نوبت دهی

دررفتگی سمفیز پوبیس. بررسی تخصصی

دررفتگی سمفیز پوبیس. بررسی تخصصی

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۵۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد در ناحیه لگن شده است. به بیمارستان منتقل و در رادیوگرافی تهیه شده از لگن تشخیص آسیب حلقه لگنی داده شده و برای ادامه درمان به بیمارستان ما منتقل شد.

بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و معاینه عصبی نرمال بود. وی سابقه دیابت و فشار خون داشت. در زیر رادیوگرافی های بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

در رادیوگرافی رخ، باز شدن یا دیاستاز سمفیز پوبیس دیده میشود

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

در ویو بالا که کمی به اینلت نزدیکتر است بجز واید شدن سمفیز، با کمی دقت میبینم که پوبیس دو طرف در پلان ساژیتال هم جابجایی دارند. به نظر میرسد جابجایی همی پلویس ها فقط در یک پلان نبوده است. واید شدن مختصر مفصل ساکروایلیاک در یک طرف دیده میشود. البته یکی از عکس ها در پلان هوریزنتال ۱۸۰ درجه چرخش دارد.

رادیوگرافی بالا گرچه با کمی تیلت  گرفته شده و تکنیسین رادیولوژی سعی کرده تا یک عکس اینلت ارائه کند ولی یک اینلت واقعی نیست.

 
برای بررسی آسیب های حلقه لگنی بطور کلاسیک توصیه به استفاده از ویو های اینلت و اوتلت میشود. تهیه این تصاویر با کیفیت مناسب، تا حد زیادی وابسته به مهارت تکنیسین رادیولوژی است و متاسفانه در عمل، ویو های مناسبی تهیه نمیشود. استفاده از سی تی اسکن تا حدود زیادی میتواند موجب جبران این نقیصه شود.
 
نکته مهم اینست که در هر رادیوگرافی پلویس به محض دیدن ضایعه در قدام pelvic ring باید بدنبال ضایعه در خلف حلقه لگنی هم بود. اکثر آسیب های حلقه لگنی هم در جلو و هم در پشت حلقه ایجاد شده اند.
 
متاسفانه تشخیص ضایعات خلف حلقه لگن در رادیوگرافی ساده مشکل است و در بسیاری موارد از نظر پنهان میماند. ساختمان پیچیده و سه بعدی خلف لگن، افتادن سایه احشاء لگنی بر روی سایه استخوان و دلایل دیگر عامل این مشکل هستند.
 
مهمتر اینکه ضایعات خلفی در اکثر موارد اهمیتی بیش از ضایعات قدامی دارند. با اینکه در هر رادیوگرافی لگن باید به ضایعات خلفی هم دقت فراوان کرد ولی تکیه کردن فقط بر رادیوگرافی ساده برای تشخیص ضایعات خلف درست نیست.
 
بنابراین در تمام مواقعی که در رادیوگرافی ساده لگن ضایعه ای در قدام حلقه لگنی دیده میشود باید برای بررسی بیشتر ضایعات احتمالی خلفی از بیمار سی تی اسکن تهیه شود. در گرافی های بالا گرچه supraforaminal arc مربوط به فورامن های S1 و S2 بصورت دست نخورده در دو طرف دیده میشوند ولی برای بررسی دقیقتر لازم است از بیمار سی تی تهیه شود.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

کات بالا ضایعه خاصی را در ساکروم، مفصل ساکروایلیاک یا ایلیوم نشان نمیدهد

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

ولی در کات بالا دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در یک طرف از ناحیه قدام باز شده است. باز شدن این مفصل از جلو معمولا به علت آسیب لیگامان ساکروایلیاک قدامی است.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

در کات بالا فاصله پیدا کردن هر دو استخوان Juxtasymphyseal از یکدیگر دیده میشود. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن
دررفتگی سمفیز پوبیس لگن 

در تصاویر بالا واید شدن سمفیز دیده میشود

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن
 
دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

این تصاویر واید شدن مختصر مفصل ساکروایلیاک را نشان میدهد

 
دررفتگی سمفیز پوبیس لگن
 
دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

و در این تصاویر مفصل طرف مقابل طبیعی است. با در نظر گرفتن تصاویر بالا بیمار ما دچار یک ضایعه موسوم به Open book در حلقه لگنی شده است. طبق تقسیم بندی AO این ضایعه جزو دسته B1 قرار میگیرد. این ضایعات از لحاظ Rotational ناپایدار هستند.  برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم سه بعدی لگن در زیر نمایش داده شده است.

 
 

 
 

درمان

دیاستاز سمفیز بیمار بیش از یک اینچ است و اندیکاسیون عمل دارد. بیمار به علت درد لگن قادر به حرکت در بستر نبوده و فشار به کرت های ایلیاک برای بیمار دردناک بود. در بیماران با جابجایی زیاد در قدام حلقه لگنی باید بررسی از لحاظ آسیب های اروژنیتال بخصوص مجرای ادراری و مثانه انجام شود.
 
در مورد بیمار این بررسی ها مشکلی را نشان نداد. برای اپروچ به ضایعه از انسیزیون pfannenstiel استفاده میشود. نکته مهم در حین جراحی حفاظت از مثانه و جدا نکردن اتصالات عضلات رکتوس ابدومینیس به پوبیس است. رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

تصویر بالا نشان میدهد که برای فیکس کردن ضایعه از یک پلاک بازسازی ۳.۵ استفاده شده است. پلاک در هر طرف با سه پیچ به راموس های فوقانی پوبیس فیکس شده است.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

ویو اینلت بالا موقعیت پلاک در سطح فوقانی پوبیس را نشان میدهد. مفاصل ساکروایلیاک در دو طرف قرینه اند.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

در ویو اوتلت دیده میشود که میتوان از پیچ های بلند در راموس ایسکیوپوبیک استفاده کرد. این پیچ ها Rigidity سازه ایجاد شده را افزایش میدهد.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

کات سی تی بالا ریداکشن سمفیز را نشان میدهد

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

و در این کات که دقیقا در سطح همان کاتی است که در قسمت تشخیص نشان داده شد، قرینه بودن مفاصل ساکروایلیاک دو طرف دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس لگن

تصویر بالا که یک بازسازی سه بعدی است موقعیت پلاک را بهتر نشان میدهد.  برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم سه بعدی لگن در زیر نمایش داده شده است.

 

 
 
5/5 ( 1 نظر )