نوبت دهی

شکستگی لب خلفی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول

شکستگی لب خلفی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول
 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی

تشخیص

بیمار مرد ۲۸ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده بطوریکه توانایی راه رفتن را از دست داده است. به نزدیکترین بیمارستان منتقل شده و پس از تهیه رادیوگرافی از لگن وی مشخص میشود که دچار دررفتگی مفصل ران شده است.

متخصص ارتوپدی بیمارستان اقدام به جااندازی بسته دررفتگی میکند. در رادیوگرافی که بعد از جااندازی تهیه شده قطعه شکسته شده در اطراف مفصل ران دیده میشود و بیمار با تشخیص شکستگی استابولوم به بیمارستان دوم ارجاع میشود.

بیمار بعد از گذشت چهار روز از زمان شکستگی به بیمارستان ما رسید. در زمان ورود علائم حیاتی بیمار پایدار بود. آسیب در نقاط دیگر از بدن وجود نداشت. پارزی عصب سیاتیک وجود داشت. برای بیمار پین پرگزیمال تیبیا برای کشش اسکلتال گذاشته شده بود.

ذکر این نکته ضروری است که در موارد شکستگی های استابولوم و حلقه لگنی پین دیستال فمور بهتر از پرگزیمال تیبیا است. در پین پرگزیمال تیبیا بافت های نرم اطراف زانو هم تحت کشش قرار میگیرند. این امر میتواند منشا مشکلات بعدی برای بیمار باشد.

همچنین در اکثر شکستگی های استابولوم و بخصوص آسیب های حلقه لگنی نیاز به اعمال کشش با وزنه های سنگین وجود دارد که پین دیستال فمور بهتر میتواند این وظیفه را انجام دهد. با در نظر گرفتن اینکه پین کشش، مدت زیادی در اندام بیمار باقی نمیماند وجود آن در دیستال فمور موجب محدودیت حرکت هم نمیشود.

برعکس پین پرگزیمال تیبیا با تحت کشش قرار دادن لیگامان های زانو موجب محدودیت حرکتی بیشتر در زانو میشود. در رادیوگرافی های سه گانه لگن که از بیمار به عمل آمد شکستگی استابولوم مشخص شد. رادیوگرافی اولیه بیمار و سه رادیوگرافی ژوده در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در این گرافی اددکشن فمور و دررفتگی سر استخوان ران از حفره استابولوم مشاهده میشود.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در تصویر بالا یک قطعه بزرگ استخوانی در لترال مفصل هیپ دیده میشود. با در نظر گرفتن اینکه قسمت دنس این قطعه در طرف مقعر آنست به نظر میرسد با یک قطعه شکسته شده از لبه استابولوم مواجه هستیم ( قطعات کنده شده از سر فمور در طرف دنس محدب هستند).

Dome استابولوم دانسیته کمتری نسبت به طرف مقابل دارد که نشان میدهد قطعه شکسته شده احتمالا از این ناحیه جدا شده است. حاشیه لبه خلفی استابولوم به وضوح قابل مشاهده است.

دیفکت استخوانی در لبه خلفی دیده میشود. لبه قدامی دیده نمیشود. خطوط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال به نظر سالم میرسند. در tear drop و حفره ابتوراتور هم مشکلی دیده نمیشود.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در این گرافی ایلیاک ( توجه داشته باشید که این تصویر را میتوان هم یک ویو ایلیاک از طرف آسیب دیده و هم یک ویو ابتوراتور از طرف سالم دانست. نامگذاری ویو برحسب طرف آسیب دیده است) خط ایلیوایسکیال سالم است که نشان دهنده سلامت ستون خلفی است. سایه غیر طبیعی در خلف استابولوم دیده میشود که میتواند متعلق به شکستگی لب خلفی باشد. لب قدامی دیده میشود که سالم است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در این ویو ابتوراتور شکستگی همراه با جابجایی در لب خلفی استابولوم دیده میشود. خط ایلیوپکتینئال و حفره ابتوراتور سالم است. پس ستون قدامی هم سالم است و ظاهرا مشکلی از لحاظ شکستگی های ستونی نداریم.

سایه سر استخوان ران هم به وضوح دیده میشود و شکستگی در آن مشاهده نمیشود. با توجه به رادیوگرافی های بالا نکات مثیت، وجود یک قطعه در لترال و خلف استابولوم همراه با دیفکت استخوانی در خلف و بالای استابولوم است.

ظاهرا مشکل بیمار ما یک شکستگی لب خلفی استابولوم است ولی برای بررسی بیشتر قطعا نیاز به انجام سی تی اسکن است. کات های مهم سی تی در پایین بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.

شکستگی لب خلفی استابولوم

اولین کات در بالا دو قطعه کوچک در پشت ستون خلفی را نشان میدهد.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در کات بالایی قطعات بزرگتر شده اند و دیفکت در سطح خلفی ستون خلفی هم دیده میشود.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در کات بالایی که از بالاترین قسمت استابولوم میگذرد یکی از قطعات بزرگتر و دیگری کوچکتر شده و قطعه دیگری هم در قسمت جلوتر نمایان شده است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در این کات مشخص شده که قطعات در واقع از لب خلفی استابولوم جدا شده اند. یک قطعه در سطح خلفی استابولوم با جابجایی مختصر دیده میشود.

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

در دو تصویر بالا جابجا شدن قطعه لترال به قدام سر فمور دیده میشود.

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

قطعه ای که به جلوی سر فمور آمده قطعه نسبتا بزرگی است چون در کات های زیادی تکرار شده است. در پایینترین کات، ایسکیوم سالم است. برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان به بازسازی های سه بعدی پلویک که در زیر نشان داده شده اند دقت کرد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در تصویر بالا دیفکت بزرگی در لبه خلفی استابولوم دیده میشود. چند قطعه شکسته شده هم وجود دارد. یک قطعه بزرگ کاملا جابجا شده و به جلوی سر فمور رفته است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

تصاویر بالا وضعیت فضایی قرار گیری قطعات را بهتر نشان میدهند.

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

و در دو تصویر بالا جابجایی یک قطعه بزرگ را به قدام سر و گردن فمور میتوان دید.

با در نظر گرفتن کلیه تصاویر، به نظر میرسد بیمار دچار شکستگی چند تکه ای لب خلفی استابولوم شده و یک قطعه با جابجایی شدیدی به جلوی سر فمور رسیده است. برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی فیلمی از تصاویر سه بعدی لگن تهیه شده که در زیر نمایش داده شده است.

 

در این فیلم دیده میشود كه یك قطعه شكسته شده بزرگ از لب خلفی استابولوم  به جلوی مفصل جابجا شده و حداقل سه قطعه دیگر در خلف استابولوم  قرار گرفته اند.

 

درمان

با در نظر گرفتن شکستگی لب خلفی که محدوده وسیعی از ستون خلفی را گرفتار کرده است برای درمان بیمار باید از عمل جراحی استفاده کرد. اپروچ انتخابی برای درمانن جراحی شکستگی های لب خلفی اپروچ کوخر لاگن بک است.

به علت جابجا شدن قطعه بزرگی از لب خلفی به جلوی سر و گردن فمور و گیر کردن قطعه در جلوی تاندون عضلات گلوتئوس مدیوس و مینیموس، استئوتومی تروکانتر بزرگ انجام شد تا هم به قطعه دسترسی بهتری وجود داشته باشد و هم  محل دیفکت استابولوم که به ناحیه سوپریور استابولوم هم گسترش پیدا کرده بود بهتر دیده شود.

در زیر رادیوگرافی های ژوده بعد از جراحی بیمار را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در تصویر رخ بالا دیده میشود که برای فیکس کردن قطعات شکسته شده از یک پلاک بازسازی ۸ سوراخه استفاده شده است. پلاک در بالا و پایین با چند پیچ به ایلیوم و ایسکیوم متصل شده و دو پیچ کوتاه در حارج از پلاک استفاده شده است. دو پیچ ۳.۵ همراه با واشر برای فیکس کردن قطعه استئوتومی شده تروکانتر بزرگ بکار گرفته شده است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در این ویو ابتوراتور دیده میشود که پلاک، همراه با سطح خلفی استابولوم و شیار بالای ایسکیوم قوس دارت تا بهتر بتواند قطعات را باترس کند. سه پیچ در سوراخ های بالایی پلاک بوده و پیچ چهارم خارج از پلاک است. مسیر پیچ ها همگی در استخوان محکم بالای استابولوم است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

رادیوگرافی ایلیاک بالا موقعیت پیچ های لگ را در ستون خلفی نشان میدهد. برای بررسی ریداکشن و موقعیت Hardware بعد از عمل از سی تی اسکن استفاده میشود. رادیوگرافی ساده در این زمینه ناکافی است. در زیر مهمترین کات های سی تی را از بالا به پایین بر حسب موقعیت آناتومیک میبینیم.

شکستگی لب خلفی استابولوم

این کات موقعیت پلاک در لترال استخوان بالای استابولوم و عبور پیچ از ستون خلفی را نشان میدهد. درن در خلف ستون خلفی گذاشته شده است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

تصاویر بالا ریداکشن قطعات و محل پیچ ها را نشان میدهد. نکته مهم قرار گرفتن پلاک کاملا بر روی قطعات و نزدیک به لبه خلفی استابولوم است تا بتواند وظیفه باترس کردن را بخوبی انجام دهد.

شکستگی لب خلفی استابولوم

کات بالا پیچ های استئوتومی تروکانتر و پیچ هایی را که برای فیکس کردن پلاک به ایسکیوم بکار رفته اند نشان میدهد. برای بررسی بهتر میتوان از تصاویر بازسازی شده استفاده کرد. با کلیک بر روی هر تصویر اندازه بزرگ تر آن نشان داده خواهد شد.

شکستگی لب خلفی استابولوم

در تصویر بالا محل قرار گرفتن پلاک بر روی ستون خلفی دیده میشود. دو پیچ لگ برای فیکس کردن یک قطعه خارج مفصلی بکار برده شده است. فیکسیشن این قطعه به افزایش پایداری کل مجموعه کمک کرده و موجب افزایش دقت ریداکشن میشود.

سر دو پیچ که برای فیکس کردن قطعه استئوتومی شده تروکانتر بزرگ بکار برده شده است دیده میشوند. خط استئوتومی تروکانتر هم قابل مشاهده است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

در کات بالا نزدیکی پلاک به لبه استابولوم و همچنین محل پیچ خای تروکانتر دیده میشود.

شکستگی لب خلفی استابولوم

لبه بالایی پلاک تا حد AIIS بالا آمده است.

شکستگی لب خلفی استابولوم

شکستگی لب خلفی استابولوم

در تصاویر بالا قدام و داخل لگن و نوک پیچ هایی که از خلف گذاشته شده اند دیده میشود.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی فیلمی از تصاویر سه بعدی لگن تهیه شده که در زیر نمایش داده شده است.

 

در این فیلم دیده میشود كه قطعات شكسته شده لب خلفی استابولوم به توسط یك پلاك 8 سوراخه فیكس شده اند. از دو پیچ جداگانه در خارج از پلاك برای فیكس كردن یك قطعه خارج مفصلی استفاده شده است.

برای اكسپوژر شكستگی از استئوتومی تروكانتر بزرگ استفاده شده و قطعه استئوتومی شده در انتهای جراحی به توسط دو پیچ كورتیكال 3.5 میلیمتری بلند فیكس شده است.

5/5 ( 1 نظر )