ها نیاز به دو ماه زمان برای جوش خوردن دارند. این زمان در استخوان های اندام تحتانی دو برابر این زمان و در بچه ها نصف است.

شکستگی استخوان چگونه جوش میخورد

روند طبیعی جوش خوردن استخوان بدین صورت است که در هنگام شکستگی دو سر شکسته شده استخوان آزاد هستند و برخورد آنها به یکدیگر در داخل اندام به توسط بیمار حس میشود.

بعد از گذشت حدود دو هفته بافتی بنام بافت اسکار جای لخته خونی را که در محل شکستگی ایجاد شده است میگیرد و این احساس بهم خوردن استخوان ها از بین میرود ولی استخوان ها همچنان نسبت به هم حرکت دارند.

در حدود چهار هفتگی بعد از شکستگی بتدریج املاح کلسیم بر روی این بافت اسکار رسوب کرده و آنرا تبدیل به بافت محکم تری بنام کال استخوانی Callus میکند.