نمونه های جراحی شکستگی های ساکروم و پوبیس. بررسی تخصصی

در این مقاله نمونه های جراحی آسیب حلقه لگنی بصورت شکستگی های ساکروم و پوبیس که به توسط دکتر منصوری جراحی شده مورد بررسی قرار میگیرند.

شکستگی ساکروم و پوبیس. نمونه اول

بیمار مرد ۲۸ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و به کلینیک لگن مراجعه کرده است. وضعیت همودینامیک (فشار خون) وی نرمال بوده و شکستگی در اندام ها وجود نداشته است. معاینه عصبی اندام های تحتانی طبیعی بوده است. برای بررسی ضایعات لگنی از بیمار رادیوگرافی های لگن به عمل آمده که در زیر مشاهده میشوند. برای دیدن نمای بزرگتری از هر تصویر روی آن کلیک کنید.

در گرافی رخ بالا، شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی در طرف راست دیده میشوند. در قسمت خلف، با اینکه Arcuate line های دو فورامن ساکروم در طرف چپ دیده میشوند ولی در طرف راست به خوبی واضح نیستند.

در گرافی اوت لت، بجز دیسمورفیسم مهره اول نکته خاصی وجود ندارد.

در ویو اینلت، شکستگی پوبیس در هر دو طرف دیده میشود. در قسمت خلف، کورتکس قدامی ساکروم در طرف راست به واضحی طرف چپ دیده نمیشود. این گرافی ها نشان میدهند که هر دو راموس پوبیس در جلو پلویس آسیب دیده اند.

گرچه علائمی مشکوک به وجود ضایعه در قسمت خلف وجود دارد ولی این رادیوگرافی های ساده نمیتوانند وضعیت خلف حلقه لگن را به خوبی روشن کنند. کلا رادیوگرافی های ساده توانایی اندکی در نمایان کردن ضایعات تروماتیک خلف لگن دارند.

با دیدن رادیوگرافی های ساده لگن، ضایعات قدام لگن مانند شکستگی های راموس پوبیس یا دیاستاز سمفیز بیشتر از ضایعات خلفی خود را نشان میدهند.

این موجب میشود پزشک معالج فکر کند مشکل فقط در قدام لگن است در حالیکه در اکثر مواردی که قدام لگن ضایعه دارد خلف لگن هم آسیب دیده و نکته مهم اینست که اهمیت این ضایعات خلفی که دیده نمیشوند بیشتر از ضایعات قدامی است که دیده میشوند.

سایه محتویات بافت نرم لگن و کیفیت نامناسب رادیوگرافی ها اجازه نمیدهند تا از این وسیله بتوان به نحو شایسته ای برای تشخیص ضایعات خلف لگن استفاده کرد. پس با کوچکترین شکی به وجود ضایعات حلقه لگنی باید از کل لگن سی تی اسکن به عمل آورد.

دیدن هر ضایعه تروماتیک در گرافی های ساده لگن نشانه نیاز بیمار به انجام سی تی لگن است. در زیر بعضی از کات های مهم سی تی اسکن لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند گذاشته شده است.

در این کات شکستگی هر دو کورتکس قدامی و خلفی ساکروم در level فورامن های S1 دیده میشوند.

در تمامی کات های بالا که از سطوح مختلف تهیه شده است خط شکستگی دیده میشود که با عبور از فورامن های ساکروم موجب شکستگی این استخوان هم در کورتکس قدامی و هم در کورتکس خلفی شده اند. در زیر تصاویر بازسازی شده لگن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر میتوان نمای بزرگتری از آنها را دید.

در تصویر بالا شکستگی پوبیس در طرف راست و چپ و شکستگی ساکروم در قسمت خلف دیده میشود. شکستگی ساکروم در مهره S1 در ساکرال آلا است و در مهره های پایین تر بصورت ترانس فورامینال درمیاید. Mammillary process ها در بالای ساکروم دیده میشوند که نشانه دیسمورفیسم است.

ویو تقریبا اوت لت آسیب پوبیس را بهتر نشان میدهد.

در ویو اینلت دیده میشود که قطعات شکسته شده ساکروم جابجایی قدامی خلفی ندارند.

ویو خلفی شکستگی ساکروم را نشان میدهد.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

در این فیلم دیده میشود كه استخوان ساكروم دچار یك شكستگی عمودی در ناحیه فورامن ها شده كه هم كورتكس قدامی و هم خلفی را درگیر كرده است. راموس های پوبیس چپ و راست و راموس های ایسكیوپوبیس هم دچار شكستگی شده اند. این یك شكستگی ناپایدار در حلقه لگنی است.

در این فیلم شكستگی اینترفورامینال استخوان ساكروم و شكستگی راموس های پوبیس در سمت چپ و راست دیده میشود. به مامیلاری پروسس های بالای ساكروم توجه كنید كه نشانه وجود دیسمرفیسم در استخوان ساكروم است.

درمان

شکستگی های ساکروم که موجب درگیر شدن هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی شده اند ناپایدار بوده و نیاز به فیکسیشن دارند. گرچه ممکن است شکستگی در تصاویر تهیه شده جابجایی زیادی نداشته باشند ولی جابجایی فعلی نشانه جابجایی در زمان شکستگی نیست.

در شکستگی های با جابجایی کم ممکن است تمام بافت های نگهدارنده استخوان پاره شده و آنرا کاملا ناپایدار کند. شکستگی های ناپایدار ممکن است در گرافی های فعلی جابجایی کم داشته باشند، با این حال احتمال جابجایی آنها در آینده زیاد بوده و جوش خوردن آنها با مشکل مواجه میشود.

برای فیکسیشن شکستگی ساکروم از روش های گوناگونی استفاده میشود. امروزه بهترین روش که جای خود را به عنوان درمان استاندارد این ضایعه تثبیت کرده است فیکسیشن شکستگی ساکروم به توسط پیچ ایلیوساکرال است که بصورت پرکوتانه گذاشته میشود. این روش میتواند با حداقل تهاجم بافتی حداکثر قدرت فیکسیشن را ایجاد کند. برای درمان این بیمار هم از همین روش استفاده شد.

بیمار در حالت سوپاین روی تخت جراحی قرار گرفته و از طریق انسیزیون کوچک لترال و با گاید فلوروسکوپی، یک پیچ در مهره اول و پیچ دوم در مهره دوم گذاشته شد. شکستگی پوبیس به توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک فیکس شد. رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در گرافی رخ بالا دو پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. هر دو پیچ full threaded و همراه با واشر و بصورت Cannulated بوده و از دیواره لترال ایلیوم وارد شده و پس از عبور از مفصل ساکروایلیاک وارد ساکروم شده اند. پیچ بالایی بصورت مایل به مهره S1 وارد شده و پیچ پایینی بصورت عرضی واره مهره S2 شده است.

برای فیکسیشن شکستگی های پوبیس از یک اکسترنال سوپراپوبیک استفاده شده است. این نوع اکسترنال فیکساتور با ورود به استخوان محکم بالای استابولوم قدرت بسیار بیشتری نسبت به اکسترنال فیکساتورهای سنتی لگن که در آنها شنز ها در کرت ایلیاک گذاشته میشوند بدست میدهند.

این اکسترنال فیکساتور از دو شنز اسکرو ۵ میلیمتر تشکیل شده که از AIIS ها بصورت مایل به استخوان محکم بالای استابولوم و Sciatic buttress وارد میشوند. این شنز ها در خارج از لگن به توسط دو کلامپ به یک fiber carbon curve rod متصل میشوند و پایداری محکمی را برای شکستگی قدام حلقه لگنی ایجاد میکنند.

به علت دیسمورفیسم در ساکروم، پیچ مهره اول بصورت مایل از پایین به بالا و از پشت به جلو گذاشته شده تا آسیبی به فورامن و کانال عصبی مهره وارد نکند. پیچ دوم بصورت عرضی دقیقا در وسط مهره دوم ساکروم گذاشته شده است.

در این نمای اینلت مسیر حرکت پیچ های مهره اول و دوم ساکروم و محل قرار گرفتن شنزهای سوپرااستابولار دیده میشوند. همانطور که گفته شد گذاشتن پیچ در مهره اول و دوم ساکروم باید زیر گاید فلوروسکوپی انجام شود. در زیر دو تصویر فلوروسکوپی بیمار که حین گذاشتن پیچ ها تهیه شده دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در این تصویر ورود پیچ کانولیتد بر روی گاید پین و در مهره اول ساکروم دیده میشود.

و تصویر فوق ورود پیچ دوم را در مهره دوم ساکروم نشان میدهد. هیچ عمل جراحی لگن بدون بررسی تصاویر سی تی اسکن بعد از عمل کامل نیست. تصاویر رادیوگرافی ساده توانایی محدودی در نشان داده دقت ریداکشن و محل ایمپلمنت ها دارند.

سی تی اسکن میتواند با دقت میلیمتری محل پیچ ها را نسبت به عناصر مهم استخوانی نشان دهند. در زیر تعدادی از کات های مهم سی تی اسکن بیمار بعد از انجام جراحی دیده میشوند.

دو کات آگزیال بالا محل پیچ مهره اول ساکروم را نشان میدهد. این پیچ ها از کورتکس لترال ایلیوم وارد شده و پس از عبور از مفصل ساکروایلیاک به درون جسم مهره وارد شده اند. مسیر پیچ همان طور که دیده میشود از پشت به سمت جلو است. محل قرار گیری پیچ نسبت به کانال عصبی دیده میشود.

در این کات مسیر پیچ مهره دوم ساکروم و موقعیت آن نسبت به کانال عصبی دیده میشود.

کات های آگزیال بالا محل قرار گیری شنز اسکروها را نشان میدهند.

کات بالا از زاویه ای بین آگزیال و کرونال تهیه شده و مسیر پیچ مهره دوم ساکروم در آن دیده میشود.

کات فوق در پلان کرونال بوده و پیچ مهره دوم را نشان میدهد.

کات بالا مسیر پیچ مایل مهره اول را که از بالای فورامن و کانال عصبی عبور میکند نشان میدهد. تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پیچ ها و اکسترنال فیکساتور را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

تصویر بالا محل ورود دو پیچ ایلیوساکرال را که با دو واشر از کورتکس لترال ایلیوم وارد میشوند را نشان میدهد. شنز اسکرو سمت راست که کمی بالاتر از AIIS وارد ایلیوم شده است در تصویر دیده میشود.

این تصویر بازسازی شده رخ، محل دو پیچ ایلیوساکرال و محل دو شنز اسکرو را نشان میدهد.

تصویر اینلت بالا مسیر مایل شنز اسکرو ها و مسیر مایل پیچ مهره اول را نشان میدهد.

تصویر اوتلت بالا محل قرار گیری دو پیچ ایلیوساکرال نسبت به فورامن ها را نشان میدهد.

دو تصویر ابتوراتور و ایلیاک ویو مسیر دو شنز اسکرو را که از بالای سیاتیک ناچ عبور میکنند را نشان میدهد.

تصویر لترال مسیر شنز اسکرو ها و محل قرار گرفتن سر پیچ های ایلیوساکرال را نشان میدهد.

دو تصویر بالا مسیر و محل پیچ های ایلیوساکرال را با بزرگنمایی بیشتر نشان میدهد.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط دو عدد پیچ ایلیوساكرال فیكس شده است. یك پیچ در مهره اول و پیچ دوم در مهره دوم ساكروم كارگذاشته شده است. برای فیكس كردن قدام حلقه لگن از یك اكسترنال فیكساتور استفاده شده است. بار این اكسترنال فیكساتور بصورت كرو و از جنس فیبر كربن است. این اكسترنال فیكساتور به توسط دو شنز اسكرو به ناحیه سوپرااستابولار متصل شده است.

در این فیلم آسیب حلقه لگنی بصورت شكستگی ساكروم و پوبیس دیده میشود كه به توسط پیچ های ایلیوساكرال در مهره های اول و دوم ساكروم و یك اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار فیكس شده است. مشاهده میشود كه به علت دیسمرفیسم در مهره اول ساكروم پیچ اول كه در مهره اول ساكروم كارگذاشته شده از پشت به جلو و از پایین به بالا است تا بتواند به درستی درون مهره اول قرار گرفته و به درون كانال روت اول ساكروم نرود.

دو شنز اسكرو در محكم و حجیم ترین قسمت استخوان های ایلیوم یعنی قسمتی كه بالای استابولوم است قرار گرفته است. جهت این پیچ ها به سمت بالای سیاتیك ناچ است. این دو شنز اسكرو محل اتصال بسیار محكمی را برای اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار فراهم میكنند.

جنس بار اكسترنال فیكساتور از فیبر كربن است و به همین خاطر شفاف دیده میشود.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال فیكس شده است. جهت پیچ اول و دوم متفاوت است. به علت وجود دیسمرفیسم در مهره اول ساكروم پیچ اول باید از پشت به جلو و از پایین به بالا گذاشته شود تا كاملا درون جسم مهره قرار گیرد.

برای فیكس كردن شكستگی های ساكروم هم از یك اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار استفاده شده است. جنس بار این فیكساتور فیبر كربن است و به همین خاطر در سی تی اسكن محو دیده میشود.

در این فیلم استخوان ساكروم بصورت شفاف دیده میشود. مسیر دو عدد پیچ ایلیوساكرال كه در مهره های اول و دوم این استخوان هستند در فیلم مشخص است. پیچ اول جهتی از پشت به جلو و از پایین به بالا دارد تا خود را با تغییرات آناتومیكی كه بر اثر دیسمرفیسم در ساكروم بوجود آمده تطبیق دهد. پیچ دوم در مهره دوم ساكروم افقی است.

در این فیلم استخوان ساكروم به صورت شفاف دیده میشود. یك پیچ افقی ایلیوساكرال در مهره دوم ساكروم و یك پیج مایل ایلیوساكرال در مهره اول ساكروم گذاشته شده تا شكستگی فیكس شود. مسیر پیچ مایل در مهره اول طوری است كه از بالای اولین فورامن عبور میكند. این مسیر برای اجتناب از ورود به كانال عصبی انتخاب شده است.

شكستگی ساكروم و پوبیس. نمونه دوم

بیمار مرد 43 ساله ای است كه بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. در اولین مركز درمانی در رادیوگرافی تهیه شده از لگن وی شكستگی راموس تحتانی پوبیس مشاهده شده و جهت بررسی بیشتر به مركز ما ارجاع گردید.

بیمار در بدو ورود همودینامیك پایدار داشته ولی از درد شدیدی در ناحیه لگن شاكی بود. از هر گونه حركتی بخصوص در اندام تحتانی چپ اجتناب میكرد و لگن خود را كاملا بیحركت نگه داشته بود. فشار به كرت ایلیاك در هر جهتی دردناك بود و حركت اندام تحتانی چپ در ناحیه لگن هم برای بیمار ایجاد درد میكرد. معاینه عروقی و عصبی بیمار طبیعی بود.

در زیر تصویر رادیوگرافی رخ بیمار دیده میشود. با كلیك بر روی هر كدام از تصاویر زیر میتوانید نمای درشت تری از آنر ا مشاهده كنید.

اولین چیزی كه با دیدن تصویر بالا به چشم میخورد شكستگی راموس تحتانی پوبیس در طرف چپ است. در تمامی آسیب های قدام حلقه لگن باید به دقت بدنبال آسیب های احتمالی در خلف لگن بود. با كمی دقت میتوان شكستگی آلای ساكروم در طرف چپ را مشاهده كرد. همچنین میتوان دید كه لبه استابولوم در طرف دچار شكستگی شده است. این شكستگی میتواند در لب یا ستون قدام یا خلفی باشد.

جهت بررسی بیشتر از بیمار سی تی اسكن تهیه شد كه تعدادی از كات های آن را میتوان در زیر دید.

در دو كات بالا یك شكستگی ترانس فورامینال ساكروم دیده میشود كه هم كورتكس قدامی و هم خلفی را درگیر كرده است.

در كات های بالا میتوان شكستگی راموس فوقانی پوبیس را مشاهده كرد كه به درون حفره استابولوم كشیده شده و در واقع موجب شكسته شدن ستون قدامی هم شده است. یك شكستگی ناكامل ستون خلفی هم در استابولوم همین طرف قابل مشاهده است.

جهت داشتن درك سه بعدی و كاملتری از شكستگی ها بازسازی سه بعدی لگن بیمار در زیر گذاشته شده است.

در سه تصویر بالا میتوان شكستگی ترانس فورامینال ساكروم در سمت چپ را مشاهده كرد. شكستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم كمری نشانه ناپایدار بودن آسیب حلقه لگنی است. شكستگی راموس فوقانی و تحتانی پوبیس در سمت چپ دیده میشود. شكستگی ستون قدامی استابولوم هم وجود دارد كه بصورت ناكامل است.

برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی قبل از جراحی فیلم هایی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آنها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم میتوان دید كه استخوان ساكروم در طرف چپ دچار یك شكستگی ترانس فورامیتال شده است. شكسته شدن ترانسورس پروسس مهره L5 در این بیمار نشانه ناپایداری آسیب حلقه لگن است.

در این فیلم همچنین میتوان شكستگی راموس فوقانی و تحتانی پوبیس را مشاهده كرد. شكستگی ستون قدامی استابولوم كه بصورت ناكامل است هم دیده میشود.

در این فیلم همچنین میتوان شكستگی راموس فوقانی و تحتانی پوبیس را مشاهده كرد.

درمان

درمان آسیب های ناپایدار در حلقه لگنی عمل جراحی است. پلان جراحی برای این این بیمار استفاده از دو پیچ ایلیوساكرال برای فیكس كردن شكستگی های ساكروم و یك پیچ لگ در راموس فوقانی پوبیس هم برای كمك به فیكسیشن آسیب قدام حلقه لگن و هم برای فیكسیشن ستون قدامی استابولوم است.

تصویر زیر یك بازسازی سه بعدی لگن در نمای جانبی است. در این نما خط دانسیته ایلیوكورتیكال ICD دیده میشود كه تقریبا در حد كورتكس بالایی S1 است. این نشان دهنده این مطلب است كه دیسمرفیسم در ساكروم وجود ندارد و میتوان پیچ مهره اول ساكروم را در امتداد افقی گذاشت.

در تصویر بالا نمای اوتلت ساكروم در حین جراحی و با استفاده از سی آرم تهیه شده است. گاید پین اول در مهره اول ساكروم گذاشته شده است.

روی گاید پین دریلینگ صورت گرفته است. نمای اوتلت

موقعیت دریل در نمای اینلت دیده میشود.

پیچ مهره اول ساكروم در نمای اینلت دیده میشود.

گاید پین مهره دوم ساكروم گذاشته شده است.

پیچ مهره دوم ساكروم در نمای اوتلت گذاشته شده است.

وضعیت پیچ مهره دوم ساكروم در نمای اینلت تایید شده است.

در نمای ابتوراتور – اوتلت لگن دریلینگ در ستون قدامی صورت گرفته است.

پیچ در ستون قدامی در همین نما گذاشته شده است.

موقعیت پیچ ستون قدامی باید در نمای اینلت تایید شود تا مبادا به داخل حفره لگن رفته باشد.

سه تصویر زیر گرافی های رخ و اوتلت و اینلت بیمار بعد از عمل جراحی را نشان میدهد.

و در تصاویر زیر میتوان بازسازی سه بعدی لگن بیمار به توسط سی تی اسكن را در نماهای مختلف دید.

تصاویر زیر كات های سی تی اسكن بیمار را نشان داده و موقعیت پیچ ها مهره های ساكروم را بررسی میكند.

دو كات بالا پیچ مهره اول ساكروم را در دو نمای مختلف نشان میدهند.

دو كات بالا پیچ مهره دوم ساكروم را در دو نمای متفاوت نشان میدهند.

نمای بالا یك كات كرونال ساكروم است كه هر دو پیچ را نشان میدهد.

و در كات ساژیتال بالا میتوان موقعیت دو پیچ را در دو مهره ساكروم دید.

برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی بعد از جراحی فیلمی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آن را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال در مهره های اول و دوم ساكروم فیكس شده اند. پیچ لگ بلندی كه بصورت رتروگرید در راموس فوقانی پوبیس كارگذاشته شده است. این شكستگی و شكستگی ستون قدامی استابوولم را فیكس كرده است.

شکستگی ساکروم و پوبیس

بیمار خانم ۴۶ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و هوشیاری خود را از دست داده است. بعد از مراجعه به مرکز درمانی اول به علت کاهش سطح هوشیاری چند روز در بخش مراقبت های ویژه بستری شده و پس از بهبود وضعیت هوشیاری با تشخیص شکستگی پوبیس به مرکز درمانی ما ارجاع داده شد.

در زمان مراجعه در معاینه فشار به کرت ایلیاک چپ در هر دو جهت دردناک بوده و در پوست روی ساکروم زخم فشاری ایجاد شده بود. بیمار از نظر همودینامیک پایدار بوده و معاینه عصبی نکته غیر طبیعی را نشان نداد. رادیوگرافی رخ لگن بیمار در زیر دیده میشود. با کلیک بر روی تصاویر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کنید.

در رادیوگرافی رخ لگن شکستگی راموس فوقانی پوبیس در طرف چپ دیده میشود. اگر مبنای تصمیم گیری ما همین یک تصویر باشد به احتمال زیاد به بیمار خواهیم گفت مشکل زیادی نداشته و با چند هفته استراحت بهبود میابد ولی میدانیم رادیوگرافی ساده هیچگاه نمیتواند عمق واقعی آسیب های لگن را نشان دهد. رادیوگرافی ساده یک وسیله غربالگری است و با دیدن هر آسیبی در آن باید از بیمار سی تی اسکن به عمل آید. کات های سی تی لگن بیمار بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.

کات بالا شکستگی توبروزیته ایلیوم را نشان میدهد.

در این کات بجز شکستگی توبروزیته ایلیوم که در چند ناحیه است، شکستگی آلای ساکروم هم دیده مشود.

شکستگی توبروزیته ایلیوم و کورتکس قدامی ساکروم در کات بالا دیده میشود.

در این کات بجز شکستگی های ذکر شده دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در قسمت قدام باز شده است. برای داشتن تجسم بهتری از آسیب های ذکر شده تصاویر سه بعدی لگن در زیر نشان داده شده است.

در تصویر بالا که یک نمای رخ را نشان میدهد شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در سمت چپ و همچنین شکستگی کورتکس قدامی آلای ساکروم در نزدیکی مفصل ساکروایلیاک دیده میشود. مفصل نسبت به طرف مقابل بازتر شده است و با کمی دقت هم شکستگی توبروزیته ایلیوم چپ قابل مشاهده است.

در تصویر بالا که از نمای اینلت است شکستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت چپ در دو نقطه دیده میشود. شکستگی آلای ساکروم و توبروزیته ایلیوم بهتر دیده میشوند.

در نمای اوت لت بالا میتوان مطمئن شد که جابجایی در پلان سفالاد و کاتودال وجود ندارد.

نکته مهمی که در نما های مایل بالا دیده میشود شکسته شدن اسپاین ایسکیوم Ischial spine است. وجود این شکستگی یکی از علائم ناپایدار بودن حلقه لگن است. با در نظر گرفتن تصاویر بالا میتوان گفت بیمار ما دچار یک آسیب ناپایدار حلقه لگنی است که محتمل ترین مکانیسم ایجاد آن ضربه از کنار Lateral compression است. این ضایعات از لحاظ چرخشی Rotational ناپایدارند.

در این فیلم شكستگی استخوان ساكروم در ناحیه آلا دیده میشود. شكستگی در نزدیكی مفصل ساكروایلیاك است. در نمای خلفی لگن شكستگی توبروزیته ایلیوم هم دیده میشود. در جلو، شكستگی راموس های پوبیس چپ قابل مشاهده است.

در این فیلم شكستگی آلای ساكروم در نزدیكی مفصل ساكروایلیاك، شكستگی توبروزیته ایلیوم و شكستگی راموس های پوبیس در سمت چپ دیده میشود

درمان

شکستگی های پایداری که در حلقه لگنی ایجاد میشود معمولا نیاز به عمل جراحی ندارند. آسیب هایی که در حلقه لگن ایجاد شده و هم از لحاظ Vertical و هم از لحاظ Rotational ناپایدارند معمولا نیاز به درمان جراحی دارند. در شکستگی های Lateral compression لگن که از لحاظ چرخشی ناپایدارند در صورتیکه دفرمیتی چرخشی لگن یا کوتاهی اندام قابل توجه باشد باید اقدام به عمل جراحی کرد.

در این آسیب ها درد شدید لگن و نیاز به تغییر وضعیت مکرر بیمار برای مراقبت های پرستاری هم از دیگر اندیکاسیون های دخالت جراحی است. بیمار ما به علت درد شدید لگن و نیاز به مراقبت از زخم بستر کاندید درمان جراحی شد.

جراحی بیمار با استفاده از دو پیچ ایلیوساکرال پرکوتانه با استفاده از گاید سی آرم انجام شد. در زیر تصاویر تهیه شده از بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام میتوان نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کرد.

در نمای رخ بالا دو پیچ Full threaded دیده میشود که در مهره اول ساکروم قرار داده شده اند.

نمای اینلت لگن بیمار موقعیت پیچ ها را نسبت به کورتکس قدامی ساکروم نشان میدهد.

ویو اوت لت بیمار نشان میدهد که پیچ ها تمام عرض ساکروم را طی کرده و تا نزدیکی کورتکس مقابل رفته اند. در ابتدا ممکن است این تصور بوجود آید که با وجود نزدیک بودن محل شکستگی به مفصل ساکروایلیاک، تنها عبور پیچ از محل شکستگی کافی بوده و نیازی به رفتن پیچ تا مفصل ساکروایلیاک مقابل نیست. این فکر اشتباه است.

در افراد میانسال به بالا، تراکم استخوان ساکروم کاهش یافته و اگر طول پیچ کم باشد گیر آن کاهش پیدا کرده و بعد از چند هفته شل میشود. در این موارد باید سعی شود تا حد امکان طول پیچ زیاد باشد.

در افراد مسن ممکن است برای بدست آوردن گیر کافی، لازم شود تا نوک پیچ از مفصل ساکروایلیاک مقابل هم عبور کرده و به استخوان ایلیوم طرف مقابل که نسبتا محکم تر است برود. بررسی بعد از جراحی بدون انجام سی تی اسکن کامل نیست. در زیر تصاویر سی تی بیمار بترتیب از بالا به پایین دیده میشوند.

در کات های بالا موقعیت پیچ ها نسبت به کانال عصبی دیده میشود.

و در این کات سطح مقطع پیچ ها در مهره اول ساکروم و محل قرار گرفتن آنها قابل مشاهده است. برای تجسم بهتری از وضعیت Fixation تصاویر بازسازی شده لگن بعد از جراحی در زیر گذاشته شده است.

تصاویر اینلت و اوتلت در بالا دیده میشوند.

و نمای لترال لگن در دو تصویر بالا محل اناتومیک قرار گرفتن پیچ ها را نسبت به سیاتیک ناچ و نسبت به ICD نشان میدهد.

تصویر بالا نمای اوت لت لگن بیمار را در حین فلوروسکوپی نشان میدهد.

در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن محل شكستگی ساكروم از دو پیچ ایلیوساكرال استفاده شده كه هر دو در مهره اول ساكروم قرار داده شده اند.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی استخوان ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال بلند كه هر دو در مهره اول ساكروم قرار داده شده اند فیكس شده است.

شکستگی ساکروم و دررفتگی سمفیز پوبیس

بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. توانایی راه رفتن را از دست داده و مستقیما به مرکز درمانی ما مراجعه میکند. در بدو ورود فشار سیستولیک ۸۰ میلیمتر جیوه داشته که با انفوزیون ۳ لیتر سرم رینگر و پس از آن دو واحد خون وضعیت همودینامیک بیمار به حد طبیعی میرسد. شکستگی در مناطق دیگر بدن نداشته است.

در بررسی های به عمل آمده در شکم و قفسه سینه خونریزی داخلی مشاهده نشد. در معاینه عصبی توانایی دورسی فلکشن مچ و انگشتان پای راست کاهش پیدا کرده و حس دورسال همان پا هم کم شده بود.

بیمار هماچوری داشت. سوند فولی از مجرای ادراری بیمار عبور کرده و برای وی تعبیه شد. در اورتروگرافی رتروگراد و سیستوگرافی، آسیب مثانه و مجرای ادراری مشاهده نشد. تصاویر رادیوگرافی بیمار در زیر مشاهده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام تصویر بزرگتری از آن دیده میشود.

در تصویر رخ اولین مشکلی که به چشم میخورد تغییراتی است که در سمفیز دیده میشود. سمفیز واید شده و به نظر میرسد پوبیس در طرف راست به سمت بالا هم حرکت کرده است. در راموس های پوبیس شکستگی دیده نمیشود.

میدانیم که گرچه عناصر قدامی حلقه لگن بهتر دیده میشوند با این حال آسیب های عناصر خلفی بسیار مهم تر بوده و پروگنوز آسیب وارده به حلقه لگنی بیشتر تحت تاثیر آسیب های خلفی است.

در خلف لگن آسیبی در ایلیوم و مفصل ایلیوساکرال دیده نمیشود. Arcuate line ها که نشانه کورتکس لبه فوقانی فورامن ها هستند در طرف چپ به خوبی دیده میشوند ولی در طرف راست محو و مبهم هستند.

در سیستوگرافی رتروگرید به عمل آمده نشت ماده حاجب دیده نمیشود، شکل متانه طبیعی است و جابجایی در آن دیده نمیشود.

در ویو اینلت جابجا شدن پوبیس طرف راست به خلف دیده میشود. اگر بخواهیم بر پایه همین رادیوگرافی ها برای بیمار تصمیم درمانی بگیریم احتمالا به علت دیاستاز کمتر از دو سانتیمتر تصمیم به درمان غیر جراحی میگیریم ولی میدانیم که رادیوگرافی ساده نمیتواند تمام ابعاد یک ترومای حلقه لگنی را نشان دهد.

شک به هر گونه آسیب به حلقه لگنی که در رادیوگرافی ساده تایید شود باید همیشه ما را به سمت تهیه سی تی اسکن هدایت کند. تعدادی از کات های مهم سی تی اسکن بیمار به ترتیب آناتومیک از بالا به پایین در زیر دیده میشوند.

در تمام کات های بالا مهم ترین نکته شکستگی ساکروم است. این شکستگی هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی را درگیر کرده است. برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است.

در تصویر فوق مهم ترین نکته ای که دیده میشود شکستگی ترانس فورامینال ساکروم است. قطعاتی از کورتکس قدامی ساکروم هم جدا و جابجا شده است. شکستگی ساکروم در قسمت پایین از خط وسط عبور کرده است.

در قدام، باز شدن سمفیز پوبیس و جابجا شدن پوبیس سمت راست به سمت سفالاد دیده میشود. همی پلویس راست حول محور مدیولترال چرخیده و این چرخش موجب شده که قدام همی پلویس راست به سمت بالا حرکت کند. نکته مهم دیگر شکسته شدن ترانسورس پروسس مهره پنجم لومبر است که نشانه قطعی ناپایداری در آسیب های حلقه لگنی است.

در اینلت ویو شکسته شدن خط ساکروگلوتئال به علت آسیب ساکروم دیده میشود.

و در اوت لت ویو جابجایی همی پلویس راست در قدام به سمت سفالاد قابل مشاهده است. شکستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم کمری در سمت راست هم دیده میشود. شکستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم نشانه ناپایداری آسیب حلقه لگنی است.

در این فیلم شكستگی ترانس فورامینال استخوان ساكروم در طرف راست دیده میشود كه هر دو كورتكس قدامی و خلفی را درگیر كرده و همراه با خرد شدگی است. جابجایی سمفیز پوبیس در قدام قابل مشاهده است.

فیلم فوق سی تی اسكن سه بعدی لگن بیمار را همراه با سیستوگرافی نشان میدهد. سایه مثانه كامل و بدون Leak است. CT Cystography روش بسیار دقیقی برای بررسی وضعیت مثانه در تروماهای حلقه لگنی است.

شكل مثانه تقریبا طبیعی است گرچه قدری ارتفاع آن بیشتر شده كه نشانه هماتوم در قدام لگن و فشار آن به مثانه است.

در این فیلم شكستگی ترانس فورامینال استخوان ساكروم در طرف راست دیده میشود كه هر دو كورتكس قدامی و خلفی را درگیر كرده و همراه با خرد شدگی است. جابجایی سمفیز پوبیس در قدام قابل مشاهده است. با نگاه به قدام لگن میتوان متوجه شد كه همی پلویس راست به سمت بالا جابجا شده است.

در این فیلم شكستگی ترانس فورامینال استخوان ساكروم در طرف راست دیده میشود كه هر دو كورتكس قدامی و خلفی را درگیر كرده و همراه با خرد شدگی است. جابجایی سمفیز پوبیس در قدام قابل مشاهده است. میتوان مشاهده كرد كه سمفیز در طرف راست به سمت عقب و بالا تغییر مكان داد كه نشانه جابجایی همی پلویس در همین جهت است.

شكستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم كمری دیده میشود كه نشانه ناپایداری شكستگی است.

در این فیلم میتوان شكستگی ساكروم و دیاستاز سمفیز را با حركت پلویس در دو نمای اینلت و اوتلت لگن بازسازی كرد. به سخن دیگر دیدن ابتدا و انتهای این فیلم نشان دهنده نماهای اینلت و اوتلت لگن در یك رادیوگرافی ساده هستند.

درمان

شکستگی هر دو کورتکس قدامی و خلفی ساکروم نشانه ناپایداری آسیب لگنی است. ممکن است در تصویر ناحیه پلویک، شکستگی ساکروم جابجایی زیادی نداشته باشد ولی جابجایی دیده شده لزوما نشان دهنده جابجایی که در زمان شکستگی ایجاد شده و یا نشانه جابجایی که ممکن است در آینده بوجود آید نیست.

ناپایداری به معنای دفرمه شدن یک ساختمان آناتومیکی زیر فشار های فیزیولوژیک است. ممکن است یک شکستگی در زمانی که دیده میشود جابجایی زیادی نداشته باشد ولی زیر یک بار فیزیولوژیک به راحتی دفرمه شود. نشانه آن شکسته شدن ترانسورس پروسس مهره پنجم کمری است که نشان میدهد در زمان تروما مقدار جابجایی بیش از چیزی بوده که فعلا دیده میشود. پس در آینده هم این جابجایی میتواند مجددا ایجاد شود.

ضایعات حلقه لگنی بخصوص شکستگی های ساکروم باید هر چه زودتر جااندازی شوند. تاخیر در جااندازی موجب سخت شدن آن میشود. بیمار از زمان بستری شدن تا زمان جراحی تحت کشش اسکلتال با پین دیستال فمور قرار گرفت. در موارد کشش های اسکلتال که در زمان قبل از جراحی برای بیمار گذاشته میشود محل دیستال فمور بهتر از پرگزیمال تیبیا است چون

میتوان با آن مقدار کشش بیشتری را اعمال کرد
کشش موجب آسیب به زانو نمیشود

از بدو ورود بیمار به بیمارستان از روش های دارویی و مکانیکی برای پیشگیری از DVT استفاده شد. در مواردی از آسیب های حلقه لگنی که ضایعه قدامی، دیاستاز سمفیز است با جااندازی باز سمفیز و پلاک گذاری آن میتوان تا حد زیادی موجب جااندازی آسیب های خلفی شد.

در مورد این بیمار هم ابتدا با اپروچ قدامی فاننشتیل جااندازی باز و فیکسیشن سمفیز پوبیس با یک پلاک انجام شد. پس از این جااندازی اگر جابجایی در شکستگی ساکروم باقی مانده باشد جابجایی سفالاد کائودال و یا واید شدن محل شکستگی است.

جابجایی سفالاد کائودال را میتوان با اعمال کشش اسکلتال در حین عمل جراحی جااندازی کرد و واید بودن محل شکستگی را میتوان با پیچ ایلیوساکرال بست. پس بعد از جااندازی سمفیز میتوان شکستگی ساکروم را بصورت بسته و با استفاده از پیچ ایلیوساکرال جااندازی و فیکس کرد.

برای فیکسیشن شکستگی ساکروم این بیمار از یک پیچ در مهره اول و یک پیچ در مهره دوم ساکروم استفاده شده است. در زیر تصاویر بعد از عمل بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در تصویر بالا دیده میشود که برای فیکسیشن سمفیز پوبیس از یک پلاک شش سوراخه بازسازی با سه پیچ در هر طرف استفاده شده است. شکستگی ساکروم هم با دو پیچ کنسلوس Full threaded همراه با واشر فیکس شده است.

برای بررسی صحت ریداکشن و محل پیچ ها نسبت به فورامن و کانال های ساکروم تنها راه استفاده از سی تی اسکن است. رادیوگرافی ساده هیچ گاه نمیتواند این اطلاعات مهم را با دقت کافی در دسترس ما قرار دهد. به همین علت پس از جراحی از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.

این کات آگزیال سی تی محل پیچ مهره اول ساکروم را نشان میدهد.

محل پیچ مهره دوم ساکروم در این کات آگزیال قابل مشاهده است.

این کات، موقعیت پیج مهره دوم ساکروم را از زاویه دیگری نشان میدهد. نکته مهم در استفاده از پیچ های ایلیوساکرال اینست که هر چه طول پیچ ها بیشتر باشند گیر بیشتر و بهتری در ساکروم خواهند داشت. آلای ساکروم محل خوبی برای بدست آوردن یک گیر مناسب نیست.

در بسیاری افراد بخصوص در کسانی که کمی مسن هم باشند آلای ساکروم استئوپروتیک بوده و پیچ نمیتواند در آنجا بخوبی فیکس شود. به همین علت است که بسیاری از پیچ های ایلیوساکرال که طول کوتاهی دارند چند ماه پس از جراحی، شل میشوند.

پیچ ایلیوساکرال باید حداقل تا وسط بدنه مهره ساکروم برسد. اگر تا آلای طرف مقابل هم برسد بهتر است. در افراد استئوپروتیک میتوان نوک پیچ را تا ایلیوم طرف مقابل هم برد. کیفیت استخوان ایلیوم بهتر از ساکروم بوده و گیر بهتری را بدست میدهد.

کات ساژیتال فوق سطح مقطع هر دو پیچ را نشان میدهد.

این تصویر فلوروسکوپی بیمار حین عمل جراحی با سی آرم است. در این تصویر پلاک سمفیز قابل مشاهده است. همانطور که دیده میشود سعی شده است از حداکثر طول راموس های پوبیس استفاده شده و پیچ های هر چه بلندتری گذاشته شود. به این طریق میتوان فیکسیشن بهتری را بدست آورد. همچنین دیده میشود که شکل پلاک با شکل سطح فوقانی پوبیس Contour یا Match شده است.

موقعیت پیچ مهره اول نسبت به فورامن ها دیده میشود.

و موقعیت پیچ دوم نسبت به فورامن ها برای داشتن تصور بهتری از ریداکشن و فیکسیشن. تصاویر سه بعدی بعد از جراحی در زیر گذاشته شده است.

پلاک در سطح فوقانی سمفیز گذاشته شده است.

پیچ مهره دوم ساکروم حداکثر طول را در مهره بدست آورده است.

در تصویر اینلت محل پلاک سمفیز و جهت خلفی به قدامی در پیچ اول ساکروم دیده میشود.

تصاویر بالا محل ورود پیچ های ایلیوساکرال در کورتکس لترال ایلیوم و محل ورود پیچ مهره اول نسبت به ICD را نشان میدهد.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال و دیاستاز سمفیز به توسط یك پلاك بر رروی سمفیز فیكس شده است.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال و دیاستاز سمفیز به توسط یك پلاك بر روی سمفیز فیكس شده است. میتوان دید كه جابجایی سمفیز كاملا جااندازی و فیكس شده است.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال در مهره های اول و دوم ساكروم و دیاستاز سمفیز به توسط یك پلاك بر روی سمفیز فیكس شده است. پلاك سمفیز شش سوراخه و 3.5 میلیمتری است و به توسط شش پیچ به استخوان های پوبیس فیكس شده است.

پیچ مهره دوم ساكروم افقی است ولی پیچ مهره اول ساكروم به علت وجود دیسمرفیسم در ساكروم باید بصورت مایل كارگذاری شود تا به درون كانال ریشه عصبی وارد نشود و همین كار انجام شده است.

شکستگی ساکروم و استابولوم

بیمار خانم ۲۳ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بدنبال تصادف توانایی راه رفتن را از دست داده و جهت درمان به نزدیک ترین مرکز درمانی منتقل شده است. در مرکز درمانی اولیه از ناحیه لگن رادیوگرافی به عمل آمده و با تشخیص شکستگی در ناحیه لگن جهت درمان به مرکز ما ارجاع داده شد.

بیمار در بدو ورود از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و آسیب نقاط دیگر نداشته است. همچنین وضعیت عروقی و عصب اندام های تحتانی نرمال بوده است. بیمار در حال استراحت از درد ناحیه لگن شاکی بود. این درد با فشار به کرت های ایلیک چه از بالا به پایین و چه از طرفین بیشتر میشد. حرکات مفصل هیپ راست دردناک بود. تندرنس در ناحیه پوبیس وجود داشت. بیمار در ناحیه ساکرال زخم بستر نداشت.

در بدو ورود برای بیمار پین دیستال فمور با ۱۵ کیلوگرم تراکشن اسکلتال گذاشته شد. از تشک مواج برای پیشگیری از زخم بستر استفاده شد. بیمار تحت پروفیلاکسی شیمیایی با انوکساپارین و پروفیلاکسی مکانیکی با Sequential Compression Device SCD قرار گرفت. در زیر تعدادی از رادیوگرافی های ناحیه پلویک بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در گرافی رخ، شکستگی راموس پوبیس در سمت راست در دو ناحیه دیده میشود. راموس ایسکیوپوبیک هم شکسته شده و به نظر میرسد سمفیز گسسته شده و راموس فوقانی به طرف بیرون چرخش پیداد کرده است. در مفاصل هیپ و استابولوم ها مشکلی دیده نمیشود.

در بررسی رادیوگرافی رخ لگن معمولا بیشترین توجه به عناصر قدامی حلقه لگنی صورت گرفته و مشکلات عناصر خلفی کمتر در دید قرار میگیرند. در حالیکه قسمت مهم هر آسیب حلقه لگنی در عناصر خلفی است که باید با دقت مورد بررسی قرار گیرند.

به نظر میرسد Arcuate line ها یعنی خطوط مربوط به کورتکس فوقانی فورامن ها در طرف راست دچار قدری ناهماهنگی شده که میتواند به علت شکسته شدن ساکروم باشد.

در این ایلیاک ویو گسسته شدن خط ایلیوایسکیال که نشانه شکسته شدن ستون خلفی است دیده میشود. متاسفانه دیگر گرافی های لگن بیمار در دسترس نیست. برای بررسی هر شکستگی در حفره استابولوم و یا آسیب در حلقه لگنی نیاز به انجام سی تی اسکن وجود دارد.

سی تی اسکن بخصوص ضایعات خلفی حلقه لگنی را به وضوح نشان میدهد. در زیر کاتهای مهم لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

در هر سه کات بالا شکستگی ترانس فورامینال ساکروم دیده میشود. شکستگی هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی ساکروم را آسیب زده و این نشانه ایست از اینکه ما نه با یک شکستگی پایدار ساکروم ( بطور مثال آسیب های Lateral compression ) بلکه با یک شکستگی ناپایدار مواجه هستیم.

در هر سه کات بالا که از استابولوم میگذرند امتداد تقریبا عمودی خط شکستگی در کات های آگزیال نشانه اینست که با یک شکستگی ترانسورس استابولوم مواجه هستیم. قطعه داخل مفصلی در استابولوم دیده نمیشود. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در این تصویر شکستگی ترانس فورامینال ساکروم دیده میشود. این خط شکستگی از ساکرال آلا شروع شده و تا پایین ترین فورامن های ساکروم کشیده شده است. در قدام، شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس و همچنین اکسترنال روتیشن راموس در ناحیه سمفیز دیده میشود.

در این نمای ایلیاک از لگن، شکستگی عرضی استابولوم دیده میشود که از Greater sciatic notch تا جلوی امیننس ایلیوپکتینئال کشیده شده است. یک خط شکستگی با جابجایی کم هم از وسط خط شکستگی قبلی به سمت پلویک بریم در جلوی مفصل ساکروایلیاک کشیده شده است.

در دو تصویر بالا شکستگی ترانس فورامینال ساکروم در طرف راست که هر چهار فورامن را درگیر کرده قابل مشاهده است. با در نظر گرفتن اطلاعاتی که از تصاویر قبل بدست آمده است بیمار ما دچار یک شکستگی ترانس فورامینال و ناپایدار ساکروم در قسمت خلف و شکستگی راموس های پوبیس در قدام شده است.

همچنین استابولوم هم با یک شکستگی عرضی درگیر شده است. طبق تقسیم بندی AO این ضایعه جزو دسته C3 قرار میگیرد. این ضایعه هم از لحاظ Rotational و هم Vertical ناپایدار است. مکانیسم ایجاد این ضایعات معمولا Vertical shearing است.

در این فیلم شكستگی عرضی استابولوم همراه با شكستگی ساكروم در ناحیه فورامن ها و شكستگی راموس های پوبیس در سمت راست دیده میشوند. با دقت بیشتر میتوان دید كه سمفیز پوبیس آسیب دیده و استخوان پوبیس در طرف راست و در محل اتصال به سمفیز جابجا شده و چرخیده است.

در این فیلم دیده میشود كه استخوان ساكروم بصورت عمودی دچار شكستگی در ناحیه فورامن ها شده است. شكستگی هم در كورتكس قدامی و هم خلفی وجود دارد.

درمان

تمام شکستگی های ترانس فورامینال ساکروم که هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی را درگیر کرده اند ناپایدار بوده و نیاز به فیکسیشن دارند. شکستگی ترانسورس استابولوم هم که از سقف استابولوم میگذرد نیاز به فیکسیشن دارد.

پلان درمانی برای تثبیت شکستگی ساکروم استفاده از پلاک ترانس ایلیاک با اپروچ خلفی و برای شکستگی عرضی استابولوم استفاده از پلاک داخل پلویک بریم با اپروچ قدامی بود. بیمار ابتدا در وضعیت پرون قرار گرفته و سپس با دو انسیزیون طولی در کنار توبروزیته های ایلیوم، این عناصر اکسپوز شده و پس از استئوتومی توبروزیته ها برای تعبیه ناودان، پلاک ۱۲ سوراخه بازسازی ۴.۵ در قسمت خلف گذاشته شد.

سپس بیمار سوپاین شده و با اپروچ قدامی ایلیواینگوینال و stoppa محل شکستگی راموس و شکستگی عرضی استابولوم اکسپوز شده و با پلاک بازسازی ۳.۵ فیکس شد. رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در این تصویر رخ، پلاک بازسازی ترانس ایلیاک که در خلف از پشت ساکروم عبور کرده و توبروزیته های ایلیوم را به یکدیگر متصل میکند دیده میشود. پلاک در هر طرف با سه پیچ به ایلیوم متصل شده است. مدیال ترین ترین پیچ بلندترین پیچ بوده و در بین کورتکس های مدیال و لترال ایلیوم عبور میکند.

این پیچ بیشترین قدرت گیر Grip را در اتصال پلاک و استخوان بدست میدهد. دو پیچ لترال تر کوتاه تر بوده و تقریبا عمود بر کورتکس لترال ایلیوم است. در حین گذاشت این پیچ ها باید مواظب بود چون ممکن است نوک پیچ ها به درون مفصل ساکروایلیاک برود.

پلاک قدامی از سمفیز پوبیس عبور کرده و با دو پیچ در طرف مقابل فیکس شده است. هدف از این کار فیکس کردن جابجایی استخوان جوکستاسمفیزیال در ناحیه سمفیز است. دو پیچ در قدام و دو پیچ در خلف پلاک، شکستگی عرضی استابولوم را باترس میکند و برای تقویت فیکسیشن از یک پیچ لگ Lag که از روی پلویک بریم به ستون خلفی رفته استفاده شده است.

در این ویو ایلیاک محل پیچ لگ در پشت استابولوم بهتر دیده میشود. پلاک داخل لگن شکستگی حفره استابولوم را باترس کرده و پیچ لگ قطعات را به هم فیکس میکند. پس از هر جراحی حلقه لگنی باید از بیمار سی تی اسکن به عمل آید تا نه تنها دقت ریداکشن بررسی شود بلکه از محل پیچ ها و عدم تهاجم به مفصل اطمینان حاصل شود.

در کات بالا نوک پیچ هایی که از پلاک ترانس ایلیاک موازی با کورتکس های ایلیوم گذاشته شده دیده میشود.

سه کات بالا محل قرار گرفتن پلاک در زیر پلویک بریم و بر روی شکستگی دیده میشود. همچنین میتوان مسیر پیچ لگ را در ستون خلفی دنبال کرد. تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پلاک ها را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

تصویر بالا نمای خلفی لگن را نشان میدهد. پلاک از شیاری که در توبروزیته های ایلیوم ایجاد شده عبور میکند تا هم به کورتکس خلفی ساکروم نزدیکتر باشد و هم برجستگی آن بر روی توبروزیته ایلیوم زیر پوست قرار نگیرد. پلاک در هر طرف با سه پیچ به ایلیوم فیکس شده است. پیچ مدیال موازی با کورتکس های ایلیوم و دو پیچ لترال عمود بر آنها.

در تصویر بالا نوک پیچ لگ در پایین ستون خلفی دیده میشود.

تصویر بالا محل قرار گرفتن پلاک داخل لگن و فیکس شدن آن در خلف و در بالای سیاتیک ناچ با دو پیچ و همچنین پیچ لگ را نشان میدهد.

در تصویر بالا دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در سمت راست کمی باز است که به علت جرخش داخلی قطعه شکسته شده لترال ساکروم ایجاد شده است. نوک یکی از پیچ های عمود بر کورتکس ایلیوم در جلوی مفصل ساکروایلیاک راست دیده میشود.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم با استفاده از یك پلاك ترانس ایلیاك فیكس شده است. پلاك در پشت لگن قرار گرفته و در هر طرف با دو پیچ به استخوان ایلیوم متصل شده است. شكستگی عرضی استابولوم هم با یك پلاك اینتراپلویك در زیر پلویك بریم فیكس شده است. دقت كنید كه به علت آسیب رباط سمفیز، بعد از جااندازی پوبیس سمت راست، پلاك به پوبیس چپ هم امتدا یافته و یك پیچ در پوبیس سمت چپ گذاشته شده است.

شکستگی دو طرفه ساکروم

بیمار خانم ۲۲ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و بلافاصله به بیمارستان مراجعه کرده است و بعد از سه روز بستری بودن جهت ادامه درمان به بیمارستان ما ارجاع داده شد. در بدو ورود علائم حیاتی بیمار پایدار ولی هموگلوبین وی ۹.۵ بوده است.

حرکات اندام تحتانی و فشار موضعی به ایلیاک ها موجب تشدید در لگن میشد. بیمار توانایی دورسی فلکشن مچ پا و انگشتان پای راست را از دست داده و پشت همان پا دچار هیپوستزی شده بود. خراشیدگی های پوستی منتشر در تمام بدن وجود داشت ولی شکستگی در اندام ها مشاهده نشد.

در زیر رادیوگرافی لگن بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن را خواهید دید.

در رادیوگرافی بالا اولین نکته ای که به چشم میخورد شکستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت راست است. پس ظاهرا بیمار با مشکل زیادی روبرو نبوده و احتمالا میتواند با چند هفته استراحت در منزل درمان شود. با کمی دقت بیشتر به خط شکستگی در بین فورامن های ساکروم مشکوک میشویم. به نظر میرسد بررسی بیشتر با سی تی اسکن میتواند اطلاعات بیشتری را از بیمار در اختیار قرار دهد.

در اینجا ذکر دو نکته مهم است.

در بررسی یک رادیوگرافی رخ لگن معمولا اولین ضایعه ای که به چشم خورده و توجه را جلب میکند شکستگی راموس های پوبیس یا دیاستاز سمفیز پوبیس یعنی ضایعات قدام حلقه لگنی است و در اکثر موارد ضایعات خلف حلقه لگن از دید پنهان میماند.

سایه ارگان های شکم و لگن، ساختار پیچیده سه بعدی استخوان های خلف لگن و کیفیت معمولا نامناسب رادیوگرافی های لگن میتوانند از علل این وضعیت باشند. در بسیاری از موارد پزشک با اطمینان کاذب از اینکه مشکل بیمار فقط محدود به قدام حلقه لگنی است در برآورد شدت ضایعت دچار خطا شده و درمان ناکافی برای بیمار پیشنهاد میکند و در بسیاری از موارد بیمار با دستور استراحت در منزل از بیمارستان مرخص میشود.

هر گونه شک به ضایعه حلقه لگنی در معاینه بیمار و یا مشاهده هر گونه ضایعه در رادیوگرافی لگن بیمار باید پزشک را به طرف تهیه سی تی اسکن از لگن هدایت کند تا به وسیله آن ضایعات خلف حلقه لگن بهتر بررسی شوند.

نکته مهم دیگر اینست که در هر بیمار با ضایعه حلقه لگنی باید اورتروسیستوگرافی به عمل آید تا از سلامت مجرای ادراری و مثانه اطمینان حاصل شود.

خوشبختانه سیستوگرافی بیمار طبیعی بود.

در کات سی تی اسکن بالا دیده میشود که ساکروم بیمار در هر دو طرف دچار شکستگی شده است.

در کات ساژیتال بالا یک شکستگی عرضی ساکروم در حدود مهره اول ساکروم دیده میشود. چرخش ساکروم در محل شکستگی را به جلو را کیفوز ساکروم میگویند که از علائم شکستگی های H type ساکروم است.

برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.

در تصویر بالا شکستگی ورتیکال ساکروم در هر دو طرف دیده میشود. در طرف راست شدت شکستگی بیشتر و با خرد شدگی همراه است. همی پلویس سمت راست به سمت بالا یا سفالاد جابجا شده است. همچنین شکستگی عرضی در بین فورامن های اول ساکروم دیده میشود. این پترن شامل دو شکستگی ورتیکال و یک شکستگی عرض را شکستگی H tupe ساکروم یا Jumper’s fracture میگویند.

شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در سمت راست هم دیده میشود. شکستگی زائده عرضی مهره پنجم کمری در سمت راست از علائم وجود یک ضایعه ناپایدار حلقه لگنی است.

در تصویر بالا شکستگی های ساکروم و جابجایی همی پلویس به سمت بالا و شکستگی زائده عرضی مهره پنجم کمری از نمای پشت دیده میشود.

تصاویر بالا هم ضایعات ذکر شده را از زوایای دیگر نشان میدهند.

تصاویر بالا شدت خرد شدگی ساکروم را از نمای نزدیکتری نشان میدهد.

و در تصویر بالا کیفوز ساکروم در نمای لترال دیده میشود.

در این فیلم شكستگی دو طرفه عمودی و ترانس فورامینال استخوان ساكروم دیده میشود كه در طرف راست همراه با خرد شدگی است. شكستگی عرضی استخوان ساكروم هم وجود دارد كه در نتیجه تشكیل یك شكستگی H را میدهد.

راموس های پوبیس در قدام شكسته شده اند. شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در طرف راست و شكستگی اسپاین استخوان ایسكیوم در طرف چپ هر دو نشانه یك شكستگی ناپایدار هستند.

مشاهده میشود كه همی پلویس راست به سمت خلف جابجا شده است.

شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در طرف راست نشانه یك شكستگی ناپایدار است. مشاهده میشود كه آلای ساكروم در طرف راست به سمت بالا یا سفالاد تغییر مكان داده است.

كیفوز در محل شكستگی عرضی ساكروم نشانه چرخش قطعات حول محور عرضی است.

شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در طرف راست نشانه یك شكستگی ناپایدار است. مشاهده میشود كه آلای ساكروم در طرف راست به سمت بالا یا سفالاد تغییر مكان داده است

درمان

با توجه به تصاویر تهیه شده از بیمار به نظر میرسد با یک ضایعه C3 type بسیار ناپایدار حلقه لگنی مواجه هستیم. در این موارد نیاز است تا حلقه لگن به توسط جراحی به پایداری نسبی برسد تا فرصت جوش خوردن را داشته باشد.

شکستگی های H type عملا ستون مهره را از لگن جدا کرده و اتصال استخوانی تنه را با اندام تحتانی کاملا قطع میکنند.

در شکستگی های ساکروم برای فیکسیشن شکستگی معمولا از پیچ های ایلیوساکرال، پلاک های ترانس ایلیاک و یا راد های ترانس ایلیاک استفاده میشود. پلاک و رادهای ترانس ایلیاک فقط وقتی موثرند که ضایعه یک طرفه باشد. در یک شکستگی که در هر دو طرف ساکروم ایجاد شده است اتصال توبروزیته های ایلیاک به پلاک یا راد عملا هیچ تاثیری بر روی شکستگی ها نداشته و ستون مهره کاملا از حلقه لگنی جدا باقی میماند.

در صورتی که تمایل به استفاده از پیچ های ایلیوساکرال داریم باید در هر مفصل ساکروایلیاک دو پیچ گذاشته شود و این مستلزم تعبیه دو پیچ در هر مهره ساکروم است. این راه گاهی عملی است.

برای درمان این بیمار از روش Spinopelvic fixation استفاده شد. در این روش مهره های کمری که در بالای محل شکستگی ساکروم هستند به توسط ایمپلنت ها مستقیما به بال های ایلیاک متصل شده و عملا ساکروم را Bypass میکنند.

جراحی با اپروچ خلفی بر روی ساکروم و مهره های پااینی کمری انجام میشود. بیمار در حالت پرون قرار گرفته و بعد از کنار زدن عضلات پارااسپاینال سطح خلفی ساکروم و مهره های پایینی کمری مشخص میشود. پس از دکمپرشن کانال عصبی ساکروم و جااندازی شکستگی دو پیچ پدیکولر در یکی ار مهره های پایینی کمری و ترجیحا L5 گذاشته شود و دو پیچ پدیکولر هم در توبروزیته های ایلیوم و سپس پیچ ها به توسط دو راد به یکدیگر متصل میشوند.

در بیمار ما به علت آسیب پدیکول های مهره های چهارم و پنجم کمری ترجیح داده شد که پیچ های پدیکولر در مهره سوم کمری گذاشته شود. برای ممانعت از روتیشن همی پلویس ها حول پیچ های پدیکولز ایلیوم یک راد ترانس ایلیاک بطور جداگانه از بین دو توبروزیته ایلیوم عبور داده شد.

ذر زیر رادیوگرافی لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

تصویر بالا پیچ های پدیکولر مهره کمری و ایلیوم را که به توسط یک راد با انحنای پایینی به هم متصل شده اند نشان میدهد.

کات های سی تی اسکن در بالا محل قرار گیری پیچ های ایلیوم . راد ترانس ایلیاک را نشان میدهند.

و در کات بالا محل قرار گیری پیچ های پدیکولر در مهره سوم کمری دیده میشود. برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.

تصاویر بالا نمای پشتی لگن، راد های عمودی و راد ترانس ایلیاک را نشان میدهد. راد ترانس ایلیاک از درون توبروزیته ایلیوم عبور کرده ولی به علت اختلاف زیاد در رادیودانسیته فلز و استخوان، در سی تی اسکن ممکن است به نظر برسد راد بر روی استخوان قرار گرفته است. با این حال حدود یک سانتیمتر استخوان روی راد وجود دارد.

تصاویر لگن از جلو دیده میشوند.

در تصاویر بالا مسیر عیور پیچ های پدیکولر در مهره کمری و در ایلیوم دیده میشوند.

در تصاویر بالا هم نما های مایل بازسازی سه بعدی لگن و محل قرار گرفتن ایمپلنت ها دیده میشوند.

در این فیلم مشاهده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط یك فیكسیشن اسپاینوپلویك بیحركت شده است. دو راد در دو طرف ستون مهره قرار داده شده كه در بالا با دو پیچ به پدیكول های مهره سوم كمری متصل شده اند و در پایین با دو پیچ پدیكولر به توبروزیته استخوان ایلیوم فیكس شده اند.

برای ممانعت از چرخش قطعات، توبروزیته های استخوان ایلیك با یك پیچ جداگانه به هم متصل شده اند.

در این فیلم مسیر پیچ های پدیكولر در مهره های كمری و در ناحیه استخوان ایلیوم لگن دیده میشوند. مشاهده میشود كه پیچ های پدیكوله ای كه در استخوان های ایلیوم كارگذاشته شده اند در محكم ترین و حجیم ترین قسمت آن یعنی از توبروزیته ایلیوم به سمت بالای سیاتیك ناچ قرار داده شده اند.

شكستگی دو طرفه استخوان ساكروم

بیمار خانم 66 ساله ای است كه بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. پزشك در اولین گرافی كه از بیمار صورت گرفته متوجه شكستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت چپ شده و به همین علت بیمار به مركز ما ارجاع داده شده است.

وی بعد از گذشت سه روز از تروما در مركز ما پذیرش شد. در بدو ورود همودینامیك بیمار و معاینه عروقی و عصبی وی طبیعی بود. بیمار از درد شدیدی در ناحیه لگن شاكی بود كه با كوچكترین حركتی در بستر شدیدتر میشد.

در زیر گرافی رخ لگن بیمار مشاهده میشود. توجه داشته باشید كه با كلیك بر روی هر كدام از تصاویر زیر میتواند نمای بزرگ تری از آنرا مشاهده كنید.

در تصویر بالا اولین چیزی كه دیده میشود شكستگی ریشه راموس فوقانی پوبیس چپ در نزدیكی ستون قدامی استابولوم و همچنین شكستگی راموس ایسكیوپوبیك است.

دیدن قدام حلقه لگنی بسیار آسان تر از خلف آن است و به همین خاطر تشخیص پزشك با دیدن این تصویر معمولا چیزی بیش از یك شكستگی پوبیس با جابجایی اندك نیست ولی با دقت بیشتر به همین تصویر میتوان تغییر شكل در Arcuate line در كورتكس بالای فورامن دوم ساكروم را دید كه نشانه شكستگی احتمالی در این ناحیه است. در تمام شكستگی های حلقه لگنی باید از بیمار سی تی اسكن تهیه شود تا وضعیت خلف لگن بهتر مشاهده گردد.

در زیر بعضی از كات های سی تی اسكن همین بیمار دیده میشود.

در كات بالا شكسته شدن آلای ساكروم در هر دو طرف دیده میشود. شكستگی در طرف چپ شدیدتر است ولی در هر دو طرف هم كورتكس قدامی و هم كورتكس خلفی را درگیر كرده است.

در سه كات آگزیال كه در زیر دیده میشوند هم میتوان شكستگی آلای ساكروم را در دو طرف دید

در كات ساژیتال زیر میتوان مشاهده كرد كه مهره سوم ساكروم بصورت عرضی هم شكسته است. پس میتوان شكستگی ساكروم بیمار را H type دانست.

در دو تصویر بازسازی شده سه بعدی كه در زیر دیده میشوند میتوان شكل شكستگی ها را بهتر تجسم كرد. در این تصاویر كیفوز ساكروم به علت شكستگی عرضی آن را میتوان بهتر مشاهده كرد. همچنین شكستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم كمری در سمت راست دیده میشود كه از نشانه های ناپایداری حلقه لگنی است.

با در نظر گرفتن اطلاعات بالا بیمار دچار یك شكستگی H type ساكروم است. به علت درگیر شدن هر دو كورتكس قدامی و خلفی ساكروم و ناپایداری حلقه لگنی كه نشانه آن شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در سمت راست است و به علت درد شدیدی كه بیمار حتی در حركات كم داشت درمان بیمار با استفاده از فیكسیشن محل شكستگی ها انجام شد.

در این فیلم شكستگی هر دو آلای استخوان ساكروم در سمت راست و چپ دیده میشود. همچنین یك خط شكستگی در مهره اول ساكروم از فورامن اول سمت راست به سمت بالا كشیده شده است. شكستگی های راموس فوقانی و تحتانی لگن در سمت چپ دیده میشود. شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری نشانه ناپایداری شكستگی است.

درمان

درمان بصورت بسته و با استفاده از دو پیچ ایلیوساكرال صورت گرفت. پلان درمان گذاشتن یك پیچ در مهره اول و پیچ دیگر در مهره دوم ساكروم بود.

چون هر دو طرف ساكروم شكسته بود پیچ های ایلیوساكرال از یك كورتكس ایلیوم شروع شده و تا كورتكس استخوان ایلیاك طرف مقابل امتداد پیدا كردند. این نوع پیچ گذاری بصورت trans iliac trans sacral است. یعنی پیچ از هر دو استخوان ایلیوم و تمام بدنه استخوان ساكروم عبور میكند.

گذاشتن پیچ با گاید سی آرم انجام میشود. در زیر تعدادی از تصاویر سی آرم در حین جراحی دیده میشوند.

تصویر بالا گذاشته شدن گاید پین در مهره اول ساكروم در ویو اوتلت را نشان میدهد.

در تصویر بالا دیده میشود كه یك دریل بیت بلند كانولیتد بر روی گاید پین مسیر پیچ را تا استخوان ایلیوم طرف مقابل باز كرده است.

در تصویر بالا دو گاید پین یكی در مهره اول و دومی در مهره دوم ساكروم در ویو اوتلت دیده میشوند

تصویر بالا ویو اینلت لگن را بعد از گذاشتن هر دو گاید پین نشان میدهد.

در دو تصویر پایین دیده میشود كه دو پیچ كانولیتد كنسلوس 7.3 میلیمتری بر روی دو گاید پین در مهره های اول و دوم ساكروم گذاشته شده اند.

تصاویر زیر گرافی های رخ و اوتلت و اینلت لگن بعد از جراحی را نشان میدهند.

چهار تصویر زیر بازسازی سه بعدی سی تی اسكن لگن بعد از جراحی را در نماهای رخ و اوتلت و اینلت و لترال نشان میدهند. این نوعی بازسازی است كه در آن تصویر استخوان بصورت نیمه شفاف دیده میشود و به نوعی تصویر رادیوگرافی ساده را تقلید میكند.

كات های سی تی اسكن كه در زیر دیده میشوند مسیر پیچ ها در مهره های اول و دوم ساكروم را نشان میدهند.

تصویر بالا پیچی را كه در تنه مهره اول ساكروم است نشان میدهد.

تصویر بالا پیچ مهره دوم ساكروم است.

دو تصویر زیر هم پیچ های مهره اول و دوم ساكروم را در دو ویو دیگر نشان میدهند.

كات زیر در پلان كرونال است و مسیر هر دو پیچ را نشان میدهند.

و كات زیر در پلان ساژیتال است و قرار گرفتن دو پیچ در دو مهره اول و دوم ساكروم را در ویو لترال نشان میدهند.

درد بیمار بلافاصله بعد از جراحی از بین رفت و بیمار توانست به راحتی در تخت و یا بر روی صندلی بنشیند. نیازی هم به مراقبت های سختی كه معمولا با كشش پوستی یا اسكلتال برای بیمار داده میشود نیست.

استفاده از پیچ ایلیوساكرال بصورت بسته برای درمان شكستگی های ساكروم میتواند درد بیمار را به سرعت از بین برده و اجازه حركت دادن به بیمار بدهد. بیمار را از نیاز به كشش معاف میكند و تمامی عوارض احتمالی استراحت طولانی مدت را كاهش میدهد.

برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی بعد از جراحی فیلم هایی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آنها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم دیده میشود كه از دو پیچ ایلیوساكرال برای فیكس كردن شكستگی های ساكروم استفاده شده است. پیچ ها در مهره های اول و دوم ساكروم قرار داشته و از استخوان ایلیوم سمت راست شروع شده و به استخوان ایلیوم سمت چپ ختم میشوند. به این ترتیب هر دو شكستگی فیكس میشوند.