نمونه های جراحی دررفتگی ساکروایلیاک و سمفیز پوبیس. بررسی تخصصی

در این مقاله نمونه های جراحی آسیب حلقه لگنی بصورت دررفتگی مفصل ساکروایلیاک و دیاستاز سمفیز پوبیس که به توسط دکتر منصوری جراحی شده مورد بررسی قرار میگیرند.

در رفتگی دوطرفه مفصل ساکروایلیاک در یک بچه

بیمار مورد نظر ما پسر بچه هشت ساله ایست که بر اثر تصادف اتومبیل مصدوم و سپس به بیمارستان اعزام شده است. تصادف در هنگام عبور بیمار از عرض خیابان واقع شده و در اثر آن بیمار بین سپر اتومبیل و تیر چراغ برق گیر کرده است. بعد از دو روز بستری بودن در اولین بیمارستان، بیمار برای ادامه درمان به بیمارستان ما اعزام شد.

در هنگام ورود علائم حیاتی بیمار پایدار بوده و هموگلوبین بیمار پایین بود. مشکل عروقی یا عصبی نداشت. ساییدگی های پوستی وسیعی در کشاله های ران ایجاد شده بود. عدم تقارن واضح در کرت ایلیاک راست و چپ وجود داشت و هر گونه حرکت اندام های تحتانی دردناک بود. فشار بر روی کرت های ایلیاک در هر سمتی برای بیمار بشدت دردناک بود.

از بیمار رادیوگرافی لگن به عمل آمد که در زیر مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر این مقاله میتوانید نمای بزرگتری از آنرا مشاهده کنید.

در تصویر بالا ابتدا به نظر میرسد که با یک نمای مایل از لگن مواجه هستیم ولی با کمی دقت مشخص میشود که نمای ساکروم و مهره های پایینی کمری نمای رخ هستند و احتمالا این همی پلویس ها هستند که چرخش دارند. مفصل ساکروایلیاک چپ به نظر واید شده و مفصل ساکروایلیاک راست دیده نمیشود. احتمالا یک شکستگی در ریشه راموس فوقانی پوبیس در طرف چپ دیده میشود.

برای بررسی ضایعات احتمالی اروژنیتال از بیمار سیستوگرافی به عمل آمد.

 در سیستوگرافی بالا سایه مثانه به شکل گلابی درآمده که معمولا نشانه خونریزی داخل لگنی است. همچنین سایه بطرف راست متمایل شده که میتواند به علت هماتوم طرف چپ باشد. نشت ماده حاجب از مثانه دیده نمیشود.

برای بررسی بیشتر ضایعات از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد. در زیر تعدادی از کات های مهم دیده میشوند.

در تصویر بالا دیده میشود که هر دو مفصل ساکروایلیاک دچار شکستگی دررفتگی شده اند. شکستگی در توبروزیته ایلیاک در دوطرف وجود دارد. اتصال توبروزیته ایلیاک در دو طرف با ساکروم حفظ شده است ولی بقیه ایلیوم اتصال خود را با ساکروم در هر دو طرف بطور کامل از دست داده و در واقع یک دررفتگی مفصل ساکروایلیاک در هر دو طرف ایجاد شده است. در یک طرف، استخوان ایلیوم کاملا به جلوی ساکروم جابجا شده است.

کات بالا نشان میدهد که قسمت قدامی ایلیاک در یک طرف کاملا به جلوی ساکروم آمده و در واقع ساکروم در بین دو قطعه شکسته شده ایلیوم قرار گرفته است.

برای تجسم فضایی بهتر از آسیب های وارده به لگن بیمار در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن بیمار نشان داده میشوند.

در تصاویر بالا میتوان به وضوح مشاهده کرد که شکستگی ایلیوم در طرف راست در محل  توبروزیته ایلیوم ایجاد شده و با اینکه اتصال توبروزیته با ساکروم حفظ شده است، قسمت های جلویی ایلیوم به جلو آمده و در جلوی ساکروم قفل شده است. در واقع ساکروم بین دو قطعه شکسته شده ایلیوم باتن هول شده و مانع از جاافتادن آن میشود.

در تصاویر بالا دیده میشود که استخوان ایلیاک سمت راست کاملا به جلوی ساکروم جابجا شده است. سطح مفصلی استخوان ایلیوم در طرف راست کاملا مشخص است. در طرف چپ هم مفصل ساکروایلیاک باز شده و دچار دررفتگی است. شکستگی در راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در طرف چپ دیده میشوند.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

در این فیلم دیده میشود كه مفصل ساكروایلیاك در هر دو طرف دررفته است. بجز این دررفتگی، شكستگی در توبروزیته ایلیوم در هر دو طرف مشاهده میشود. بدنبال دررفتگی در طرف راست استخوان ایلیوم به قدام ساكروم آمده و لبه آن در همانجا گیر كرده و امكان جااندازی بسته را نمیدهد.

در این فیلم بجز دررفتگی هر دو مفصل ساكروایلیاك راست و چپ دیده میشود استخوان ایلیاك در سمت راست در جلوی ساكروم قفل شده است. همچنین شكستگی راموس های فوقانی پوبیس در هر دو طرف و شكستگی راموس ایسكیوپوبیك در طرف چپ قابل مشاهده است.

درمان

با توجه به تصاویر رادیولوژی و سی تی اسکن مشخص میشود که بیمار ما دچار دررفتگی در هر دو مفصل ساکروایلیاک همراه با شکستگی ایلیوم است و مهمتر از آن دررفتگی مفصل ساکروایلیاک در طرف راست قفل شده است. بیمار برای جاانداری دررفتگی نیاز به عمل جراحی دارد.

ابتدا مفصل ساکروایلیاک راست بیمار از طریق اپروچ قدامی مشخص شد. آناتومی محل کاملا به هم خورده و سطح مفصلی ایلیوم کاملا در جلوی ساکروم گیر کرده و بسیار نزدیک به عروق ایلیاک مشترک قرار گرفته بود. جااندازی صورت گرفته و ساکروم و ایلیوم به توسط یک پلاک دو سوراخه ۳.۵ به یکدیگر متصل شد.

سپس مفصل ساکروایلیاک طرف چپ با اپروچ قدامی در طرف چپ مشخص شده و پس از جااندازی توسط پلاکی از همان نوع ذکر شده فیکس شد. آلای ساکروم در طرف چپ بصورت ایمپکتد شکسته بود و این موجب میشد قدرت فیکسیشن در طرف چپ کمتر از طرف راست باشد.

مسلما یک پلاک دو سوراخه بر روی مفصل ساکروایلیاک فقط برای حفظ نسبی جااندازی کافی است ولی زیاد محکم نیست. به همین خاطر بعد از جراحی برای بیحرکتی بیشتر از کچ اسپایکای دوطرفه استفاده شد.

در زیر رادیوگرافی ساده لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر این مقاله میتوانید نمای بزرگتری از آنرا مشاهده کنید.

اگر تصویر بالا را با تصویر قبل از جراحی بیمار مقایسه کنید میبینید که لگن کاملا متقارن شده است. هر دو مفصل ساکروایلیاک جااندازی شده و پلاک های ۳.۵ در دو طرف بر روی مفصل ساکروایلیاک دیده میشوند.

برای بررسی بیشتر ضایعات از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد. در زیر تعدادی از کات های مهم دیده میشوند.

در تصویر بالا دیده میشود که توبروزیته های ایلیوم در دو طرف در کنار باقیمانده جلویی ایلیوم قرار گرفته اند.

تصاویر بالا محل ایمپلنت ها بر روی مفاصل ساکروایلیاک و همچنین جااندازی مفاصل را نشان میدهد.

برای تجسم فضایی بهتر از آسیب های وارده به لگن بیمار در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن بیمار نشان داده میشوند.

تصاویر رخ و اینلت بالا جااندازی مفاصل ساکروایلیاک و محل قرار گیری پلاک ها بر روی مفاصل را نشان میدهد.

در تصویر بالا وضعیت شکستگی در محل توبروزیته ایلیوم در طرف راست بعد از جراحی مشخص است.

و در تصاویر اوتلت و ایلنت بالا جااندازی مفاصل و محل قرار گیری پلاک ها و مسیر پیچ ها مشحص شده است.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

در این فیلم دیده میشود كه مفاصل ساكروایلیاك در هر دو طرف بصورت باز جااندازی شده و در هر طرف به توسط یك پلاك 3.5 میلیمتری دو سوراخه فیكس شده است.

در این فیلم دیده میشود كه دررفتگی مفاصل ساكروایلیاك جااندازی و به توسط پلاك های دو سوراخه فیكس شده است. یك سوراخ هر پلاك بر روی ساتخوان ایلیوم و سوراخ دیگر بر روی ساكروم پیچ شده است. مسلما این سازه پایداری كافی را نداشته و فقط برای در كنار هم نگه داشتن استخوان ها كار گذاشته شده است. برای كمك به پایداری سیستم از گچ اسپیكا استفاده شده است.

در این فیلم دیده میشود كه بعد از جااندازی دررفتگی های مفاصل ساكروایلیاك برای فیكس كردن مفاصل از پلاك های دو سوراخه 3.5 میلیمتری استفاده شده است. مسیر پیچ هایی كه در استخوان ایلیوم كارگذاشته شده اند موازی مفصل هستند تا بتوان از حداكثر طول استخوان استفاده كرده و پیچ بلندتری در محل كارگذاری كرد.

پیچی كه در طرف چپ در استخوان ساكروم گذاشته شده است به علت وجود شكستگی بدون جابجایی در این استخوان نتوانست طول كافی را بدست آورد.

در این فیلم دیده میشود كه دررفتگی مفاصل ساكروایلیاك بعد از جااندازی به توسط دو پلاك دو سوراخه كه بر روی مفاصل قرار گرفته شده فیكس شده است. هر پلاك با دو پیچ به استخوان ایلیوم و ساكروم متصل شده است.

همانگونه که در تصاویر مشخص است هیچ گوششی برای جااندازی شکستگی پوبیس انجام نشد.

گچ اسپایکای بیمار بعد از شش هفته خارج شده و بیمار بعد از سه ماه شروع به راه رفتن کرد. پس از پنج ماه از شکستگی بیمار به راحتی میدوید و بازی میکرد.

در رفتگی مفصل ساکروایلیاک و دیاستاز سمفیز پوبیس

بیمار مرد ۵۸ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و بلافاصله بعد از تروما توانایی راه رفتن را از دست داده است. به مرکز درمانی اولیه مراجعه و پس از تهیه رادیوگرافی لگن با تشخیص آسیب در ناحیه حلقه لگنی به مرکز ما ارجاع داده شد.

در موقع مراجعه بیمار از نظر همودینامیک پایدار بوده و معاینه عروقی و عصبی اندام های تحتانی طبیعی بود. در معاینه درد و تندرنس بر روی سمفیز پوبیس وجود داشت. تورم مختصر و اکیموز بر روی سمفیز مشخص بود. فشار از بالا و از دو طرف بر روی کرت های ایلیاک دردناک بود.

بیمار سابقه فشار بالا خون داشت. برای بررسی بیشتر ناحیه پلویک از ویو های رخ، اینلت Inlet و اوتلت Outlet استفاده شد. در زیر رادیوگرافی های ناحیه پلویک بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در نمای رخ بالا دیاستاز سمفیز پوبیس دیده میشود. در طرف چپ دیده میشود که پوبیس به سمت سفالاد هم حرکت کرده است. دررفتگی مفصل ساکروایلیاک در سمت چپ دیده میشود. ساکروم و ایلیوم به نظر سالم هستند. هر دو استابولوم به نظر سالم میرسند.

در نمای اینلت، دیاستاز سمفیز و دررفتگی مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود. در مفصل ساکروایلیاک چپ دیده میشود که ایلیوم نسبت به ساکروم به سمت عقب جابجا شده است. شکستگی در گرافی دیده نمیشود.

در نمای اوتلت دیاستاز سمفیز پوبیس و جابجا شدن پوبیس چپ به سمت سفالاد دیده میشود. در خلف، باز شدن مفصل ساکروایلیاک را میتوان دید. رادیوگرافی ساده نمیتواند بخوبی ضایعات خلفی حلقه لگن را نشان دهد.

برای بررسی تمام ضایعات حلقه لگنی نیاز به سی تی اسکن وجود دارد. سی تی اسکن بخصوص ضایعات خلفی حلقه لگنی را به وضوح نشان میدهد. در زیر کاتهای مهم لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

در دو کات بالا باز شدن مفصل ساکروایلیاک هم در جلو و هم در پشت مفصل دیده میشود. البته مفصل در قسمت قدام بیشتر باز شده است.

در سه کات بالا که از سطوح پایینتر گرفته شده است میبینیم که باز شدن مفصل در قسمت قدام کاملا بصورت مفصلی و دررفتگی خالص است در حالیکه در قسمت خلفی آسیب غالب، شکستگی است. در واقع جزء خلفی آسیب حلقه لگنی بصورت شکستگی- دررفتگی است. به این نوع آسیب Crescent fracture هم میگویند.

در کات بالا فاصله پیدا کردن هر دو استخوان Juxtasymphyseal از یکدیگر دیده میشود که نشانه دیاستاز سمفیز است. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در این تصویر دیاستاز سمفیز در قدام و باز شدن یا دررفتگی مفصل در قسمت خلف را میبینیم

در این ویو بهتر میتوان باز شدن مفصل ساکروایلیاک را دید.

و ویو اوتلت هم این تغییرات را از زوایای دیگر نشان میدهند. با در نظر گرفتن تصاویر بالا بیمار ما دچار یک ضایعه کاملا ناپایدار در حلقه لگنی شده است. طبق تقسیم بندی AO این ضایعه جزو دسته C2 قرار میگیرد. این ضایعه هم از لحاظ Rotational و هم Vertical ناپایدار است. مکانیسم ایجاد این ضایعات معمولا Vertical shearing است.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن این بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم گذاشتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و با دیدن آنها میتوان شکل ضایعات و جااندازی آنها را بهتر ارزیابی کرد.

در این فیلم دیده میشود كه در جلوی لگن سمفیز پوبیس باز شده است به این معنا كه اتصال دو استخوان پوبیس در دو طرف از هم جدا شده و این دو استخوان از هم دور شده اند. در پشت لگن در سمت چپ مفصل ساكروایلیاك دیده میشود كه باز شده است. این در واقع نوعی دررفتگی مفصل محسوب میشود.

پس میتوان گفت كه نیمه چپ لگن در جلو و عقب اتصال خود را با نیمه دیگر تا حدودی از دست داده است.

در این فیلم دیده میشود كه سمفیز پوبیس در جلوی لگن باز شده و به سخن دیگر دچار دیاستاز شده است. در سمت پشت لگن هم مفصل ساكروایلیاك باز شده است. همچنین دیده میشود كه نیمه چپ لگن یا همی پلویس چپ به سمت بالا یا سفالاد چرخش پیدا كرده است. متوجه شدن جهت این جابجایی ها در هنگام عمل جراحی كم كننده است.

در این فیلم كه مانند یك رادیوگرافی ساده است میتوان باز شدن دو استخوان پوبیس را به راحتی مشاهده كرد. در پشت لگن میتوان لبه استخوان های ایلیوم و ساكروم را در مفصل ساكروایلیاك دید كه از هم فاصله گرفته اند. این نشانه دررفتگی مفصل ساكروایلیاك است.

درمان

در این ویو رخ مشاهده میشود که تثبیت دیاستاز سمفیز با استفاده از یک پلاک بازسازی ۶ سوراخه ۳.۵ و تثبیت مفصل ساکروایلیاک با استفاده از دو پلاک بازسازی ۳ سوراخه ۴.۵ انجام شده است. پلاک ۶ سوراخه سمفیز در هر طرف به توسط سه پیچ به راموس فوقانی پوبیس و راموس ایسکیوپوبیک فیکس شده است.

پلاک های مفصل ساکروایلیاک موازی یکدیگر نیستند بلکه با یکدیگر زاویه دارند. علت اینست که ایلیوم در قسمت خلف و قدام توده استخوانی بیشتری دارد و در قسمت وسط بسیار نازک است و بنابراین فیکس کردن پلاک در قسمت وسط گیر خوبی را بدست نمیدهد. همچنین زاویه دار بودن پلاک ها نسبت به هم موجب افزایش استحکام فیزیکی فیکساسیون میشود.

در ویو اینلت میبینیم که در پلاک های سه سوراخه مفصل ساکروایلیاک یک سوراخ برای پیچ ساکروم و دو سوراخ برای پیچ های ایلیوم استفاده شده است

در پلاک های مفصل ساکروایلیاک پیچ های ساکروم کنسلوس ۶.۵ و پیچ های ایلیوم کورتیکال ۴.۵ هستند. علت انتخاب پیچ های کنسلوس، افزایش گیر پیچ ها در استخوان کنسلوس ساکروم است. میبینیم که پیچ های ساکروم بصورت مایل و به سمت داخل گذاشته شده اند.

زاویه شیب این پیچ ها موازی مفصل ساکروایلیاک است و هدف از این زاویه ممانعت از ورود پیچ ها به مفصل است. دقت کنیم که ساکروم در قسمت خلف توده استخوانی زیادی ندارد پس طول پیچ خلفی بسیار کوتاه تر از پیچ قدامی است. حداکثر استحکام ساختمانی که با دو پلاک در قسمت خلف درست میشود با پیچ قدامی ساکروم است.

این تصویر نشان میدهد که ریشه عصبی L5 که از سطح بالایی Sacral ala عبور میکند چقدر نزدیک مفصل ساکروایلیاک و پلاک ها است و در حین اکسپوژر و کارگذاری ایمپلنت ها باید از این ریشه عصبی مراقبت زیادی شود. پس از هر جراحی حلقه لگنی باید از بیمار سی تی اسکن به عمل آید تا نه تنها دقت ریداکشن بررسی شود بلکه از محل پیچ ها و عدم تهاجم به مفصل اطمینان حاصل شود.

کات بالایی پیچ های ساکروم و نزدیکی آنها به مفصل ساکروایلیاک را نشان میدهد.

در دو کات بالا ریداکشن مفصل ساکروایلیاک و ادامه پیچ های ایلیوم دیده میشوند.

و در کات بالا ریداکشن سمفیز پوبیس دیده میشود. تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پلاک ها را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

تصاویر بازسازی شده بالا ویو اوتلت را نشان میدهد

و در تصاویر بالا میتوان نمای اینلت لگن را مشاهده کرد.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن این بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم گذاشتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و با دیدن آنها میتوان شکل ضایعات و جااندازی آنها را بهتر ارزیابی کرد.

در این فیلم دیده میشود كه سمفیز پوبیس بعد از جااندازی به توسط یك پلاك بازسازی 3.5 شش سوراخه فیكس شده است. در پشت لگن هم بعد از جااندازی باز دررفتگی مفصل ساكروایلیاك محل به توسط دو پلاك بازسازی 4.5 سه سوراخه فیكس شده است. دو پلاك طوری تعبیه شده اند كه با هم زاویه 90 درجه بسازند. در هر پلاك دو پیچ بر روی استخوان ایلیوم و یك پیچ درون استخوان ساكروم رفته است.

در این فیلم دو پلاك خلفی و یك پلاك قدامی را میتوان دید كه با استفاده از آنها محل دررفتگی بعد از جااندازی فیكس شده است. انحنای پلاك شش سوراخه جلویی از نمای بالا و انحنانی پلاك های پشت لگن در نمای جلو دیده میشوند.

در این فیلم میتوان جهت پیچ های بكار رفته در دو پلاك را بهتر مشاهده كرد. در پلاكی كه روی سمفیز پوبیس كار گذاشته شده است. سه پیچ در هر پوبیس تعبیه شده و سعی شده است تا از حداكثر طول پیچ ها استفاده شود تا گیر پیچ ها به استخوان افزایش یابد.

در این فیلم دیده میشود كه از دو پلاك بازسازی 4.5 سه سوراخه در خلف لگن برای تثبیت مفصل ساكروایلیاك استفاده شده است. از هر پلاك یك پیچ به درون ساكروم كارگذاشته شده و سعی شده است تا این پیچ حداكثر طول ممكن را داشته باشد تا در استخوان اسفنجی ساكروم گیر كافی را بدست اورد. مسیر این پیچ موازی با مفصل ساكروایلیاك است.

دیاستاز سمفیز پوبیس و در رفتگی مفصل ساکروایلیاک

بیمار مرد ۵۲ ساله ایست که بر اثر افتادن جسم سنگین بر روی تنه و لگن مصدوم شده است. وی در زیر ماشین سنگین در حال تعمیر بوده که جک زیر ماشین در رفته و ماشین روی او میفتند. بیمار به مرکز درمانی اولیه مراجعه و توسط همکاران جراحی عمومی پذیرش میشود. افت فشار خون و هماچوری و درد ناحیه لگن مهمترین مشکلات بیمار در حین admission بوده است.

در رادیوگرافی اولیه که از ناحیه لگن به عمل آمده دیاستاز سمفیز پوبیس و واید شدن مفصل ساکروایلیاک وجود داشته است. بررسی های اولیه پارگی مثانه را نشان داده اند و بیمار بصورت اورژانس تحت عمل جراحی قرار گرفته، مثانه به توسط اورولوژیست ترمیم شده است.

لاپاراتومی آسیب داخل شکمی را نشان نداده ولی جراح برای کنترل خونریزی لگن از روش پک کردن داخل حفره لگن استفاده کرده است. بیمار برای درمان آسیب لگن به سرویس ارتوپدی بیمارستان ما ارجاع داده شد.

در معاینه دورسی فلکشن مچ و انگشتان پای راست و حس پشت پای راست اختلال داشت. بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و آسیبی در اندام ها نداشت. هموگلوبین بیمار هشت بود. بیمار بطور موقت تحت کشش اسکلتال دیستال فمور و تحت درمان پروفیلاکسی آنتی کواگولانت قرار گرفت. در زیر تصاویر تهیه شده از بیمار دیده میشود. با کلیک بر هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

در نمای رخ لگن بیمار، دیاستاز سمفیز پوبیس و واید شدن مفصل ساکروایلیاک دیده میشود. برای بررسی بیشتر از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.

در این کات آگزیال در رفتگی مفصل ساکروایلیاک و شکستگی توبروزیته ایلیوم دیده میشود.

در این کات که از قسمت های پایین مفصل ساکروایلیاک عبور کرده است فقط در رفتگی مفصل دیده میشود.

و این کات واید شدن سمفیز پوبیس را نشان میدهد. برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.

در این نما واید شدن سمفیز و مفصل ساکروایلیاک دیده میشوند. آثاری از گاز هایی که جراح برای پک کردن محوطه لگن مورد استفاده قرار داده است مشاهده میشود. در نمای لترال دیده میشود که از سه گاز استفاده شده یکی از آنها در پشت سمفیز بوده و دو تای دیگر در محوطه True pelvis نبوده و پشت رکتوس ابدومینیس قرار گرفته اند.

در نما های رخ بالا بجز واید شدن سمفیز و ساکروایلیاک، شکستگی دیده نمیشود. در این نما ها تصاویر مربوط به گاز های گذاشته شده در لگن حذف شده اند.

در نما های اینلت، دیده میشود که همی پلویس راست قدری چرخش خارجی پیدا کرده و سمفیز سمت راست قدری جلوتر از سمت چپ است.

در ویو اوت لت دیده میشود که همی پلویس راست هم در جلو و هم در پشت به سمت سفالاد جابجا شده است.

در نماهای پشتی شکستگی توبروزیته ایلیوم هم دیده میشود. اتصال توبروزیته به ساکروم باقی مانده و بقیه ایلیوم به سمت جلو و بالا جابجا شده است.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم وقتی از سمت جلو به لگن نگاه میكنیم باز شدن سمفیز پوبیس را میتوانیم ببینیم. مشاهده میكنیم كه دو استخوان پوبیس در سمت راست و چپ از هم فاصله گرفته اند و این به علت پاره شدن رباطی است كه این دو استخوان را به هم متصل میكند.

خطوطی كه بصورت مارپیچ دیده میشوند در واقع قسمتی از گاز های پانسمانی هستند كه پزشك جراح قبلی در ناحیه لگن گذاشته تا بدین وسیله بتواند مانع از خونریزی بیشتر در جلوی لگن شود. البته تاثیر این اقدام قابل سوال است.

از همین سمت جلو كه نگاه میكنیم میتوانیم باز شدن مفصل ساكروایلیاك در طرف راست را مشاهده كنیم. در واقع میتوان گفت این مفصل دررفته است. از پشت كه لگن را نگاه میكنیم میتوانیم شكسته شدن توبروزیته استخوان ایلیوم را مشاهده كنیم. دررفتگی مفصل ساكروایلیاك در بسیاری مواقع همراه با این شكستگی است.

در این فیلم دیده میشود كه یك نیمه لگن در سمت راست به سمت جلو و بالا جابجا شده است. به سخن دیگر بجز جدایی و دررفتگی كه در هر دو مفصل سمفیز و ساكروایلیاك ایجاد شده میتواند دید كه سمفیز سمت راست به سمت جلو و بالا جابجا شده و استخوان ایلیوم سمت راست هم همین جابجایی را پیدا كرده است.

در این فیلم میتوان دید كه یك فیلم رادیوگرافی اینلت و اوتلت لگن در بیماری كه دچار دیاستاز سمفیز و دررفتگی مفصل ساكروایلیاك شده چگونه است. باز شدن سمفیز و حركت پوبیس راست به جلو در نمای اینلت و جابجایی آن به بالا در نمای اوتلت دیده میشود. در این دو نما میتوان جابجایی مفصل ساكروایلیلك سمت راست را هم مشاهده كرد.

درمان

با توجه به تصاویر به عمل آمده از بیمار، وی دچار یک آسیب ناپایدار در ناحیه حلقه لگنی C Type بوده و نیاز به جااندازی و فیکسیشن دارد. بهترین روش درمان دیاستاز سمفیز، جااندازی باز و فیکسیشن به وسیله پلاک بازسازی ۳.۵ است ولی متاسفانه استفاده از این روش برای این بیمار ریسک بالایی از عفونت را به همراه دارد.

در هر بیمار که همراه با دیاستاز سمفیز دچار آسیب مثانه شده بطوریکه بیمار نیاز به جراحی بر روی مثانه داشته باشد در همان زمان ترمیم سیستم ادراری باید جااندازی باز و فیکسیشن سمفیز را هم با پلاک انجام داد.

این کار مستلزم همکاری ارولوژیست و ارتوپد در زمان جراحی اولیه است. در صورت ترمیم مثانه بهترین وسیله جهت برقرار شدن فلوی ادراری سوند فولی است که در مجرای ادراری گذاشته شده است و استفاده از درناژ سوپراپوبیک احتمال عفونت محل جراحی را بالا میبرد.

موقعیت مشکل تر که متاسفانه در بسیاری اوقات با آن مواجه میشویم اینست که ارولوژیست بعد از ترمیم مثانه و یا بدون انجام آن از سوند سوپراپوبیک استفاده میکند. وجود این سوند فضای پشت پوبیس را Contaminated کرده و انجام اعمال جراحی بعدی را با ریسک بالای عفونت مواجه میکند.

در این بیمار بجز استفاده از سوند های متعدد که از محوطه لگن در بالای پوبیس خارج شده اند، از Pelvic packing هم استفاده شده که وجود این گاز ها در محوطه لگن هم ریسک عفونت بعدی را بیشتر میکند.

در آسیب های حلقه لگنی که بیمار از لحاظ همودینامیک ناپایدار است از مهمترین اقدامات اولیه بستن حلقه لگنی است که با تامپون کردن محوطه لگن تاثیر زیادی در هموستاز دارد. با بستن حلقه لگن در بسیاری از اوقات نیاز به اقدامات بیشتر مانند پک کردن محوطه پلویس یا آمبولیزاسیون عروق پلویک از بین میرود. حلقه لگنی را میتوان با استفاده از یک پلاک سوپراپوبیک و یا یک اکسترنال فیکساتور لگنی و یا با استفاده از یک C clamp بست.

دو روز پس از پک شدن پلویس گاز های استفاده شده توسط جراح خارج شدند.

در بیمار یاد شده برای کاهش ریسک عفونت ترجیح داده شد از پلاک پوبیس استفاده نشده و  فیکسیشن توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک انجام شود.

جااندازی بسته دیاستاز سمفیز یا استفاده از کشش اسکلتال و از طریق پین دیستال فمور که قبلا برای بیمار کار گذاشته شده بود صورت گرفت. در زیر تصاویر حین و بعد از جراحی بیمار وجود دارد. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

تصویر بالا گرافی فلوروسکوپی بیمار است که به توسط C arm و در حین جراحی تهیه شده است. در این تصویر واید بودن سمفیز دیده میشود. کشش اسکلتال جابجایی سفالاد کائودال همی پلویس را تصحیح کرده و دفرمیتی باقیمانده فقط واید بودن سمفیز است.

ابتدا دو شنز اسکرو پنج میلیمتری در نزدیکی AIIS دو طرف گذاشته شده و از آنها به عنوان Joy stick استفاده شد. با نزدیک کردن شنز ها به هم پوبیس دو طرف هم به یکدیگر نزدیک شده و ریداکشن صورت گرفت. شنز ها در همین موقعیت به توسط دو کلامپ و یک راد کرو به یکدیگر متصل شدند.

در تصویر مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود که یا وجود بسته شدن سمفیز، مفصل ساکروایلیاک همچنان باز است. ریداکشن و فیکسیشن واید بودن مفصل ساکروایلیاک با استفاده از یک پیچ لگ Partial threaded انجام شد. این کار بصورت پرکوتانه و با گاید فلوروسکوپ صورت گرفت.

در تصویر بالا دریل بیت استفاده شده برای Drilling دیده میشود. سایه شنز اسکرو استفاده شده در اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک در همین تصویر قابل مشاهده است.

پس از دریلینگ، پیچ کنسلوس Partial threaded در مهره اول ساکروم درست بالای فورامن های بین S1 و S2 گذاشته شد. با محکم کردن پیچ، مفصل ساکروایلیاک بسته شد.

پیچ دوم به منظور محکم کردن فیکسیشن و بدست آوردن Rotational stability در بالای پیچ اول گذاشته شد. این پیچ Full threaded است. در زیر تصاویر رادیوگرافی بیمار بعد از جراحی دیده میشود.

در این تصویر رخ لگن، دو پیچ ایلیوساکرال در مهره اول ساکروم و دو شنز اسکرو در بالای مفاصل هیپ دیده میشوند.

نمای اینلت، وضعیت قرار گیری پیچ ها نسبت به کورتکس قدامی ساکروم را نشان میدهد.

و در نمای اوت لت، وضعیت پیچ ها نسبت به فورامن ها و اند پلیت فوقانی دیده میشود.

بیمار در حالت سوپاین تحت عمل جراحی قرار گرفت. در تصویر بالا دیده میشود که بیمار بدنبال جراحی مثانه و شکم درن های متعددی در قسمت های پایینی شکم دارد.

اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک لگن و انسیزیون در باتک سمت راست برای کارگذاری پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. بررسی ریداکشن و وضعیت قرار گرفتن پیچ ها نسبت به عناصر مهم آناتومیک نیازمند استفاده از سی تی اسکن است. در زیر مهم ترین کات های سی تی دیده میشوند.

کات آگزیال بالا موقعیت پیچ Partial threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

و پیچ Full threaded دوم در کات آگزیال بالا دیده میشود.

کات کرونال بالا موقعیت پیچ پارشیل

و کات کرونال بالا موقعیت پیچ Full threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

سطح مقطع هر دو پیچ در مهره اول ساکروم در کات ساژیتال قابل ارزیابی است.

و در کات بالا موقعیت هر دو پیچ نسبت به کورتکس های قدامی و خلفی دیده میشوند. تصاویر بازسازی شده زیر وضعیت ریداکشن و موقعیت ایمپلنت ها را بصورت ملموس تری نشان میدهند.

در نمای رخ لگن، موقعیت اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک و پیچ های ایلیوساکرال و و ریداکشن سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک دیده میشود.

در ویو های بالا موقعیت پیچ های ایلیوساکرال بهتر دیده میشوند.

و نما های بالا مسیر و موقعیت شنز اسکرو ها را در بالای مفصل هیپ نشان میدهند.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم مشاهده میشود كه برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ بلند ایلیوساكرال استفاده شده است. مشاهده میشود كه این مفصل بعد از جراحی كاملا بسته شده .

برای فیكس كردن استخوان های پوبیس در جلوی لگن از یك اكسترنال فیكساتور استفاده شده است. دو پیچ بلند كه در جلوی ایلیوم گذاشته شده اند به توسط یك كمان از جنس فیبر كربن به هم متصل شده تا بدین وسیله دو استخوان پوبیس را در كنار هم نگه دارند. اجبار استفاده از اكسترنال فیكساتور در این بیمار به علت آلوده بودن محل به علت جراحی قبلی است.

چون اكسترنال فیكساتور بصورت بسته كارگذاری شده است قدری جابجایی در محل سنفیز دیده میشود كه تاثیری در عملكرد لگن نخواهد داشت.

در این فیلم جااندازی و بسته شدن مفصل ساكروایلیاك و سمفیز پوبیس به توسط جراحی دیده میشود. هر دو جااندازی ها بصورت بسته انجام شده است. برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ ایلیوساكرال و برای فیكس كردن سمفیز از اكسترنال فیكساتور استفاده شده است.

در این فیلم مسیر پیچ های ایلیوساكرال و پیچ های اكسترنال فیكساتور در استخوان های لگن به خوبی دیده میشوند. این وسایل توانسته اند مفاصل ساكروایلیاك و سمفیز را پس از جااندازی بسته تثبیت كنند.

پیچ های ایلیوساكرال هر دو در مهره اول ساكروم هستند.

 دررفتگی سمفیز پوبیس

بیمار مرد ۵۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد در ناحیه لگن شده است. به بیمارستان منتقل و در رادیوگرافی تهیه شده از لگن تشخیص آسیب در ناحیه حلقه لگنی داده شده و برای ادامه درمان به بیمارستان ما منتقل شد.

بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و معاینه عصبی نرمال بود. وی سابقه دیابت و فشار خون داشت. در زیر رادیوگرافی های بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در رادیوگرافی رخ، باز شدن یا دیاستاز سمفیز پوبیس دیده میشود

در ویو بالا که کمی به اینلت نزدیکتر است بجز واید شدن سمفیز، با کمی دقت میبینم که پوبیس دو طرف در پلان ساژیتال هم جابجایی دارند. به نظر میرسد جابجایی همی پلویس ها فقط در یک پلان نبوده است. واید شدن مختصر مفصل ساکروایلیاک در یک طرف دیده میشود. البته یکی از عکس ها در پلان هوریزنتال ۱۸۰ درجه چرخش دارد.

رادیوگرافی بالا گرچه با کمی تیلت  گرفته شده و تکنیسین رادیولوژی سعی کرده تا یک عکس اینلت ارائه کند ولی یک اینلت واقعی نیست.

برای بررسی آسیب های ناحیه حلقه لگنی بطور کلاسیک توصیه به استفاده از ویو های اینلت و اوتلت میشود. تهیه این تصاویر با کیفیت مناسب، تا حد زیادی وابسته به مهارت تکنیسین رادیولوژی است و متاسفانه در عمل، ویو های مناسبی تهیه نمیشود. استفاده از سی تی اسکن تا حدود زیادی میتواند موجب جبران این نقیصه شود.

نکته مهم اینست که در هر رادیوگرافی پلویس به محض دیدن ضایعه در قدام pelvic ring باید بدنبال ضایعه در خلف حلقه لگنی هم بود. اکثر آسیب های حلقه لگنی هم در جلو و هم در پشت حلقه ایجاد شده اند.

متاسفانه تشخیص ضایعات خلف حلقه لگن در رادیوگرافی ساده مشکل است و در بسیاری موارد از نظر پنهان میماند. ساختمان پیچیده و سه بعدی خلف لگن، افتادن سایه احشاء لگنی بر روی سایه استخوان و دلایل دیگر عامل این مشکل هستند.

مهمتر اینکه ضایعات خلفی در اکثر موارد اهمیتی بیش از ضایعات قدامی دارند. با اینکه در هر رادیوگرافی لگن باید به ضایعات خلفی هم دقت فراوان کرد ولی تکیه کردن فقط بر رادیوگرافی ساده برای تشخیص ضایعات خلف درست نیست.

بنابراین در تمام مواقعی که در رادیوگرافی ساده لگن ضایعه ای در قدام حلقه لگنی دیده میشود باید برای بررسی بیشتر ضایعات احتمالی خلفی از بیمار سی تی اسکن تهیه شود. در گرافی های بالا گرچه supraforaminal arc مربوط به فورامن های S1 و S2 بصورت دست نخورده در دو طرف دیده میشوند ولی برای بررسی دقیقتر لازم است از بیمار سی تی تهیه شود.

کات بالا ضایعه خاصی را در ساکروم، مفصل ساکروایلیاک یا ایلیوم نشان نمیدهد

ولی در کات بالا دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در یک طرف از ناحیه قدام باز شده است. باز شدن این مفصل از جلو معمولا به علت آسیب لیگامان ساکروایلیاک قدامی است.

در کات بالا فاصله پیدا کردن هر دو استخوان Juxtasymphyseal از یکدیگر دیده میشود. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

 در تصاویر بالا واید شدن سمفیز دیده میشود

این تصاویر واید شدن مختصر مفصل ساکروایلیاک را نشان میدهد

و در این تصاویر مفصل طرف مقابل طبیعی است. با در نظر گرفتن تصاویر بالا بیمار ما دچار یک ضایعه موسوم به Open book در حلقه لگنی شده است. طبق تقسیم بندی AO این ضایعه جزو دسته B1 قرار میگیرد. این ضایعات از لحاظ Rotational ناپایدار هستند.  برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم سه بعدی لگن در زیر نمایش داده شده است.

درمان

دیاستاز سمفیز بیمار بیش از یک اینچ است و اندیکاسیون عمل دارد. بیمار به علت درد لگن قادر به حرکت در بستر نبوده و فشار به کرت های ایلیاک برای بیمار دردناک بود. در بیماران با جابجایی زیاد در قدام حلقه لگنی باید بررسی از لحاظ آسیب های اروژنیتال بخصوص مجرای ادراری و مثانه انجام شود.

در مورد بیمار این بررسی ها مشکلی را نشان نداد. برای اپروچ به ضایعه از انسیزیون pfannenstiel استفاده میشود. نکته مهم در حین جراحی حفاظت از مثانه و جدا نکردن اتصالات عضلات رکتوس ابدومینیس به پوبیس است. رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

تصویر بالا نشان میدهد که برای فیکس کردن ضایعه از یک پلاک بازسازی ۳.۵ استفاده شده است. پلاک در هر طرف با سه پیچ به راموس های فوقانی پوبیس فیکس شده است.

ویو اینلت بالا موقعیت پلاک در سطح فوقانی پوبیس را نشان میدهد. مفاصل ساکروایلیاک در دو طرف قرینه اند.

در ویو اوتلت دیده میشود که میتوان از پیچ های بلند در راموس ایسکیوپوبیک استفاده کرد. این پیچ ها Rigidity سازه ایجاد شده را افزایش میدهد.

کات سی تی بالا ریداکشن سمفیز را نشان میدهد

و در این کات که دقیقا در سطح همان کاتی است که در قسمت تشخیص نشان داده شد، قرینه بودن مفاصل ساکروایلیاک دو طرف دیده میشود.

تصویر بالا که یک بازسازی سه بعدی است موقعیت پلاک را بهتر نشان میدهد.  برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم سه بعدی لگن در زیر نمایش داده شده است.